FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE

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1 FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Información general Apellido legal: Primer nombre legal: M.I. Fecha de nacimiento: Número de Seguro Social: Nombre preferido: Sexo de nacimiento: MASCULINO FEMENINO Estado civil: Soltero/a Casado/a En pareja Divorciado/a Viudo/a Separado/a Necesidades especiales tales como silla de ruedas, intérprete o transporte en ambulancia, etc. SÍ NO Si la respuesta es sí, explicar: Idioma preferido (si no es inglés): Dirección de correo electrónico: Domicilio: Información de contacto Ciudad/Estado/Código Postal: Teléfono particular/celular: Teléfono laboral: Empleador: Dirección: Nombre de contacto de emergencia: Número de teléfono: Vínculo: *COMPLETE ESTA SECCIÓN SI EL(LA) PACIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS O TIENE UN TUTOR LEGAL* Nombre del padre, la madre o el tutor legal: Número de teléfono: Ciudad, Estado, código postal; Empleador: Teléfono laboral: 1. Seguro médico/dental: Miembro: Grupo número: Nombre de la persona que firma: Vínculo con el paciente: Fecha de nacimiento: Seguro 2. Otro seguro: Miembro: Grupo número: Nombre de la persona que firma: Vínculo con el paciente: Fecha de nacimiento: Página 2 de 2

2 FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Con el fin de conocer más sobre las personas a las que prestamos servicio, agradeceríamos que nos proporcionara la siguiente información: Etnia: Negro/Afroamericano Blanco/Caucásico Asiático Hawaiano nativo Isleño del Pacífico Indígena americano/nativo de Alaska Más de una etnia/otra Prefiero no responder Etnicidad: Hispano/Latino No-hispano/Latino Prefiero no responder Orientación sexual: Heterosexual Lesbiana/Gay/Homosexual Bisexual Otra: Identidad de género actual Masculino Femenino Género neutral Otro: Transexual masculino Transexual femenino Preferencia de identificación: Masculino Femenino Otro: Es usted veterano? SÍ NO Cómo se enteró de nosotros? Cartelera publicitaria Evento educativo/feria de salud Trabajador social Cese de fumar Familiar/amigo Plan de seguro Publicidad Hospital/sala de emergencias Publicidad en autobús Organización/Iglesia/ Radio/TV/sitio de Internet Evaluaciones dentales en escuelas Escuela de la comunidad con respaldo del título 1 Pruebas y asesoramiento por VIH Otra: Certifico que la información presente en este documento es fiel y precisa. En caso de modificación de la información prevista, notificaré a Chase Brexton Health Care. Firma del (de la) Paciente (si es mayor de 18 años): Fecha: Nombre del Paciente: Firma del padre, la madre o el tutor legal: Fecha: Nombre del padre, la madre o el tutor legal: Office Use Only Type of photo ID collected/scanned into EMR: Usual Provider: Medical Record Location: Information Reviewed by: Date: En vigencia a partir del 7/15/2014 Página 2 de 2

3 FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA PARA PACIENTES ODONTOLÓGICOS Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Se encuentra en buen estado de salud? SÍ NO Ha observado cambios en su estado de salud general durante el último año? SÍ NO Fecha de último control de salud: Se encuentra bajo el cuidado de algún médico? SÍ NO Nombre del Médico: Número de Teléfono: Dirección: Internaciones/Intervenciones Quirúrgicas: Fecha Fecha Fecha Ha sufrido alguna hemorragia anormal? SÍ NO Ha perdido peso recientemente? SÍ NO Alguna vez necesitó una transfusión de sangre? SÍ NO Le salen hematomas con facilidad? SÍ NO Ha experimentado tos persistente o carraspera durante más de 3 semanas, sin que esta estuviese asociada a una enfermedad conocida? SÍ NO Medicamentos (incluya medicamentos herbales, vitaminas y suplementos): Nombre Dosificación Nombre Dosificación Tomó alguna vez Fen-Phen o Redux? SÍ NO Ha tomado alguna vez Fosamax, Boniva, Actonel o cualquier medicación contra el cáncer que contuviese bifosfonatos? SÍ NO Ha tomado Viagra, Revatio, Cialis o Levitra en las últimas 24 horas? SÍ NO Consume tabaco? SÍ NO Consume o ha consumido sustancias controladas? SÍ NO Usa lentes de contacto? SÍ NO Toma pastillas anticonceptivas? SÍ NO N/C Está embarazada o cree que pueda estarlo? SÍ NO N/C Está amamantando? SÍ NO N/C Por favor, enumere cualquier otra enfermedad, afección o problema que no haya sido mencionada en este formulario y de la que deberíamos estar al tanto: En vigencia a partir del 7/10/2014 Página 1 de 2

