CENTRO SAMARITANO DE CONSEJERÍA Forma para Niños y Adolescentes

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1 CENTRO SAMARITANO DE CONSEJERÍA Forma para Niños y Adolescentes Favor de llenar esta forma lo más completa posible. Toda la información es confidencial. Fecha: Nombre de la persona llenando la forma: Nombre del Menor: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Escuela: Grado: Maestro(a): Médico: Contacto de emergencia: Preferencia religiosa: Congregaciones a las que ha asistido: (Nombre y relación) No. de teléfono: (No. de teléfono) Quién le recomendó el Centro Samaritano de Consejería? Iglesia Doctor Internet Familia/Amistad Abogado/Corte Seguro Escuela Cliente Anterior Medios Presentación Otro (especifique) Origen Étnico: Blanco/Americano Asiático/Islas del Pacífico Negro/Áfrico-Americano Hispano Nativo Americano Otro Nombre de la Madre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Condado: No. de teléfono de casa:_ Empleador: Nombre del Padre: No. de celular: No. de teléfono de trabajo: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Condado: No. de teléfono de casa:_ Empleador: No. de celular: No. de teléfono de trabajo: Si el guarda legal es otra persona aparte de uno o los dos padres, identifique esta persona: Nombre: Dirección: No(s). de teléfono: 1

2 Desea que le llamen para recordarle su cita? Si No A cuál número? Casa Trabajo Celular Podemos dejarle mensajes en este número? Si No Estado Civil de los padres: Casados Solteros Viudo(a) Divorciados Separados Pareja doméstica Si son divorciados, viudo(a) o separados, cuántos años tenía el/la niño(a) cuando esto ocurrió? Si son divorciados, quien tiene la custodia legal? Madre Padre Ambos Otro Nombre de la madrastra/padrastro (si aplica): Con quién vive el/la Menor? Ambos Padres Padre Madre Otro ( quién?) Hermanos/Hermanas: Nombre Edad Responsabilidad del Pago: Compañía de Seguros - Primaria Nombre de la persona que tiene la póliza Relación al paciente: Número de póliza#: Número de Grupo: Fecha de nacimiento de la persona que tiene la póliza: Compañía de Seguros - Secundaria Nombre de la persona que tiene la póliza Relación al paciente: Número de póliza#: Número de Grupo: Fecha de nacimiento de la persona que tiene la póliza: Sí mismo Otro: (Nombre/dirección) El/La Menor ha tomado consejería anteriormente? Con quién y cuándo fue? Sí No El/La Menor toma medicamentos actualmente? Sí No Medicamento Dosis/Frequencia Dia de Inicio Recetado por Para cuál uso? Describa brevemente el por qué trae al Menor a consejería: 2

3 Indique cuáles de los elementos abajo mencionados se relacionan con las preocupaciones arriba mencionadas: Problemas de alimentación Defecar en su ropa o en la cama Orinar su ropa o la cama Problemas del sueño Pesadillas Sonámbulo(a) Poco activo Demasiado activo Problemas del habla Tics vocales Mudo selectivo Tartamudeo Jalarse el cabello Tics motrices Comportamiento extraño, desorganizado Comportamiento obsesivo, repetitivo Quejas físicas vagas Dolor Preocupado de estar enfermo Se hace el/la enfermo(a) Problemas de imagen corporal Problemas sexuales Confuso(a) sobre su sexualidad Escucha cosas que los demás no escuchan Ve cosas que los demás no ven Creencias extrañas Pensamientos obsesivos Problemas de memoria Se distrae fácilmente Impulsivo(a) El acoso moral Triste, llorón/llorona Pérdida de interés o gusto por ciertas actividades Se siente que no vale o culpable Pensamientos suicidas Comportamiento suicida Daño a sí mismo Cambios de humor Ataques de pánico Asustado Preocupaciones Ansiedad por separación Agresivo Enojo Irritable Discute Desafiante Baja en calificaciones escolares Problemas de comportamiento en la escuela Problemas con otros niños Problemas con los maestros Problemas en las relaciones con los padres Uso de drogas Uso de alcohol No sigue las reglas Robar Destrucción de propiedad Encender fuegos Juego/Apuestas Usa malas palabras Dice mentiras ESTA INFORMACION NO SERÁ COMPARTIDA/DIVULGADA 3

