RESTAURACIONES CERÁMICAS ANTERIORES Y POSTERIORES

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1 Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11 RESTAURACIONES CERÁMICAS ANTERIORES Y POSTERIORES Enrique Fernández Bodereau (hijo) Pablo Alfredo Naldini* Laura Marcela Bessone** * Docente de Clínica de Prótesis Fija y de la Carrera de Especialista en Prótesis Fija, Removible e Implantes. Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. ** Docente de Clínica de Prótesis Fija y de la Carrera de Especialista en Prótesis Fija, Removible e Implantes. Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. 309

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3 Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11 Desde hace más de un siglo, el desarrollo de los sistemas cerámicos ha estado impulsado por el interés incuestionable en la porcelana como material supremo para las restauraciones adheridas; habida cuenta de sus propiedades ópticas, peso liviano, altos valores de dureza, inercia química y características biológicas incomparables (DELLA BONA, 2009). El requisito esencial de todo tipo de restauración es garantizar: resistencia, duración, precisión, funcionalidad y estética. Para cumplirlo, cuando se trata de procedimientos indirectos, se cuenta con materiales cerámicos cuya gama ha sido ampliada en la actualidad de modo sustancial; asimismo, sus propiedades han sido superadas gracias al desarrollo de materiales novedosos de óptima presentación, que permiten elaborar restauraciones libres de metal. Dichas nuevas tecnologías van reemplazando a las tradicionales, por ello resulta imprescindible el conocimiento tanto de la biología oral, particularmente en cuanto a forma y función, así como de las características de los materiales restauradores capaces de imitar mejor a la naturaleza. La temática del presente capítulo se centra en ellos (MAGNE & BELSER, 2004) CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS Sobre la base de la historia clínica odontológica, por cierto, mucho antes de la preparación de las piezas dentarias y de la consiguiente instalación de las restauraciones cerámicas, debe realizarse un exhaustivo análisis del caso a efecto de permitir revelar la información que conduzca al clínico hacia la adecuada decisión terapéutica. Tal estudio debe comprender diversos tipos de consideraciones, tales como: gingivales, pulpares, ortodóncicas, estéticas y restauradoras, que son desarrolladas a continuación: Consideraciones gingivales Los tejidos periodontales constituyen el marco final de las restauraciones, en consecuencia, deberán brindar un adecuado soporte y una excelente apariencia. La salud periodontal es una condición indispensable y prioritaria que debe ostentar todo paciente que va a ser restaurado y, además, es requisito preliminar que debe cumplirse primordialmente antes de efectuar cualquier maniobra restauradora, siendo su evaluación una de las primeras consideraciones diagnósticas. El análisis puede revelar alteraciones de origen inflamatorio y no inflamatorio. Hay situaciones que involucran a piezas con restauraciones coronarias, en las que la inflamación no se resuelve a pesar de una adecuada higiene. Una de las causas del problema puede ser la invasión de los bordes de la restauración dentro del espacio o ancho biológico, el cual comprende la distancia entre el margen gingival y la cresta ósea (aproximadamente tres milímetros), y está constituido por: el surco gingival, las adherencias epiteliales y la inserción conectiva. La resolución de la inflamación crónica requerirá el restablecimiento quirúrgico de dicho espesor a expensas de la reducción de tejido óseo CAPÍTULO 13. Otra de las causas de las inflamaciones no resueltas, es la alergia al níquel contenido en algunas aleaciones metálicas de uso odontológico. Las alteraciones de origen no inflamatorio afectan la disposición y el contorno gingival, produciendo: asimetrías gingivales, recesión gingival localizada, retracción posterior al tratamiento periodontal, hipertrofias de origen medicamentoso, exposición gingival excesiva (sonrisa gingival), insuficiente encía queratinizada, pigmentaciones melánicas, inserción baja del frenillo labial superior y defectos de rebordes edéntulos Consideraciones pulpares Antes de proceder a la terapia restauradora es muy importante reconocer el estado de la salud pulpar. El diagnóstico debe contemplar los tratamientos restauradores, protésicos o periodontales previos, ya que estos suelen producir cambios pulpares, contribuyendo al proceso acumulativo de envejecimiento pulpar; al cual se sumará la agresión del tratamiento restaurador en ejecución, cuya naturaleza puede ser: física, química, eléctrica, térmica y bacteriana. Por lo tanto, la vitalidad pulpar no constituye garantía de que ésta pueda ser mantenida luego de la preparación dentaria, dependiendo de la historia clínica de la pieza dental; además ningún test de vitalidad es absolutamente concluyente acerca del pronóstico o viabilidad pulpar a mediano y largo plazo (CASTELLINI, 1995; CHICHE & PINAULT, 1994; DILEMA & GOODACRE, 1990). 311