4 FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA PARA PACIENTES ODONTOLÓGICOS Es alérgico o ha experimentado reacciones a: SÍ NO SÍ NO Anestesias locales, como Novocaína Yodo.. Penicilina u otros antibióticos.. Metales (níquel, mercurio, etc.) Sulfamidas.. Látex/caucho Barbitúricos, sedantes o somnífero.. Aspirina Otro Padece o ha padecido alguna de las siguientes afecciones? SÍ NO SÍ NO Enfermedad reumática del corazón o fiebre reumática Artritis o reumatismo.. Fiebre escarlata... Reemplazo o implante de articulación. Defecto o soplo cardíaco... Úlcera estomacal Problema cardíaco, ataque cardíaco o angina Problemas renales Dolor de pecho. Tuberculosis. Falta de aliento. Tos persistente Marcapasos... Tos con sangre Cirugía del corazón... Quimioterapia (cáncer, leucemia) Presión arterial baja/alta Enfermedad de transmisión sexual Problemas cardíacos congénitos.. Epilepsia o ataques Hinchazón de pies, tobillos o manos. Anemia. Hepatitis, ictericia o enfermedad hepática Glaucoma.. Derrame cerebral. Nerviosismo... Problema en los senos paranasales. Amigdalitis Problemas respiratorios o pulmonares. Tumor(es). Asma o fiebre del heno.. Problemas de espalda.. Urticaria o sarpullido Atención de salud mental. Desmayos o mareos.. Dependencia a sustancias químicas Diabetes. Prolapso de la válvula mitral SIDA o infección de VIH Tratamiento con cortisona Problemas de la tiroides Hipoglucemia. Alergias Trastornos alimentarios. Herpes labial o boqueras Firma del Paciente: Fecha: En vigencia a partir del 7/10/2014 Página 2 de 2

5 FORMULARIO DE HISTORIA DENTAL DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Cuál es el motivo de su visita en el día de hoy? Cuándo fue su última visita dental? Qué se realizó durante esa visita? Se le han realizado radiografías dentales completas? SÍ NO Si su(s) visita(s) dentales previas y/o radiografías fueron en otro consultorio, asegúrese de completar un formulario de divulgación de información para que podamos obtener sus registros. Con qué frecuencia visita al dentista? Con qué frecuencia se cepilla los dientes? Con qué frecuencia utiliza hilo dental? Su agua potable contiene flúor? SÍ NO Le sangran las encías cuando se cepilla o se pasa hilo dental? Sus dientes son sensibles a líquidos/comidas calientes/frías? Sus dientes son sensibles a líquidos/comidas dulces/amargas? Siente dolor en alguno de sus dientes? Posee alguna irritación/hinchazón dentro/cerca de su boca? Ha tenido alguna lesión en la cabeza, el cuello, o la mandíbula? Ha experimentado alguno de los siguientes problemas en la mandíbula: Chasquidos? Dolores (articulaciones, oídos, o en un lado de la cara)? Dificultad para abrir o cerrar? Dificultad para masticar? Tiene jaquecas frecuentes? SÍ NO Aprieta o rechina los dientes? Se muerde los labios o las mejillas con frecuencia? Ha notado algún diente flojo? Se le atasca la comida entre los dientes? Alguna vez ha recibido tratamiento periodontal? Ha tenido alguna extracción dificultosa? Ha tenido algún sangrado prolongado luego de una extracción? Utiliza dentadura postiza o removible? En caso afirmativo, cuándo se la puso por última vez? Ha recibido instrucciones de higiene bucal con relación al cuidado de sus dientes y encías? SÍ NO Hay algo de su sonrisa que le gustaría cambiar? Firma del paciente: Fecha: En vigencia a partir del 7/1/2014

6 Por favor lea este documento detenidamente CONSENTIMIENTO INFORMADO Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: 1. Solicito voluntariamente servicios de diagnóstico y tratamiento por parte de Chase Brexton Health Services, Inc ( Chase Brexton ). Comprendo que como parte de mi tratamiento médico, se me realizarán exámenes de abuso de sustancias y enfermedades de transmisión sexual incluyendo, pero no limitadas a, el virus de inmunodeficiencia adquirida ( VIH ). 2. He recibido información y asesoramiento de mi proveedor médico en cuanto a mi condición y a los servicios, procedimientos y/o tratamientos de diagnóstico que se consideran necesarios y apropiados para mí. Mi proveedor de salud me ha explicado la naturaleza de los servicios, procedimientos y/o tratamientos de diagnóstico que recibiré y los riesgos y beneficios razonablemente predecibles, junto con las alternativas razonables. 3. He tenido oportunidad de consultar a mi proveedor de salud antes de la prestación de los servicios, los procedimientos, y/o el tratamiento y soy consciente de mi derecho a negarme al servicio, procedimiento, y/o tratamiento. 4. Comprendo que la explicación que me brindó mi proveedor de salud respecto de la naturaleza, el propósito, y los riesgos, consecuencias y complicaciones predecibles, y los beneficios de los servicios de diagnóstico, los procedimientos, y/o tratamiento(s) a realizarse o utilizarse durante el curso del diagnóstico y/o del tratamiento de mi condición y las alternativas, no es exhaustiva y que podrían surgir otros riesgos y complicaciones. También comprendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que no es razonable esperar que mi proveedor de salud pueda anticipar o explicar todos los riesgos y complicaciones potenciales 5. No he recibido garantías con respecto a ningún beneficio que se espere, o resultados o consecuencias que puedan resultar de cualquier servicio de diagnóstico, procedimiento, y/o tratamiento(s) a realizarse. 6. Comprendo que puedo obtener una copia de este formulario de consentimiento, si así lo solicito. Se me ha brindado la oportunidad de solicitar un intérprete de lengua de señas o un intérprete de lengua extranjera en caso de poseer imposibilidades auditivas o ser incapaz de comprender lo que se está explicando en inglés. 7. Doy mi consentimiento a la retención de Chase Brexton y a la disposición de cualquier muestra de sangre, orina, u otros fluidos corporales o especímenes que obtenga durante el curso de mi evaluación y tratamiento. Al firmar debajo, reconozco que he leído este documento por completo y doy mi consentimiento para que el proveedor de salud Chase Brexton brinde servicios de diagnóstico, realice procedimientos, y/o tratamientos considerados necesarios y apropiados para mi evaluación y tratamiento. Firma del paciente: Fecha: Firma del representante legal (si el paciente es un menor o incapaz de dar su consentimiento): Fecha: Relación del paciente con el representante legal: En vigencia a partir del 7/1/2014

7 EXPECTATIVAS DE CITA DENTAL Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Se espera que se cumpla con todas las citas dentales programadas. Si usted no puede cumplir con una cita programada, debe cancelar o reprogramar la misma con 24 horas de aviso. Si usted pierde dos citas dentro de un período de un año, podrá ser dado de baja como paciente de servicios dentales en Chase Brexton. Comprendo que debo cumplir con mis citas dentales programadas o comunicarme por vía telefónica dentro de las 24 horas si no puedo asistir a una cita. Comprendo que si pierdo una o más citas programadas dentro de un período de un año sin cancelar o reprogramar, podré dejar de ser aceptado como paciente de servicios dentales en Chase Brexton. Firma del paciente: Fecha: En vigencia a partir del 1/7/2014

8 EXPECTATIVAS DE PACIENTES DENTALES Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Nuestra clínica dental: Bienvenido a los servicios dentales de Chase Brexton Proporcionamos cuidado dental completo y de calidad en un entorno compasivo y respetuoso. Nuestra instalación participa con múltiples instituciones de enseñanza como University of Maryland Baltimore College of Dental Surgery, Baltimore City Community College, y Lutheran Medical College. Nuestros dentistas clínicos proveen supervisión facultada a los residentes o estudiantes de odontología. Nuestros dentistas supervisan todos los tratamientos para asegurar que el cuidado brindado a nivel de calidad y satisfacción sea consistente con las expectativas de Chase Brexton. Nuestras expectativas: Se espera que se cumpla con todas las citas dentales programadas. Si usted no puede cumplir con una cita programada, debe cancelar o reprogramar la misma con 24 horas de aviso. Si usted pierde dos citas dentro de un período de un año, podrá ser dado de baja como paciente de servicios dentales en Chase Brexton. Esperamos que nuestros pacientes sean respetuosos con todo el personal clínico y de asistencia durante sus visitas odontológicas. Ofrecemos servicios dentales generales a grupos de pacientes diversos, incluyendo cualquier condición multi-cultural, étnica, racial, de orientación sexual, de VIH, género, y religiosa y socio-económica. Nuestro personal clínico y de asistencia refleja nuestra política sobre diversidad y antidiscriminación y cumple con los estándares de competencia clínica y cultural. Tratamos a todos los pacientes por igual; con respeto y cuidado sin importar su historia personal, historia clínica, o su condición socio-económica. Comprendo que una violación de estas expectativas, así como un comportamiento inaceptable o perturbador, podrá llevar a ser dado de baja de los servicios dentales en Chase Brexton. Firma del paciente: Fecha: En vigencia a partir del 1/7/2014

9 FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN (ROI, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) Yo, ("Paciente") autorizo a Chase Brexton Health Services, Inc. ("Chase Brexton Health Care") a usar y divulgar/obtener mi información médica personal, tal como se describe a continuación: Esta Autorización vencerá en un año el, a menos que sea revocada. Autorizo la [ ] divulgación de mi información médica a: [ ] obtención de mi información médica de: Nombre: Dirección: Número de teléfono: Servicios Médicos D Todos los registros (para la transferencia de la atención o para uso personal) D Notas del hospital D Notas operativas/de patología D Notas de consulta D Resultados de laboratorio D Informes de imágenes/diagnóstico D Informes de VIH/SIDA D Otro Número de Fax: Salud Conductual D Todos los registros (para la transferencia de la atención o para uso personal) D Registros de abuso de sustancias D Registros de salud mental D Otro Farmacia D Todos los registros de recetas médicas Autorizo la divulgación de los registros indicados arriba con fecha a (si corresponde) Autorizo la divulgación de los registros a Número de Fax: RECONOCIMIENTO: Entiendo que: 1. La firma de este formulario de autorización para el uso y la divulgación de información de acuerdo con la ley HIPAA es voluntaria. 2. Mi tratamiento y el pago de mi tratamiento no se verán afectados si firmo o no esta Autorización; 3. Puedo revocar esta Autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito dirigida al Oficial de Cumplimiento de Chase Brexton, pero la revocación no se aplicará a la información que ya haya sido divulgada; 4. La información que se divulgue de conformidad con esta Autorización puede ser divulgada, a su vez, por el destinatario y ya no estará protegida; y 5. Puedo solicitar una copia de esta Autorización. _ Firma del paciente o del representante legal del paciente Fecha de nacimiento del paciente Fecha Nombre en letra de imprenta del representante legal del paciente (si corresponde): Relación del paciente con el representante legal: *USTED PUEDE NEGARSE A FIRMAR ESTA AUTORIZACIÓN* PARA USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN Esta solicitud firmada o los registros mencionados anteriormente fueron remitidos al destinatario deseado a través de: [ ] Correo postal [ ] Fax [ ] Entrega personal al destinatario Nombre del empleado: Effective: 6/20/2014 Fecha:

10 FORMULARIO DE ACUSE DE RECIBO DEL PACIENTE Acuse de recibo He recibido el Manual para pacientes de Chase Brexton Health Services, Inc ( Chase Brexton ) y he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca del contenido. El manual incluye la siguiente información: Notificación de prácticas de confidencialidad. Derechos y responsabilidades del paciente. Cómo comunicar mi opinión (cumplidos, reclamaciones y quejas). Una copia de este acuse de recibo está disponible con solicitud previa. Responsabilidad financiera Por el presente, acepto la responsabilidad financiera de todos los copagos, coseguros, pagos de escalas de tarifas y pagos de todos los deducibles y gastos de desembolso personal. Además, acepto la responsabilidad financiera de todas las exclusiones de las pólizas o de los beneficios denegados por no ser elegibles al momento de la prestación del servicio. Se exige el pago de todos los servicios al momento de su prestación. Comprendo que Chase Brexton acepta pagos en efectivo, con tarjeta de crédito o cheque. Por el presente, autorizo el pago de beneficios del seguro de salud a Chase Brexton por los servicios prestados. Por el presente, autorizo a Chase Brexton a divulgar toda información de salud necesaria para completar y procesar mis reclamaciones relativas al seguro. Comprendo que debo comunicarme telefónicamente con Chase Brexton con al menos 24 horas de anticipación para cancelar una cita. Al firmar a continuación, reconozco que comprendo y acepto las notificaciones antedichas sobre responsabilidad financiera y acuso recibo del manual para pacientes. Nombre en letra de imprenta: Fecha de Nacimiento: Firma: En vigencia a partir del 7/8/2014