Bienvenidos a nuestra oficina!

Transcripción

1 Bienvenidos a nuestra oficina! Fecha Nombre del Niño Sexo M / F Fecha de naciemiento / / Edad de nino MADRE Fecha de naciemiento / / Numero de Seguro Social - - Nombre # Licencia de Conducir Dirección Teléfono de casa Ciudad Estado Código Postal Patron Teléfono de trabajo Correo electrónico Celular Padre Fecha de naciemiento / / Numero de Seguro Social - - Nombre # Licencia de Conducir Dirección Teléfono de casa Ciudad Estado Código Postal Patron Teléfono de trabajo Correo electrónico Celular Estado Civil del padre (un círculo) Casado Divorciado Separado Tutor Legal (un círculo) Mamá Papá Otro (Nombre ) Persona responsable financieramente de Child Telefono Dirección Contacto de Emergencia: Nombre Teléfono Seguro dental Primaria de Seguros Dirección Asegurado Relación con el Paciente Secundaria Insurance Co. Grupo No. Address Política Holder Relación con Patient Acepto la responsabilidad de esta Cuenta Firma del Padre o Tutor 3

2 Información dental 1.Is esta su primera visita del niño al dentista? Sí / No 2. Se quejó su hijo de problemas dentales? Sí / No 3. Cuándo fue el último viaje del niño al dentista? Nombre del dentista anterior? 4. Su niño ha tenido una experiencia dental infeliz? Sí / No 5. Tu le a cepillado los dientes de su niño? 6. Usted bebe de agua de pozo, agua de la ciudad, o el agua embotellada? 7. Su niño va a dormir con un biberón? Sí / No 8. Qué es lo que contiene el biberón? Agua / Leche de Fórmula / Jugo 9. Está su niño actualmente en periodo de lactancia? Sí No 10. Cualquier hábitos orales (chuparse el dedo, chupones, morderse las uñas, etc)? Las declaraciones de ambos lados de esta forma son, a mi leal saber y entender verdadera y correcta. Estoy de acuerdo en reportar cualquier cambios en la salud con el médico antes de cualquier tratamiento. Por la presente autorizo al doctor y el personal para ofrecer el examen, rayos x s y los procedimientos para diagnosticar la enfermedad oral y dental y necesaria para proporcionar servicios dentales. Nombre del paciente Firma del Padre o Tutor Legal Fecha ACUSE DE RECIBO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Usted puede negarse a firmar este Acuse de recibo Yo,, reconocer que me ha dado la oportunidad de leer una copia de esta oficina de la Notificación de prácticas de privacidad, y soy consciente de que una copia se pondrá a disposición a petición mía. Nombre del paciente Firma del Padre o Tutor Legal Fecha SÓLO PARA USO DE LA OFICINA Hemos tratado de obtener por escrito el acuse de recibo de nuestro Aviso de prácticas de privacidad, pero el reconocimiento no puede obtenerse por los siguientes motivos: Individuo se negó a firmar Barreras de comunicación prohibieron obtener la confirmación Una situación de emergencia nos impidió obtener la confirmación Otros (Por favor, especifique ) 2

3 Médico Del paciente Teléfono Dirección del médico 1. Está su niño bajo el cuidado de un médico por cualquier enfermedad o problema de salud? Sí / No 2. Tiene o ha tenido su hijo tiene alguna de las siguientes condiciones de salud? Problemas de sangrado anormal. Sí / No Desmayos Sí / No SIDA / HIV Sí / No Problemas de audición Sí / No Alergias Sí / No Soplo cardiaco Sí / No Anemia Sí / No Asma u otros problemas respiratorios.. Sí / No Artritis Sí / No Prótesis o implantes Sí / No Problemas del corazón Sí / No Hepatitis, ictericia o problemas de hígado.. Sí / No Alta presión arterial Sí / No Hiperactividad Sí / No Trastorno de la vejiga Sí / No Trastornos renales Sí / No Trastorno de la sangre Sí / No Aprendizaje Discapacidad Sí / No Transfusión de sangre Sí / No retraso mental Sí / No Cáncer Sí / No Prematuro Sí / No Parálisis cerebral Sí / No Embarazo Sí / No Convulsiones o ataques Sí / No Radioterapia Sí No Diabetes Sí / No Fiebre reumática o enfermedades del corazón... Sí / No Problemas de Oído, nariz o garganta Sí / No Tuberculosis Sí / No Problemas emocionales Sí / No Hyper o Hypo Thyroidism Sí No Por favor explique "SÍ" 3. Su hijo tiene alguna enfermedad, minusvalía o no el síndrome de la lista de arriba? Sí / No 4. Está su niño de tomando medicamentos de prescripción? Sí / No En caso afirmativo, describe 5. Su niño ha tenido alguna alergia o de cualquier efectos secundarios adversos a las drogas o medicamentos, incluyendo anestesia local, la penicilina, la codeína, fluoruro, etc Sí / No 6. Su hijo ha sido hospitalizado alguna vez? Sí / No 7.Has su hijo ha tenido alguna cirugía? Sí No 8. Tiene a su hijo o un familiar tuvo un problema con la anestesia general? Sí No Notas del doctor Nombre del paciente Firma del Padre o Tutor Legal Fecha