4 Estética en Odontología Restauradora 312 Un factor de agresión muy importante y a menudo inadvertido, es el bacteriano, cuya manifestación puede darse luego del decorticado dentario propio de la preparación. Otra vía de invasión es a través de la superficie radicular expuesta en los dientes con enfermedad periodontal avanzada. En consecuencia, solo un diagnóstico adecuado y preciso de la salud pulpar podrá conducir a la decisión correcta: la conservación pulpar o la pulpectomía preventiva inevitable. La conservación de la vitalidad pulpar debe acompañarse por un adecuado volumen de remanente dentario, convenientemente distribuido, que garantice la resistencia del diente y brinde una adecuada capacidad retentiva. Cuando la resistencia y la retención del pilar sean insuficientes deberá realizarse la correspondiente pulpectomía, a fin de asentar un anclaje radicular. Al realizar una preparación dentaria el primer objetivo debe ser conservar la integridad pulpar, ya que así podrán mantenerse tres características dentarias esenciales: resistencia mecánica, sensibilidad propioceptiva y capacidad defensiva (TYLMAN & MALONE, 2001). Cuando las preparaciones resultan muy profundas, es imprescindible colocar bases de protección. Así, cuando la dentina tenga menos de 0,5 mm se coloca un liner de hidróxido de calcio y, sobre éste, ionómero de vidrio modificado con resina para rellenar las zonas socavadas. Si el espesor de la dentina remanente fuera grueso, puede aplicarse directamente la base de ionómero de vidrio (URIBE ECHEVARRIA Y COL, 1990). Cuando la cavidad es de mediana profundidad, gracias a los adhesivos actuales, se prescinde de estas bases Consideraciones ortodóncicas La posición de los dientes dentro de la arcada debe evaluarse: oclusalmente, funcionalmente y desde el punto de vista estético; también debe valorarse la situación de los maxilares que los albergan. El análisis se realizará clínicamente, radiográficamente y con los modelos de diagnóstico montados en un articulador. La disposición de los dientes que no guarde una alineación tridimensional que armonice con la dentición en su conjunto, según sea su grado de discrepancia, podrá corregirse ortodóncicamente, protésicamente o quirúrgicamente. El examen radiográfico, mediante telerradiografías craneales de perfil, permite realizar un estudio cefalométrico conducente a evaluar las disposiciones dentarias y óseas de los maxilares y de las estructuras internas, fundamentando con ello un diagnóstico y una planificación más certera. La cefalometría ofrece informaciones diversas, tales como: biotipo facial, dimensión vertical, posicionamiento de los maxilares, inclinación y disposición del plano oclusal, desarrollo óseo, consideraciones estéticas, etc. Los modelos de diagnósticos y su montaje en articulador son imprescindibles para elaborar un plan de tratamiento. La relación interdentaria y el biotipo facial de cada persona, determinarán la clase de oclusión que establecerá la capacidad y el pronóstico de los dientes remanentes, conjuntamente con otros factores, tales como: estado periodontal y bruxismo. Cuando existe una gran cantidad de restauraciones, es imperioso evaluar el funcionamiento de la articulación temporomandibular Consideraciones estéticas La estética dental va más allá de los propios dientes y los tejidos gingivales. Los factores de análisis estético involucran: referencias periorales, faciales e intrabucales; las cuales deben guardar una adecuada armonía según sexo y edad. La disposición dentaria debe estar en equilibrio con las referencias de los componentes faciales en sentido vertical, horizontal y sagital CAPÍTULO 1. Entre las consideraciones estéticas, también se incluyen otras características del diente, tales como: translucidez, transparencia, opalescencia, textura superficial, color y fluorescencia CAPÍ- TULOS 2 y 8. Es fundamental establecer un balance de la salud pulpar, en el momento de planificar el tratamiento, a fin de evaluar el potencial de defensa pulpar. (CASTELLANI, 1995; NUÑEZ DE URIBE ECHEVARRIA & URIBE ECHEVARRIA, 1996) Consideraciones restauradoras La preparación ideal salvaguarda la vitalidad pulpar. Las restauraciones dentarias constituyen la solución a diversas situaciones clínicas, tales como: grandes destrucciones coronarias producidas por caries, fracturas por traumatismos, desgastes por bruxismo, trastornos de la anatomía coronaria, necesidad de anclaje de prótesis parcial fija por pérdida o agenesia dentaria y alteraciones cromáticas congénitas. Todas esas circunstancias exigen soluciones duraderas, funcionales, biocompatibles y a veces altamente estéticas. Las restauraciones coronarias, sean estas parciales o totales, deben brindar la suficiente resistencia, los requerimientos funcionales y la mejor apariencia posible.

5 Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11 Las exigencias restauradoras deben contemplar previamente, factores tales como: a) grado de destrucción coronaria, b) historia clínica general y dental, c) edad, d) biotipo facial, e) exigencias, demandas y expectativas estéticas, f) durabilidad, g) posibilidades económicas y h) predisposición del paciente. Por consiguiente, el tratamiento restaurador puede valerse desde los procedimientos más conservadores, como la odontología adhesiva o los frentes laminares de porcelana; hasta los más invasivos como las restauraciones coronarias completas, los puentes e incluso los implantes SISTEMAS CERÁMICOS Dentro de los sistemas cerámicos, el más utilizado hasta la década de 1990, fue la corona de porcelana cocida sobre metal, desarrollada y patentada por WEINS- TER Y COL en Su utilidad y difusión fue de tal magnitud que es considerado el avance más importante del siglo XX en el ámbito de la cerámica dental, debido a que su resistencia y durabilidad, prácticamente, la convirtieron en irreemplazable en situaciones rutinarias en el sector posterior. Sin embargo, como su infraes- tructura metálica (cofia) disminuye su translucidez, y compromete su estética, al aumentar su reflectividad y producir oscurecimiento debido a sus iones metálicos, estas limitaciones han sido superadas por los sistemas de porcelana pura, dada su mejor transmisión de luz a través de la corona (ROSENBLUM, 1997), cualidad que es particularmente apreciada para el sector anterior. No obstante, aunque limitada solo a la porción cervical, también existe la posibilidad de mejorar el color y la translucidez de las coronas metalocerámicas mediante la eliminación de la estructura metálica específicamente en vestibular de dicho sector; vale decir, elaborando los bordes sólo en porcelana (PROBSTER, 1998) (Figs a 11.21). Las primeras coronas puras de porcelana, que fueron introducidas por LAND en 1903, contenían una alta proporción de feldespato, aproximadamente 60%, sílice 25%, y fundentes. Uno de sus inconvenientes más importantes era su fragilidad, la que pudo reducirse merced a los avances tecnológicos y asimismo se logró ampliar sus indicaciones, debido a la superación de sus propiedades mecánicas y estéticas. FIGURA Corte longitudinal de un diente restaurado con una corona cerámica pura (In-Ceram. Vita Alemania). Nótese las diferentes capas y la translucidez que imita al elemento natural. FIGURA Refuerzo de alto contenido de alúmina con infiltrado de vidrio (In-Ceram. Vita Alemania) que le da resistencia a la corona. FIGURA Casquete metálico preparado sobre el troquel móvil. Obsérvese el espacio dejado para confeccionar el margen de porcelana en vestibular. FIGURA Margen cervical de porcelana realizado para mejorar el color y la traslucidez a ese nivel. 313

6 Estética en Odontología Restauradora FIGURA Incisivos centrales y laterales con restauraciones coronarias deficientes y alteradas en forma, color y alineación. FIGURA Vista de los mismos incisivos y laterales. FIGURA Visión lateral de los elemento anteriores y guía. FIGURA Vista frontal, con los labios en reposo donde se observa el grado de exposición. 314 FIGURA Eliminadas las coronas. Obsérvese la filtración y la tinción metálica de los remanentes dentarios. FIGURA Visión del retallado de las preparaciones dentarias. Obsérvese el paralelismo de sus paredes que garantizarán una adecuada retención y una salud gingival.

7 Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11 FIGURA Restauraciones provisionales al cabo de un mes en boca. Obsérvese la salud e integridad marginal de los tejidos peridentarios. FIGURA Restauraciones provisionales. FIGURA Restauraciones provisionales. FIGURA Prueba de los casquillos o estructura metálica, donde se verifica el correcto ajuste marginal del mismo. FIGURA Comprobación del biscocho, marcando los límites de las transiciones de las caras libres. FIGURA Restauraciones coronarias, antes de la cementación. Obsérvese la textura superficial de la porcelana. 315

8 Estética en Odontología Restauradora FIGURA Coronas cementadas. Nótese el marco gingival con excelente respuesta tisular. FIGURA Visión de aproximación, véase los contornos gingivales logrados. FIGURA Vista lateral, nótese la correcta integración funcional y estética de las restauraciones al sistema. FIGURA Visión vestibular, restauraciones cerámicas superiores, obsérvese la respuesta gingival después de tres años en función. Tales innovaciones hicieron posible, además, ampliar las modalidades de su elaboración, superando así la dependencia de la lámina de platino para su cocción (propia de las primeras coronas puras de cerámica); ya sea efectuando el modelado y el horneado directamente sobre muñones refractarios o mediante soporte informático, entre otros métodos que se detallan más adelante. 316 Dichas porcelanas fueron reforzadas con alúmina, método que permitió elevar su resistencia y extender su aplicación al sector de premolares y molares, y a la confección de puentes anteriores de tres unidades. La porcelana reforzada con alúmina, introducida por MAC LEAN & HUGHES (1965), está dotada de una matriz vítrea de porcelana con cristales dispersos de alúmina (dióxido de aluminio), que le otorgan alta resistencia. Como resultado, la resistencia y la elasticidad del material compuesto de vidrio-cristal se incrementan progresivamente merced a la fase cristalina, pero simultáneamente se compromete la estética al aumentar la opacidad, por causa del diferente índice de refracción lumínica existente entre la fase cristalina y la matriz vítrea. Por lo tanto, para conciliar los requerimientos estéticos y de resistencia, se le proporciona resistencia a la restauración usan- FIGURA Visión vestibular lateral, obsérvese la respuesta gingival después de tres años en función. do una delgada cofia de alúmina (en sustitución de la metálica colada), sobre la cual se aplica la porcelana de recubrimiento estético (CHICHE & PINAULT, 1994; VEGA DEL BARRIO, 1996; ROSENBLUM, 1997). La porcelana empleada en odontología es una variante de la porcelana feldespática, que modifica sus componentes según sea su aplicación: a) para dientes

9 Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11 de dentadura: feldespato, arcilla y cuarzo, b) para restauraciones ceramo-metálicas: feldespato potásico y vidrio, y c) para restauraciones puras de porcelana: feldespato, vidrio y óxido de aluminio. Luego de su cocción, la porcelana se compone de pequeños cristales de leucita y/o cristales de aluminiosilicato que se hallan incluidos en una fase vítrea de silicato (matriz amorfa no cristalina). El fortalecimiento de la porcelana odontológica, para aplicaciones clínicas corrientes, se logra mediante cuatro métodos que se muestran en el Cuadro Refuerzo metálico: metal cerámica y foil crowns (BRUKL, 1987) 2. Refuerzo por dispersión de cristales cerámicos de alta resistencia y elasticidad en la matriz vítrea: a- Cerámica reforzada con cristales de óxido de aluminio. b- Cerámica reforzada con cristales de óxido de zirconio. c- Cerámica reforzada con cristales de óxido de leucita. d- Cerámica reforzada con cristales de óxido mineral spinell de aluminio y magnesio. 3. Refuerzo cerámico por infusión de vidrio de baja fusión. 4. Refuerzo por cristalización de vidrio. Cuadro 1. Métodos de refuerzo de la porcelana. La ventaja principal de usar porcelana pura es propiciar la translucidez y la transmisión de la luz en la profundidad de la porcelana o a través de la corona. Los resultados estéticos varían de sistema a sistema, dependiendo su elección (en la clínica y en el laboratorio) de varios factores, a saber: a) resistencia, b) simplicidad de fabricación, c) potencial de producción, d) ajuste marginal e interno, e) análisis costo beneficio, f) experiencia personal y g) desempeño estético (CASTELLANI, 1990). Los sistemas de porcelana pura pueden ser semitranslúcidos o semiopacos. La porcelana colada luce la máxima translucidez, por su punto de cristalización, lo que deviene en una restauración con baja cromaticidad y alta translucidez, con un particular efecto mimético con los demás dientes, muy utilizado para reproducir dientes en adolescentes. Sin embargo, al ser muy translúcido puede parecerse gris. La translucidez se puede controlar colocando la porcelana sobre un núcleo o casquete semiopaco, o con porcelana de dentina correspondiente al color y con una transmisión de luz semejante a la dentina natural. Cuando se dispone de un mínimo espesor vestibular para la porcelana, resulta conveniente elegir un sistema sin núcleo aluminoso y cementarlo con un cemento semiopaco para que oculte el muñón mediante la porcelana (KOUSHYAR KJ, 2010) CAPÍTULO 2. En general los sistemas cerámicos puros tienen ventajas y desventajas en su aplicación, que se detallan en el Cuadro 2. Óptima presentación. Ventajas Estabilidad cromática con el tiempo. Biocompatibilidad con la encía (no sufre corrosión, ni desgaste). No atrapa biofilm dental. Desventajas Resistencia inferior, respecto a la metalocerámica. Requiere una cuidadosa preparación a fin de proporcionarle un total soporte a la cerámica. Desgaste abrasivo de los dientes antagonistas. Pasible de cementación adhesiva. Requiere una preparación más conservadora, que para la corona métalocerámica. Conductibilidad térmica muy inferior al metal. Cuadro 2. Ventajas y desventajas de los sistemas cerámicos. 317

10 Estética en Odontología Restauradora La baja resistencia flexural de la cerámica, que le confiere más debilidad a la flexión que a la compresión, la hace vulnerable a los defectos o imperfecciones (flaws) superficiales (KELLY, 1989; KELLY, 1990). Para contrarrestarlos, las cerámicas más recientemente aparecidas contienen dentro de su estructura, cristales pequeños dispersos que ayudan a impedir la propagación de las grietas. El desgaste abrasivo de los dientes antagonistas se intensifica cuando la superficie cerámica es áspera, de ahí que su vitrificado ayude a disminuir el desgaste. Los métodos de producción de los sistemas cerámicos han llegado a ser muy variados en la actualidad Cuadro 3. Método de producción Material Sistema Sistemas por moldeado y sinterizado Óxido de aluminio In-Ceram alúmina. In-Ceram spinell In-Ceram zirconia Sistemas por inyección y presión Disilicato de litio Leucita IPS e. max Press Finesse All-Ceramic Disilicato de litio IPS e. max CAD Leucita IPS empress CAD Sistemas por torneado o sustracción: CAD-CAM Procera, Cerec, Cercon, Lava, Everest, Itero Óxido de aluminio Feldespato Procera Allceram VITABLOCS Mark II VITA Trilux Bloc VITABLOCS Ethetic Line Óxido de Zirconio Procera Zirconia IPS e. max ZirCAD In-Ceram ZY for inlab Cuadro 3. Tipos de producción de los sistemas cerámicos. La extensión de la restauración (unitaria, parcial o arcada completa), orienta la elección de la cerámica o sistema cerámico y su correspondiente método de fabricación. 318 La estructura cerámica puede ser elaborada en silicato, vitrocerámicas y cerámicas de alta resistencia con base de óxido de aluminio u óxido de zirconio. Asimismo, según las exigencias estéticas y de resistencia, las restauraciones podrán requerir o prescindir de una subestructura o núcleo, lo cual condicionará su protocolo de cementación en función de que la cerámica sea grabable o no (ZAHARAN M, 2008) Cuadros 4 a, b y c.

11 Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11 (a) Sistema Material de cofia Resistencia flexural (MPa) Tenacidad Kic (MPa*m 1/2 ) Area superficial del conector (mm 2 ) Cercon (Dentsply Ceramco) Y-TZP Pricident DC- Zirkon (DCS Dental Y-TZP Lava (3M ESPE) Y-TZP (b) (c) Cuadro 4 a, b y c. Resistencia de las cerámicas Sistema In-ceram Es un sistema que permite confeccionar: coronas, prótesis parcial fija e inlays y onlays. Se presenta en tres formas: alumínica, spinell (una mezcla de alúmina y magnesio) y zirconio, que hacen posible fabricar estructuras de varios grados de translucidez. In-Ceram es una porcelana de alta resistencia para núcleo, constituida de cerámica alumínica (Al 2 O y Mg Al 2 O 2 ) infiltrada con vidrio. Esta se construye sobre un muñón duplicado de material refractario, mediante un procedimiento de sinterizado, el cual produce una estructura porosa de escasas propiedades mecánicas, que posteriormente es infiltrada con vidrio de baja fusión que es capaz de penetrar a través de la alúmina porosa por acción de capilaridad, resultando una estructura compuesta de alúmina-vidrio muy densa. Dicha estructura se adapta sobre el muñón original, se verifica clínicamente, y finalmente sobre ella se construye la restauración correspondiente, según el color seleccionado. El procedimiento de sinterizado a baja temperatura ocasiona una escasa contracción volumétrica, lo que permite una excelente adaptación marginal (PELLETIER, 1992). Finalmente, sobre ese núcleo, se añade la porcelana estética del tipo alumínica (Vita VM7- VITA, Alemania). In-Ceram Spinell es dos veces más translúcido que In-Ceram Alumínica, mientras que In-Ceram Zirconio está dotada de una mayor resistencia, que posibilita utilizarla para coronas posteriores y puentes de tres unidades Sistema IPS Empress 2 E-Max Esta cerámica, denominada también Vitrocerámica, posee una estructura de porcelana vítrea de disilicato de litio (SiO 2 Li 2 O), que permite obtener dos fases cristalinas: una en el 60% de su volumen, con cristales de entre 0,5 a 5μm y una segunda compuesta por ortofosfato de litio (Li 3 PO 4 ) con partículas de 0,1 a 0,3μm en pequeñas cantidades (FELLER, 2000). Este material, dotado de una resistencia flexural de 350 a 400 MPa, puede ser utilizado para fabricar restauraciones de capa única, 319

12 Estética en Odontología Restauradora 320 pero también para elaborar un núcleo o subestructura que luego será revestida con porcelana estética inyectada o estratificada. Este último método implica el uso de una cerámica de estratificación de fluorapatita (con cristales de apatita), que le proporciona propiedades ópticas de translucidez, brillo, opalescencia, fluorescencia y dispersión de luz semejantes a los dientes naturales. Este sistema está indicado para puentes anteriores de tres unidades (incluso hasta zona de premolares), coronas unitarias anteriores y posteriores, inlays, onlays, y carillas, siendo su manufactura, semejante al sistema Empress primigenio; es decir, se forja a partir de lingotes parcialmente preceramizados, cuyo procesado sigue la técnica de la cera perdida; por lo tanto, parte de confeccionar un patrón de cera que es revestido en un material especial y así es colocado en la base del horno Empress, que luego es calentado a 1100 C, temperatura a la cual se plastifica la cerámica. En tal condición, el lingote del color seleccionado es inyectado al vacío dentro del molde, en el que se mantiene a una presión de 5-bar durante 30 a 40 minutos, para permitir un completo y cuidadoso relleno de la cavidad en el revestimiento. (FRADEANI, 1997; LEHNER, 1992; KREJCII, 1993). Previamente a la cementación, la porcelana se acondiciona con ácido fluorhídrico y luego se silaniza. Actualmente esta cerámica permite su manufactura mediante la tecnología CAD CAM, que supone el fresado de la cerámica (E-Max CAD, Ivoclar Vivadent AG) Cerámicas con base de óxido de zirconio Son sistemas de producción de restauraciones basados en óxido de zirconio (ZrO 2 ), estabilizado por itrio. Estos materiales, utilizados para subestructuras por su alta resistencia, basan su fortaleza en su proceso de endurecimiento que supone la transformación del ZrO 2 de una fase cristalina tetragonal en una fase monoclínica, en la punta de las grietas que están en regiones de tensiones por tracción. Cuando el ZrO 2 es calentado a una temperatura de entre 1470 C y 2010 C y luego enfriado, además de incrementar su volumen, a 1150 C su estructura cristalina comienza a cambiar de la fase tetragonal a la monoclínica, transformación polimórfica que puede evitarse adicionando óxido de itrio 3% molar. Entonces, al generarse una tensión suficiente en la estructura tetragonal, comienza la propagación de una grieta, los cristales tetragonales metaestables cerca del comienzo de la grieta pueden transformarse a la fase monoclínica estable. En este proceso se produce la expansión del 3% del volumen de los cristales de ZrO 2, lo que deja una grieta en un estado de tensiones compresivas que hace que se detenga. Debido a este mecanismo de fortalecimiento, la porcelana de zirconio estabilizada con itrio recibe también el nombre de porcelana de acero (ANUSAVICE KJ, 2004) El sistema de producción consta de una fase de diseño y otra de fabricación propiamente dicha (sistema CAD CAM). Una vez tomada la impresión y realizado el vaciado, se procesa el modelo obtenido y se efectúa el encerado de la cofia coronaria o de la estructura de una prótesis parcial fija, la cual es escaneada y la información es transmitida a la unidad de fresado o desbaste, para que a partir de un bloque de zirconio presinterizado se elabore la restauración mediante fresado, inicialmente a un tamaño mayor para compensar el 20% de contracción que tendrá lugar durante la cocción final a 1350 C, que la lleva a su completa sinterización. Sus indicaciones son amplias, que van desde subestructuras de restauraciones unitarias hasta restauraciones de múltiples piezas (DENRY I & KELLY JR, 2008) Sistemas CAD CAM Existen numerosos sistemas CAD CAM que generalmente se valen de un proceso y una aparatología común, cuyo secuencia de elaboración básicamente demanda tres etapas: Escaneado del terreno a rehabilitar. Puede realizarse mediante escaners intraorales, extraorales o ambos. Sistema de fresado: únicos o múltiples, in situ o a distancia en los centros de fresado. Sinterización de la estructura Sistema Cerec (Sirona) Es un método que se vale del diseño asistido por computadora, asociado con la fabricación integrada por computadora (DAC-FIC o en inglés CAD-CAM). Su primera versión surgida hace más de 25 años, permitía confeccionar incrustaciones y carillas, hoy se tiene ya la cuarta. Su evolución y perfeccionamiento permitió mejorar considerablemente la integridad marginal de las restauraciones torneadas, llegando a una exactitud de adaptación de 56+/-27 micrómetros. Su última versión es capaz de producir incrustaciones, recubrimientos cuspídeos, carillas y coronas completas. El proceso que sigue este sistema se inicia con un escaneado intraoral 3-D del diente a restaurar, que se realiza mediante una cámara intraoral, y si el proceso no fuese suficiente para reproducir detalles tridimensionales de la preparación dentaria se recurrirá

13 Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11 al escaneado del modelo en forma extraoral. Utilizando esa impresión óptica, en pocos minutos se construye la restauración por intermedio de un computador que opera una máquina de fresado totalmente automática. Para la manufactura se emplean bloques cerámicos fabricados industrialmente, que son seleccionados según las dimensiones y el color correspondientes al caso. Merced a su proceso de fabricación controlada, las deficiencias se reducen al mínimo y se logra una estructura homogénea Sistema Procera All-Ceram Fue desarrollado en Suecia por ANDERSSON (1993), e introducido por la compañía Nobel Biocare en Su confección se basa en la tecnología de diseño y producción asistida por computación (CAD/CAM), mediante la cual se confecciona un núcleo o casquete de óxido de aluminio de alta pureza, densamente sinterizado, que luego es recubierto con porcelana de baja fusión. Permite la elaboración de estructuras de coronas con una resistencia a la flexión superior a los 600 MPa (VALDIVIA, 1999). A diferencia de los demás sistemas, se recomienda que la conformación del margen de la preparación sea exclusivamente en chanfle, a fin de que el escáner extraoral pueda captarlo adecuadamente; para ello está provisto de un conjunto de instrumentos rotatorios específico para la preparación. Una vez completada la preparación dentaria, se procede a obtener la impresión según los métodos habituales, sugiriéndose para ello utilizar como material la silicona por adición monofásica. A continuación se confecciona el modelo y se efectúa el troquelado y la delimitación marginal, no siendo necesario aplicar un espaciador sobre el pilar, debido a que el sistema provee el espacio requerido para el cemento. En el laboratorio, mediante el comando de una computadora personal, el sistema desarrollado por la empresa Nobel Biocare escanea el troquel (ubicado verticalmente sobre la plataforma del escáner) y copia su superficie, valiéndose de un estilete redondeado de zafiro que contacta con el troquel, ejerciendo una leve presión de 20 gr mientras rota en forma helicoidal alrededor de su eje vertical. Por cada grado que gira la plataforma con el troquel, se registra un punto de información hasta completar un desplazamiento circunferencial de 360º alrededor del troquel. Para captar el máximo detalle en cada nivel, dicho escaneado se realiza en tres etapas consecutivas, cada una de ellas dirigida a una área específica: 1) cervical, 2) caras libres y 3) oclusal (VALDIVIA, 1999). Posteriormente se digitaliza la superficie del muñón para constituir una base de datos de aproximadamente veinte mil puntos de medición (PROBSTER, 1998). La base de datos generada es transmitida, por la vía cibernética, a un centro de elaboración en el que se rectifica, guiado informáticamente, un muñón computarizado y de mayor tamaño. El aumento de tamaño tiene por objeto compensar la contracción del óxido de aluminio que se produce al sinterizar la cofia de la corona modelada encima del muñón agrandado. El software asigna automáticamente un espesor de 0,6 mm al casquete cerámico a fabricar; medida que puede ser modificada por el operador. Asimismo, es posible alterar o seleccionar el perfil de emergencia para ajustarlo a cada necesidad. Para elaborar el casquete, vía módem, se envía el archivo de datos obtenido a Procera Sandwik AB, Suecia; en donde se procede a fresar un troquel en grafito, que será utilizado para fabricar el casquillo. Dicho troquel es confeccionado con una dimensión aumentada en 20% para compensar la contracción del casquete, que tiene lugar durante su sinterizado. Posteriormente se compacta polvo de óxido de aluminio de alta pureza contra el troquel, conformando un bloque alrededor de éste (etapa de presinterizado). La forma externa del casquete se fresa en un torno, obteniéndose así un casquete aumentado en un 20% de su volumen, adquiriendo su dimensión final luego de ser sinterizado a C, dando como resultado una cofia cerámica muy densa y resistente. Ese casquete es remitido al técnico en prótesis dental, para que proceda al recubrimiento estético con porcelana de baja fusión que tenga un coeficiente de expansión térmica similar al casquete de óxido de aluminio (7 x 10-6 μm/ml) Sistema Cercon (Degussa, Dentsply) Este sistema al ser exclusivamente de CAM basa el proceso de manufactura de la restauración en un prototipo en cera que es elaborado según la técnica convencional. La fabricación utiliza específicamente bloques de zirconio estabilizados con itrio, de dimensiones tales que posibilita elaborar coronas unitarias y prótesis de hasta 47 mm de extensión. Luego de la preparación para la confección de la corona, mediante el procedimiento convencional se toma la impresión y con ella se obtiene el modelo de trabajo. En éste el técnico efectúa el tradicional encerado de la infraestructura y luego coloca el modelo en un paralelómetro, a fin de corroborar que todas las preparaciones estén paralelas al eje de inserción común. El modelo y 321

14 Estética en Odontología Restauradora 322 su respectivo encerado son fijados y escaneados, a fin de realizar el fresado de la estructura a partir de la información obtenida mediante la lectura laser del patrón confeccionado en cera. Lugo del fresado se efectúa la sinterización y el acabado de la restauración con puntas diamantadas. La etapa del recubrimiento estético queda a cargo del laboratorista Sistema Lava (3M, ESPE) Es uno de los sistemas CAD CAM de segunda generación específicamente diseñado para elaborar infraestructuras específicas en zirconio tetragonal policristalino estabilizado por óxido de itrio (YTZP). Consta de dos estructuras separadas: el escáner y una máquina de fresado. El escáner óptico trabaja con una cámara interna que realiza una lectura tridimensional, con la que se obtiene la forma de los dientes, de la gíngiva, del arco antagonista y los registros oclusales. La máquina fresadora de los centros de fresado, recibe el informe de los datos relativos a la infraestructura y con ellos plasma la forma de la restauración cortando un bloque de YTZP sinterizado, mediante fresas de tungsteno de diámetro y forma variable. El modelo de trabajo de yeso y el encerado se envían al milling center, en donde son escaneados sucesivamente (escaneado intra y extraoral), luego las imágenes virtuales del modelo son sobrepuestas a las imágenes del encerado y se identifican de modo preciso la forma y el modelado computarizado que deben presentar. Utilizando las funciones que el sistema dispone se modela el prototipo virtual de la estructura, el cual se envía a la máquina de fresado para la etapa de CAM. La máquina confiere al bloque la forma idéntica a la proyectada, aunque con dimensiones aumentadas en un 30%, proporción que es contrarrestada en la misma magnitud por el subsiguiente sinterizado, ya que en dicha fase se produce una contracción volumétrica del 30% que le otorga la dimensión ideal a la restauración. La infraestructura de la restauración de óxido de zirconio finalmente es terminada por el técnico con el recubrimiento estético (MIYAZAKI, 2011; OKZURT, 2010) Sistema Everest El empleo independiente en el tiempo y el espacio de los componentes del sistema, posibilita autogestionar en el laboratorio de manera separada al controlar el diseño de los procesos de elaboración, según la necesidad de trabajo. La tecnología de escaneado extraoral Everest (Kavo Dental), mediante franjas de luz, ilumina hasta las más mínimas fisuras del modelo durante el proceso de medición. Los diferentes modelos son medidos con gran precisión óptica en quince secuencias de proyección. Durante el proceso, el plato que soporta el modelo se mueve en sus ejes vertical y horizontal, posibilitando de ese modo obtener un registro exacto de las formas complejas y de las más diminutas zonas de unión (BISCARO, 2013). El sistema, especialmente diseñado para utilizar cerámica IPS EMPRESS 2 (Ivoclar, Vivadent), se vale de una unidad de fresado que opera en cinco ejes y un horno de sinterizado Sistema Itero Utiliza una tecnología de vanguardia, ideada por la firma Straumann, que se basa en un escáner intraoral que obtiene impresiones digitales cuyos detalles son enviados mediante un software al laboratorio especializado. Este elabora un modelo exacto en poliuretano y diseña los elementos protéticos mediante otro programa denominado Straumann Cares, además envía la información al centro de fresado Straumann, en donde -con un sistema de CAM- es confeccionado el contorno completo de la restauración, cuya terminación finalmente será efectuada por el laboratorista. Este sistema utiliza IPS EMAX (vitrocerámica de disilicato de litio), IPS EMAX Press Cad, Zerlon (cerámica de óxido de zirconio), además de poliamida para provisionales. Las posibilidades de aplicación y la rápida difusión de los sistemas automatizados en odontología, llevan a vislumbrar un futuro que dependerá cada vez menos de la individualidad, para favorecer la calidad productiva de las rehabilitaciones orales (GALLUCCI B, 2011) Restauraciones de porcelana pura Dentro del espectro de restauraciones de porcelana pura, se cuentan: las de cobertura coronaria total (CCT), como son las coronas, y las de cobertura coronaria parcial (CCP), que comprenden los frentes laminares y las incrustaciones inlays y onlays Coronas Indicaciones y contraindicaciones Sus indicaciones dependen del sistema seleccionado y de la composición de la cerámica. La excelencia estética se consigue con las porcelanas de fase vítrea, tales como: las feldespáticas y las vitrocerámicas o de disilicato de litio, debido a su capacidad biomimética ópticamente y físicamente, aunque con detrimento de su resistencia flexural; circunstancia que limita su uso a los dientes del sector antero superior. La resistencia a la fractura que alcanza este tipo de corona pura de porcelana

15 Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11 Indicaciones Contraindicaciones - Piezas anteriores con gran demanda estética. - Actividad parafuncional. - Situaciones que no pueden restaurarse satisfactoriamente por medios más conservadores. - Inadecuado soporte de la preparación dentaria. - Cuando la pieza aporta suficiente soporte, ya sea reconstruida con materiales adhesivos cuando es vital, o con la ayuda de un poste. - No se aconseja como retenedor de puente, salvo determinadas ocasiones en el sector anterior. - Cuando se tiene el respaldo de un laboratorio con experiencia en el tipo de sistema seleccionado. - En el sector anterior cuando hay insuficiente espesor de porcelana en la cara palatina, y cuando hay sobremordida muy marcada ocluyendo sobre el cuarto cervical palatino de la corona. Cuadro 5. Indicaciones y contraindicaciones (MCLEAN, 1976; SHILLINGBURG, 1974). se basa en un adecuado soporte, que es proporcionado por: una apropiada preparación dentaria, la acertada selección del paciente, la resistencia del material y el tipo de cemento. Sus indicaciones y contraindicaciones se muestran en el Cuadro Preparación dentaria para una corona de cerámica pura Desde que se inició el uso de las coronas jacket de porcelana fue evidente su gran propensión a la fractura, limitación que es atribuida -entre otras causas- a una inapropiada preparación dentaria que no cumpla con proveer un adecuado soporte, basado en otorgar espesores uniformes para la porcelana (LAND, 1886; PETROW, 1961). Por consiguiente, la preparación de un hombro bien definido, con un adecuado ancho aumentará la resistencia a la fractura, debido a que en esta área la porcelana soporta y transmite las cargas hacia el hombro. De ahí la necesidad de lograr una excelente adaptación de la restauración a nivel cervical, porque sólo un íntimo contacto, con una delgada capa de cemento, proveerá un adecuado soporte y por ende mayor resistencia a la porcelana. Además, en esa línea, el ángulo interno del hombro debe ser redondeado, para reducir la concentración de fuerzas (FERNÁNDEZ BODEREAU (H) & NAL- DINI, 2002) y, asimismo, conviene usar cementos adhesivos, pues así se eleva la resistencia de las coronas a la fractura (POSPIECH, 2002) La longitud de la preparación es también fundamental, puesto que en la preparación de una pieza corta o baja se producirá una concentración de fuerzas en los tercios incisal y medio de la corona artificial causando su fractura (Figs a ). 323

16 Estética en Odontología Restauradora FIGURA Vista inicial del caso clínico, desadaptación, filtración marginal y recesión gingival. FIGURA Radiografía panorámica del caso. FIGURA Caso clínico inicial, restauraciones deficientes, abrasión incisal, y carencia de estética. FIGURA Caso clínico inicial, a mayor aproximación. Obsérvese las diferentes alteraciones cromáticas en los elementos dentarios. FIGURA Caso clínico inicial, vista lateral, recesión gingival y obturaciones deficientes. FIGURA Visión palatina de los incisivos. Obsérvese el deterioro de las restauraciones de resina y los accesos endodoncicos. 324 FIGURA Modelos montados en Articulador. FIGURA Encerado de diagnóstico.

17 Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11 FIGURA Encerado de diagnóstico. FIGURA Duplicación del encerado de diagnóstico. FIGURA Provisionales copia fiel del encerado de diagnóstico. FIGURA Preparación de los incisivos siguiendo el protocolo establecido. FIGURA Preparación de los incisivos siguiendo el protocolo establecido. FIGURA Visión palatina de las preparaciones de los 4 incisivos siguiendo el protocolo establecido. FIGURA Visión lateral de la preparación del premolar. FIGURA Radiografía periapical con los pernos orgánicos cementados. 325

18 Estética en Odontología Restauradora FIGURA Kit de piedras y fresas para la preparación dentaria (Komet Alemania). FIGURA Piedras tronco cónicas de extremo redondeado, de diferentes granulometría, para la preparación de chanfles y cono invertidas para el desgaste de la cara oclusal en dientes posteriores. FIGURA Esquema de la preparación del margen gingival, en hombro recto, redondeado el ángulo interno. FIGURA Esquema de la preparación del margen en chanfle redondeado profundo. FIGURA Visión de la preparación finalizada. Nótese el acabado y la conformación geométrica. FIGURA Vista de aproximación de las preparaciones de los dientes a restaurar. 326

19 Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11 FIGURA Restauraciones provisionales ajustadas y pulidas cementadas. Nótese que el tejido gingival todavía esta alterado. FIGURA Restauraciones provisionales al cabo de un mes en boca. Obsérvese la salud e integridad marginal de los tejidos peridentarios. FIGURA Restauraciones provisionales al cabo de un mes en boca. Obsérvese la salud e integridad marginal de los tejidos peridentarios. FIGURA Restauraciones provisionales al cabo de un mes en boca. Obsérvese la salud e integridad marginal de los tejidos peridentarios. FIGURA Restauraciones provisionales al cabo de dos meses en boca. Obsérvese la salud e integridad marginal de los tejidos peridentarios (Papilas). FIGURA Colocación de los hilos desplazando el tejido gingival previo a la Impresión final. 327

20 Estética en Odontología Restauradora FIGURA Casquetes de Zirconia en el modelo de trabajo. FIGURA Prueba en boca de los casquetes de Zirconia de alta resistencia, donde se verifica los espesores que sean adecuados, la adaptación marginal, estabilidad, retención. FIGURA Modelo de trabajo con las restauraciones cerámicas finalizadas. FIGURA Restauraciones coronarias, antes de la cementación. Obsérvese el aspecto interno de las restauraciones. 328 FIGURA Caso clínico inicial, restauraciones deficientes. FIGURA Coronas cementadas. Nótese el marco gingival con excelente respuesta tisular.

21 Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11 FIGURA Visión de aproximación de los incisivos centrales. Obsérvese los bordes de las restauraciones y la salud gingival. FIGURA Vista frontal, obsérvese la composición del plano oclusal anterior, la armonía, la simetría y la proporción lograda. La preparación del hombro, según la técnica utilizada, puede realizarse en 90º o ligeramente agudo, redondeando el ángulo axiogingival (FERNANDEZ-BO- DEREAU, 1996) Cuadro 6. Otro aspecto importante es la convergencia de las paredes axiales de la preparación, que no debe ser mayor de 10 grados, siendo cinco grados la ideal para proveer soporte y evitar fracturas (Figs a 11.86). 1. Reducción incisal Aproximadamente debe ser de 1,5 a 2 mm en todos los movimientos excéntricos de la mandíbula, proporcionando así estética y resistencia. En dientes posteriores el espacio será de 2 mm en todas las cúspides. El instrumento recomendado es diamante troncocónico de extremo recto. 2. Reducción vestibular Aproximadamente 1 a 1,5 mm para lograr un espesor suficiente de la porcelana. El instrumental recomendado es diamante troncocónica de extremo redondeado. 3. Reducción lingual Debe proveerse un espacio mínimo de 0,8 a 1 mm para recibir la fuerza oclusal, respetando la configuración cóncava palatina. El instrumental recomendado es diamante en forma de pera. 4. Reducción del cíngulo Debe ser paralelo al tercio cervical de la preparación vestibular, con una reducción de 1 mm. El hombro a nivel palatino se ejecuta siguiendo el margen gingival libre con una profundidad de 1,5 mm. El instrumental recomendado es punta diamantada troncocónica de extremo recto (BODEREAU & NALDINI, 2002). 5. Terminación gingival Se deben redondear los ángulos internos del hombro, a nivel vestibular puede llegarse a 0,5 mm subgingival con una conformación lisa y continua, evitando la inclusión de biseles en todo el perímetro del hombro, cuyo ángulo cavo superficial será de 90 a 120 grados (FERNANDEZ BODEREAU, 1996). 6. Acabado Redondear todos los ángulos y alisar la superficie. El instrumental recomendado es punta diamantada de grano fino y fresas de múltiples filos. Cuadro 6. Secuencia de la preparación para corona cerámica pura. 329

22 Estética en Odontología Restauradora FIGURA Vista lateral, con los labios en reposo donde se observa el grado de exposición. FIGURA Vista frontal, con los labios en reposo donde se observa el grado de exposición. FIGURA Caso clínico inicial, restauraciones deficientes, abrasión incisal, recesiones por sobrecontornos y carencia de estética. FIGURA Vista inicial del caso clínico, desadaptación, filtración marginal y recesión gingival. 330 FIGURA Vista inicial lateral, véase el grado de exposición dentaria. FIGURA Vista lateral vestibular. Obsérvese el grado de desadaptación de la carilla con lesión recurrente de caries.

23 Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11 FIGURA Preparaciones de los elementos con procedimientos establecidos en el protocolo para preparaciones anteriores. FIGURA Laca fluorhidica (Bifluorid 12-Voco-Cuxhaven-Alemania). FIGURA Colocación con micropinceles la laca fluorhidica. FIGURA Restauraciones provisionales al cabo de dos meses en boca. Obsérvese la salud e integridad marginal de los tejidos peridentarios. FIGURA Impresión lograda con la técnica de fase simultanea de Silicona. FIGURA Retiro de los provisionales. Obsérvese la salud de los tejidos gingivales. 331

24 Estética en Odontología Restauradora FIGURA Prueba de los casquillos o estructura de Alúmina (Cad-Cam. Cercon- Densplay- Usa), donde se verifica el correcto ajuste marginal del mismo. FIGURA Vista a mayor aumento de los casquillos o estructura de alúmina (Cad-Cam. Cercon- Densplay- Usa). FIGURA Comprobación del biscocho observando las características de las formas, ajuste y color. FIGURA Visión a mayor aumento de la comprobación del biscocho observando las características de las formas, ajuste y color. 332 FIGURA Visión lateral con relación a la posición del labio y la línea de la sonrisa. FIGURA Marcando las correcciones que debe realizar el laboratorio para lograr mejor apariencia estética.

25 Restauraciones cerámicas anteriores y posteriores / Capítulo 11 FIGURA Modelo de trabajo con las restauraciones cerámicas terminadas, visión vestibular. FIGURA Modelo de trabajo con las restauraciones terminadas, vista palatina. Obsérvese la anatomía lograda. FIGURA Caso clínico inicial, vista lateral, posición labial y de la sonrisa. FIGURA Restauraciones coronarias, antes de la cementación. Obsérvese la porcelana externa e internamente. FIGURA Restauraciones cementadas, vista frontal, véase la armonía, simetría y proporción lograda. FIGURA Restauraciones cementadas, con total integración a los tejidos gingivales. 333

26 Estética en Odontología Restauradora FIGURA Caso clínico inicial, sector antero inferior, vista lateral derecha. FIGURA Vista lateral, nótese la correcta integración funcional y estética de las restauraciones al sistema. FIGURA Aspecto clínico después de tres años en boca. FIGURA Aspecto clínico después de tres años en boca. De otro lado tenemos las porcelanas compuestas de fase cristalina, como las de óxido de alúmina, óxido de zirconio y óxido de zirconio estabilizado con itrio, cuyas indicaciones son amplias, como mencionamos, utilizándose para subestructuras de restauraciones unitarias hasta restauraciones de múltiples piezas. Por lo tanto, su mayor módulo de resistencia flexibiliza las exigencias de la preparación dentaria en cuanto al soporte de la misma (TARTAGLIA, 2011) (Figs a 162). FIGURA Aspecto clínico después de tres años en boca. 334