4 CENTRO DE CONSEJERÍA SAMARITAN FORMULARIO DE LA HISTORIA DEL DESARROLLO POR FAVOR COMPLETE ESTE FORMULARIO. NOTE QUE TIENE DOS LADOS. SI USTED TIENE ALGUNA PREGUNTA, POR FAVOR PREGUNTE AL TERAPISTA DE SU NIÑO O NIÑA. Persona que llenó Fecha este formulario Nombre de Niño o Niña # de Archivo El niño o la niña fue adoptada Sí No Si fue adoptado/a, a qué edad Si fue adoptado/a, con hermanos o hermanas (por favor haga lista de edades) DURANTE EL EMBARAZO, LA MADRE DEL NIÑO O DE LA NIÑA EXPERIMENTÓ Estrés severo Sí No Problemas de salud mental Sí No Enfermedad física Sí No Lesión física Sí No Uso de medicina recetada Sí No Uso de cafeína Sí No Uso de nicotina Sí No Uso de alcohol Sí No Usó alcohol el padre del niño o niña antes de la concepción? Sí No Uso de drogas Sí No ESTAR DE PARTO Y DURANTE EL PARTO Hubo señas de angustia fetal durante el embarazo Sí No El niño o la niña se cargó el termino completo Sí No Hubo señas de angustia fetal al estar de parto o durante el parto Sí No Hubo complicaciones durante el parto Sí No Número de horas desde los dolores iniciales del parto hasta el nacimiento Peso del niño o niña al nacer Edad de la madre cuando nació el niño o niña 4

5 INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL NACIMIENTO Y DURANTE LOS SIGUIENTES DÍAS, EL NIÑO O LA NIÑA Tuvo problemas para respirar Sí No Tuvo una infección Sí No Tuvo ataques Sí No Se le dieron medicamentos Sí No Se le encontró que tenía un defecto de nacimiento congénito Sí No Estuvo en el hospital por varios días Sí No EN CUALQUIER TIEMPO DURANTE LOS PRIMEROS 12 MESES, FUE EL NIÑO O LA NIÑA Difícil de alimentar Sí No Difícil de dormir Sí No De muchos cólicos Sí No Difícil de colocar en un horario Sí No Alerta Sí No Risueño o risueña Sí No Afectuoso o afectuosa Sí No Sociable Sí No Fácil de reconfortar Sí No Difícil de mantener ocupado u ocupada Sí No Muy activo o activa Sí No Muy terco o terca Sí No A QUE EDAD EL NIÑO O LA NIÑA Se sentó sin ayuda Gateó Caminó sin ayuda Habló con una o dos palabras Habló en oraciones de varias palabras Comenzó y terminó aprendiendo a usar el inodoro para orinar Comenzó y terminó aprendiendo a usar el inodoro para defecar Como se puede describir el proceso total del entrenamiento de usar el baño 5

6 Desde el dominio del uso del baño, el niño o la niña ha mojado o ensuciado la cama o la ropa Desde el dominio del uso del baño, el niño o la niña ha jugado o untado heces Sí Sí No No AL AÑO DE EDAD, CÓMO RESPONDIÓ TÍPICAMENTE A SEPARACIONES DEL CUIDADOR PRINCIPAL Se separó fácilmente sin angustia Sí No Fue vacilante y algo pegado/a, pero se separó sin angustia obvia Sí No Fue algo resistente y pegado/a, aún con lagrimas, pero se le consoló fácilmente Sí No Fue muy resistente, pegado/a, y alterado/a y no se le consoló fácilmente Sí No Se comportó de maneras raras, inusitadas e inconsistentes Sí No AL AÑO DE EDAD, CÓMO RESPONDIÓ TÍPICAMENTE A REUNIONES CON EL CUIDADOR PRINCIPAL Se aproximó al o a la cuidadora de una manera obviamente positiva Si No Activamente esquivó al o a la cuidador Si No Inseguro o insegura si aproximarse o esquivar al o a la cuidador Si No Se comportó de maneras raras, inusitadas e inconsistentes Si No TUVO EL NIÑO O LA NIÑA ALGÚN PROBLEMA DE SEPARACIÓN O REUNIÓN EN LAS SIGUIENTES OCASIONES Cuando comenzó la guardería o la preescolar Si No Cuando comenzó el kinder Si No Cuando comenzó el 1 er grado Si No HABLANDO GENERALMENTE ACERCA DE LA PERSONALIDAD DEL NIÑO O LA NIÑA En respuesta a una situación nueva, el niño o la niña Se aproxima típicamente Esquiva El niño o la niña típicamente prefiere La compañía de otros Soledad El nivel de energía del niño o de la niña típicamente es Bajo Normal Alto El niño o la niña trata de molestar a los cuidadores a propósito Sí No HA EXPERIMENTADO EL NIÑO O LA NIÑA Más de un entorno de guardería o de la preescolar Sí No Si lo ha hecho, cuantos entornos de guardería o de la preescolar Separaciones de largo término de un miembro de la familia Sí No La muerte de un miembro de la familia Sí No 6

7 Negligencia Sí No Abuso verbal Sí No Abuso físico Sí No Abuso sexual Sí No Un accidente serio Sí No Cualquier otra experiencia traumática Sí No Si es así, que tipo EL NIÑO O LA NIÑA HA SIDO TESTIGO O TESTIGA DE Violencia doméstica Sí No Actividad criminal Sí No Un accidente serio Sí No Cualquier otro evento traumático Sí No Si es así, qué tipo EN LA ESCUELA, EL NIÑO O LA NIÑA HA Tenido problemas de aprendizaje Sí No Recibido servicios de educación especial Sí No Negado ir a la escuela Sí No Tenido problemas siguiendo las instrucciones del maestro o de la maestra Sí No Tenido problemas de llevarse bien con otros estudiantes Sí No Sido detenido o detenida Sí No EL NIÑO O LA NIÑA HA TENIDO CUALQUIERA DE LOS SUGUIENTES PROBLEMAS DE LA SALUD Enfermedad seria Nunca Pasado Presente Lesión seria Nunca Pasado Presente Hospitalización Nunca Pasado Presente Cirugía Nunca Pasado Presente Lesión de la cabeza con pérdida de conciencia Nunca Pasado Presente Asma Nunca Pasado Presente Alergias Nunca Pasado Presente Diabetes Nunca Pasado Presente 7

8 Epilepsia Nunca Pasado Presente Ataques Nunca Pasado Presente Problemas cardíacos Nunca Pasado Presente Temperaturas altas Nunca Pasado Presente Intoxicación de plomo Nunca Pasado Presente Problemas de hablar o de lenguaje Nunca Pasado Presente Infecciones crónicas de los oídos Nunca Pasado Presente Dificultades de audición Nunca Pasado Presente Problemas de visión Nunca Pasado Presente Problemas de los motores finos Nunca Pasado Presente Problemas graves de los motores Nunca Pasado Presente Problemas del apetito Nunca Pasado Presente Problemas para dormir Nunca Pasado Presente Problema inducido por medicamentos Nunca Pasado Presente Problema inducido por el alcohol Nunca Pasado Presente Problema inducido por drogas Nunca Pasado Presente Otros problemas médicos LISTA DE LOS FAMILIARES DEL NIÑO O LA NIÑA QUE HAN TENIDO CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS DE LA SALUD MENTAL Problema Miembro(s) de la Familia Autismo Ansiedad ADHD Alcoholismo Depresión Abuso de drogas Desorden alimenticio Discapacidades de aprendizaje Retraso mental Comportamiento inusitado 8

9 Pensamiento inusitado Suicidio Comentarios adicionales 9

10 Recordatorios de Citas Es su responsabilidad asistir a sus citas. Como cortesía, El Centro Samaritano de Consejería ofrece un recordatorio de citas por llamada automatizada o mensaje de texto 2 noches antes de las citas para permitir las cancelaciones con 24 horas de anticipación. Por favor hable con el personal de recepción si desea recibir un recordatorio por correo electrónico, utilizar un número de teléfono diferente para los avisos, o si no quiere recibir recordatorios de la cita. Citas a las que no Asistió y Norma de Cancelación Tardía El Centro Samaritano de Consejería no puede cobrar a mi seguro de salud por las citas a las que falte. Entiendo que, si se me olvida una cita programada o cancelé con menos de 24 horas antes de la cita, y mi consejería es cubierta por una seguro de salud comercial, soy responsable de hacer un pago de $ Para las citas durante los lunes, la cancelación debe ser hecha a más tardar el viernes a las 12 del mediodía. (Si usted es un paciente cubierto por Medicaid, no se le cobrara por las citas a las que nos asistió o canceló tarde) Tengo entendido que la consejería puede ser terminada y mi caso puede ser cerrado: Si no asistí a 2 citas consecutivas sin llamar para cancelar, Falte a 2 citas consecutivas con menos de 24 horas de notificación para cada cancelación, He estado más de 15 minutos tarde a 3 citas consecutivas, o A menudo he estado más de 15 minutos tarde a mis citas en los últimos dos meses. Lo valoramos como cliente. Su consejero/a le ayudará a identificar sus metas y determinar la frecuencia de las sesiones de consejería. Porque queremos garantizar que todas las personas que buscan servicios en El Centro Samaritano de Consejería son vistas para los servicios poco después de que se ponen en contacto con nosotros, por favor tome en cuenta que cada cita a la que usted no asiste es una oportunidad menos para que alguien más pueda recibir consejería. En caso de clima inclemente, nuestro centro será cerrado o retrasará la apertura del centro de acuerdo al calendario del Distrito Escolar de Albuquerque (APS). Sesiones a las que no asistió debido a cierres escolares o retrasos no serán contadas como cancelaciones o citas a las que no asistió. Nombre del Cliente o Guardián Legal: Firma: Fecha: 10

11 Autorización para Dejar Mensajes Telefónicos Yo (y/o guardián legal, si es aplicable) autorizo a mi consejero para dejar mensajes telefónicos en este número: ( ) Si el cliente (la persona que va recibir la consejería) es de 14 años de edad o más, tanto el cliente como el padre o guardián legal deben escribir sus iniciales. Si el cliente es un menor de 14 años de edad, sólo los padres o el guardián legal deben poner sus iniciales. iniciales del cliente adulto, o si el cliente es un menor de edad, del padre o guardián iniciales del cliente, si tiene 14 o más años de edad Por favor, tome en cuenta que en las secciones siguientes, "Tu" y "usted" se refieren a la persona que va a recibir la consejería. Si está llenando esta forma para su hijo o hija, proporcione esta información en lo que se refiere a su hijo o hija. Información de Contacto de su Médico o Especialista El nombre de su médico o especialista: Ninguno El número de teléfono del médico o especialista: ( ) Última fecha cuando recibió un examen físico: Ninguno Riesgo de Caídas Está en riesgo de caerse o perder el equilibrio? Sí No Problemas con las Actividades Básicas de la Vida Diaria Necesita ayuda para comer, bañarse, con su higiene personal y limpieza, para ir al baño, vestirse, o con su movilidad (por ejemplo, caminar, entrar y salir de la cama, y entrar y salir de una silla)? Sí No Nombre del Cliente: 11

12 Por la presente autorizo la liberación de información médica a mi compañía de seguros. Si las reclamaciones de seguros se presentan a través de esta oficina, autorizo que estos beneficios médicos sean pagados a esta oficina. He leído una copia del Contrato del Consentimiento Para Servicios y la Forma de Aviso de Nuevo México Aviso de Terapeutas Pólizas y Prácticas Para Proteger La Privacidad de Su Información de Salud de acuerdo con sus términos. Esto sirve también como un reconocimiento de que es posible recibir una copia de estos formularios de, si se desea. Firma del Paciente Fecha Padre o Guarda Legal (si es menor de 18 años) Relación con el Paciente 12