4 1 Children s Dentistry of the Palm Beaches ACERCA DE LAS DISPOSICIONES FINANCIERAS DE SEGUROS DENTAL Estamos comprometidos a ofrecerle la mejor atención posible. Si usted tiene seguro dental, que le ayudará a recibir beneficios de su máximo permitido. Para ello, necesitamos su ayuda y su comprensión de su política financiera. El pago de los servicios se debe, al mismo tiempo que se prestan servicios a menos que otras modalidades de pago han sido aprobar de antemano. Aceptamos Visa y MasterCard. Estaremos encantados de ayudarle a procesar su formulario de reclamación de seguro en cada visita. En casos especiales podemos aceptar la asignación de las prestaciones de los seguros. Estaremos encantados de discutir su proyecto de tratamiento y cualquier pregunta relativa a su seguro. Usted debe darse cuenta sin embargo: Su seguro es un contrato entre usted, su empleador, y la compañía de seguros. Nosotros no somos parte en ese contrato. Nuestras tarifas son por lo general consideran incluidas dentro del rango aceptable por la mayoría de las empresas. Por lo tanto, están cubiertos hasta el máximo de indemnización fijado por cada compañía aérea. Esto se aplica sólo a las empresas que pagan un % (como 50% o 80%) o "radicales" que se define como de costumbre, habitual y razonable por la mayoría de las empresas. No todos los servicios están cubiertos los beneficios en todos los contratos. Algunas compañías de seguros seleccionar arbitrariamente ciertos servicios. Debemos destacar que como proveedores de atención dental, es nuestra relación con usted, no a su compañía de seguros. Si bien la presentación de reclamaciones de seguros es una cortesía que se extienden a nuestros pacientes, todos los cargos son de su responsabilidad a partir de la Fecha de los servicios fueron prestados. Si usted tiene alguna pregunta acerca de la información o no están seguros sobre los seguros de información, por favor, no dude en preguntar a nosotros. Estamos aquí para ayudar. Yo entiendo y estoy de acuerdo en que (independientemente de mi seguro) Yo soy responsable en última instancia para el resto de mi cuenta para cualquier profesional de los servicios prestados. También estoy de acuerdo en asumir la responsabilidad de cualquier razonable colección coste o los honorarios de abogado incurridos en la recogida de la cuenta morosa. He leído y entiendo toda la información en esta hoja. Padre / madre / tutor: (en letra de imprenta ) Fecha: Firma:

5 Children s Dentistry of The Palm Beaches Cancelación y no se presenta la política Las horas de oficina son por cita y hacer valor su tiempo. Esta oficina es una oficina dental privada y no un consultorio dental "clínica". Nombramiento momento está reservado para su hijo. En su caso, preferimos programar más citas para que podamos completar, tanto como sea posible tratamiento dental durante una cita. Creemos que este tipo de programación a causa de una interrupción mínima de su programación diaria y proporcionará la eficiencia en la realización de la atención dental de su hijo. Emergencias y el tratamiento de los pacientes imprevistos pueden surgir problemas, Provocando cambios en la programación. Emergencias son inesperadas y parecen ir en la mayoría de veces un inconveniente. Si su hijo tiene una emergencia dental que necesita atención inmediata, siempre vamos a ofrecer a ver a la vez. Esperamos que otros pacientes que podrían ser un poco molesta por ello y será la comprensión de la situación de emergencia. En algún punto, pueden necesitar la misma cortesía también. Tratamos de confirmar cada cita dental, por lo menos el día antes de la cita. Pero, en última instancia es su responsabilidad de recordar la cita programada para su hijo. Si no puede concertar la cita programada, por favor notifique a la oficina. Habrá un cargo de $ 25 por 30 minutos de la hora prevista por una fractura de nombramiento o cancelación con menos de 24 horas de aviso. NOTA: SI LA OFICINA NO PUEDE CONFIRMAR LA CITA POR EL CAMBIO EN NÚMERO DE TELÉFONO O RUPTURA EN SU SERVICIO DE TELEFONO, SU CITA SERA CANCELADA. Imprenta: Firma: Fecha:

6 Técnicas de Gestión de Comportamiento Dr. Goldvasser y sus asistentes hacen lo mejor de sí para darle a su hijo una excelente experiencia en la atención dental en un entorno seguro. A través de la comprensión, la orientación suave, humor y encanto, se hará todo lo posible para obtener la cooperación de su hijo. En la ocasión, que estos intentos fallan, hay otras técnicas de gestión que pueden utilizarse. Estas técnicas han sido aprobadas por la Academia de Odontología Pediátrica, y contribuir a la eliminación, incluso minimizar el comportamiento disruptivo. Dr. Goldvasser y sus colaboradores han sido formados en estas técnicas. 1. Contar, Ver, y hacer: Esta técnica exige que se inicie antes de nada, el niño que se le informe qué se hará y, a continuación, muestra una especie de simulación de lo que sucederá antes de que el procedimiento se inicia. 2. Refuerzo positivo: Esta técnica de recompensas con el uso de la alabanza, complementos, una palmadita en el hombro, o un pequeño premio, para el niño que muestra el comportamiento positivo y de cooperación. 3. Control de Voz: Esta técnica permite un cambio en Dr. Goldvasser del tono de voz y volumen para redirigir la atención de un niño perturbador. 4. Puntales boca: Este es un dispositivo acolchado (diente almohada) que se coloca en la boca del paciente. Permite al niño al descanso de sus dientes en la almohada "en lugar de mantener la boca abierta. También impide que los dientes de su niño de cierre inadvertidamente cuando un procedimiento dental que se está haciendo. 5. Cabeza y / o mano Celebración: Esta técnica permite que el Dr. Goldvasser y sus colaboradores para mantener el cuerpo de su hijo aún por lo que no puede hacer le daño a sí mismos por el acaparamiento de la mano del dentista o afilados instrumentos dentales. 6. Óxido nitroso: (también conocido como gas hilarante). Esta técnica permite que un niño nervioso para relajarse por la respiración a través de un colorido y sabor nariz máscara. El óxido nitroso permite al niño permanecer despierto, pero los mantiene relajada y tranquila y tiene un aroma dulce y agradable. Dado que en ocasiones, náuseas o vómitos pueden ocurrir cuando un niño tiene un estómago lleno, se recomienda que no hay alimentos o bebidas tres horas antes de la cita. 7. Envoltura de estabilización: (también conocido como Junta de Papoose). En cierta ocasión, cuando el niño está inquieto y se presenta con movimientos bruscos, esta técnica puede ser utilizada para la seguridad del niño y para asegurar la calidad de nuestro trabajo. Papoose A es un órgano de recapitulación de tela y malla de velcro y se coloca alrededor de su cuerpo del niño para limitar sus movimientos. Esta técnica nunca se utiliza sin el conocimiento de los padres. Recuerde, nuestro objetivo es lograr la salud oral para su hijo, que siempre será nuestra prioridad! 8. Padres en la habitación: Dr. Goldvasser lo largo de los años ha experimentado que el mejor comportamiento del niño y los logros que ocurre cuando hay una buena comunicación entre el niño y el dentista. Para alcanzar mejor que el Dr. Goldvasser puede sugerir que usted permanezca en la sala de espera para una mayor participación de los procedimientos y que siempre será bienvenida a la "mirada" en la habitación para ver cómo su niño está haciendo. También están abiertos a evaluar la necesidad de que sobre una base individual. Recuerde, esto no es una regla. Nosotros invitamos a que discutir con usted sobre la base de las necesidades individuales de cada niño. Nuestro objetivo es proporcionar el mejor tratamiento para nuestros pacientes y usted es el socio más importante para nosotros llegar a ese objetivo. Me han explicado las mencionadas técnicas de comportamiento manedadment, el qué, cómo y por qué de su uso y los riesgos y beneficios y las alternativas disponibles. He pedido alguna pregunta o inquietud. Padre / madre / tutor Firma Fecha: Testigo: Fecha: