Por Favor Llene Este Formulario

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1 Por Favor Llene Este Formulario INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Niño Niña Fecha de Nacimiento / / Edad SS# Direccion Ciudad Estado Codigo Postal INFORMACION DEL PADRE/REPRESENTANTE LEGAL MADRE/REPRESENTANTE LEGAL Fecha de Nacimiento / / Edad SS# Direccion (si es diferente del niño(a): Telefono de la casa Telefono celular Mejor Numero Para Llamarle: Direccion Empleador Telefono de trabajo Ocupacion PADRE/REPRESENTANTE LEGAL Fecha de Nacimiento / / Edad SS# Direccion (si es diferente del niño(a) Telefono de la casa Telefono celular Mejor Numero Para Llamarle Direccion Empleador Telefono de trabajo Ocupacion Con quien vive el niño/la niña? Madre Padre Los dos padres juntos Si no vive con los padres, favor explique: INFORMACION DE SU COMPAÑIA DE SEGURO Nombre de la persona asegurada Fecha de nacimiento / / Direccion (si es diferente del niño(a) Compañia de Seguro ID# Grupo# Empleador Direccion Cual es la relacion del asegurado con el niño? Mismo Madre Padre Otro

2 COMO DESCUBRIO NUESTRA OFICINA? Correo Internet Otro paciente Otro Es esta la primera cita del niño/la niña con la dentista? Si No Si no, cuando y donde fue la ultima cita? Por que esta aqui hoy? Ha tenido el niño/la niña experiencias malas con una dentista? Si No El niño/la niña tiene o ha tenido alguno de los siguientes habitos orales?: Chuparse los labios Morderse los labios/las uñas Chuparse los dedos Rechinar/apretar dientes Respirar por la boca Chuparse un chupete Explique por favor El niño/la niña toma agua con fluoruro? Si No Toma el niño/la niña el fluoruro recetado? Si No Quien cepilla los dientes del niño/la niña? El niño/la niña solo Padre Niño con padre Cuantas veces se cepilla lod dientes? nunca una vez al dia dos veces al dia Cuantas veces usan hilo dental? nunca una vez al dia dos veces al dia INFORMACION MEDICA: Nombre de su Pediatra Telefono: Cuando fue su ultima cita y por que? Esta el niño/la niña recibiendo tratamiento de un medico? Tiene el niño/la niña todas las vacunas? Si No Toma el niño/la niña medicamentos no recetados o de una tienda? Si No Por favor indique los medicamentos y cantidades Ha recibido el niño/la niña tratamiento en el cuarto de emergencias,o ha tenido cirugia, o ha estado en el hospital? Si No Explique por favor Ha tenido el niño/la niña alguna de estas condiciones? Por favor marque todas las que corresponden: ADHD Paralisis Cerebral Enfermedad de los Riñones SIDA/HIV Varicela Enfermedad del Higado Anemia Convulsiones Enfermedad de los Pulmones Asma Desarrollo Atrasado Paperas/Sarampion Enfermedad de Vias Urinarias Diabetes Embarazo Transfusion de sangre Epilepsia Fiebre reumatica Problemas de sangrado Problemas de los oidos Sickle Cell (Anemia/Trait) Problemas de comportamiento Problemas cardiacos Enfermedad de la Tiroides Cancer Hepatitis Tuberculosis Indique si el niño o la niña tiene ALERGIA a medicina o farmaco Hay alguna otra informacion del niño o la niña que debamos saber o conocer Entiendo que la informacion que estoy proporcionando esta correcta, y que sera guardada confidencialmente, y que es mi responsabilidad informar Primarily Kids Pediatric Dentistry de cualquier cambio que se presente. Yo autorizo al dentista y a sus asistentes proveer los servicios dentales necesarios. Nombre completo del padre/representante/guardian Firma del padre/representante/guardian Fecha Relacion al paciente PARA USO DE OFICINA He revisado verbalmente la historia fisica y medica del paciente con el padre/representante legal/paciente Iniciales Fecha

3 Consentimiento Dental Informado Primarily Kids Pediatric Dentistry Primarily Kids Pediatric Dentistry esta dedicada a la prevencion dental y crear una oficina comoda y segura para todos los infantes, ninos, y jovenes. La ley requiere obtener su consentimiento verbal y escrito antes de hacer un tratamiento dental para su hijo/hija. Nosotros le Informaremos antes de cualquier procedimiento. Especificamente, queremos su permiso para lo siguente: examinacion clinica, radiografias, limpieza dental, y aplicacion de fluoruro. Si su hijo/hija necesita tratamiento adicional, la ley nos requiere obtener su consentimiento para los procedimientos que incluyen, pero no estan limitados a: anestesia local, sedacion con gas nitroso, rellenos/empastes dentales, y extracciones. Al suministrar cuidado dental, es posible que tengamos que dirigir el comportamiento de su hijo/hija. Una almohada para los dientes, el metodo de diga-muestrehaga, modelaje, y/o control de voz. Por favor note que siempre le informaremos de todas las opciones de tratamiento incluyendo nuestra recomendacion antes de empezar con el tratamiento adicional. Es muy importante que llegen a tiempo para la cita, preferible de minutos antes. Si ustedes no pueden venir o quieren arreglar otra cita, nos dejan saber lo mas pronto posible. Por favor pregunatenos por este formulario, o filosofia de la oficina, o del tratamiento. Gracias por leer y firmar este documento importante. La firma del padre or guardian legal abajo autoriza todos los metodos y procedimientos dentales necesarios. Este consentimiento tiene efecto hasta que qualqier cancelalo. Nombre de Paciente Edad Nombre Relacion a paciente Firma de testigo Fecha Firma de padre/guardian Fecha

4 Notificación y Reconocimiento de las Prácticas de Privacidad Primarily Kids Pediatric Dentistry ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MEDICA PROTEGIDA ACERCA DE USTED Y PUEDE SER USADA O REVELADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE. 1. Primarily Kids Pediatric Dentistry se le permite el uso y divulgación de información de salud protegida para tratamiento, pago, y operaciones de atención médica, tal como se describe en los siguientes ejemplos A. Para el tratamiento, Consultas, exámenes de laboratorio B. Para el pago de reclamaciones, colecciones C. Para la operación de atención médica - Tabla de mantenimiento, requisitos reglamentarios, contabilidad, el cumplimiento de HIPAA. 2. Primarily Kids Pediatric Dentistry está permitido o requerido bajo circunstancias específicas a utilizar o divulgar información médica protegida sin autorización escrita de la persona. Otros usos y revelaciones sólo se harán con la autorización escrita del individuo, y el individuo puede revocar dicha autorización. 3. Primarily Kids Pediatric Dentistry puede participar en lo siguiente: Primarily Kids Pediatric Dentistry puede contactar a la persona para recordarle sus citas o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios relacionados con la salud y servicios que puedan ser de interés para el individuo o paciente. 4. El individuo tiene derechos respecto a la información protegida de la salud a. El derecho de solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de información médica protegida. b. El derecho a recibir comunicaciones confidenciales de información de salud protegida,segun corresponda. c. El derecho de enmendar información de salud protegida, según lo dispuesto en la regulación de privacidad. d. El derecho a obtener una copia impresa de la notificación por parte de la entidad cubierta bajo petición. 5. Primarily Kids Pediatric Dentistry está obligado por ley a mantener la privacidad de la información médica protegida y proporcionar a las personas con el aviso de sus deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su información de salud protegida. 6. Primarily Kids Pediatric Dentistry está obligado a cumplir con los términos del aviso actualmente en vigencia. 7. Primarily Kids Pediatric Dentistry proporcionará a las personas o pacientes con un aviso revisado cuando sea solicitado. 8. Primarily Kids Pediatric Dentistry reserva el derecho a modificar los 1terminos de este aviso Las disposiciones del nuevo Aviso entrarán en vigencia para toda la información médica protegida que mantiene. 9. Los individuos pueden quejarse a Primarily Kids Pediatric Dentistry y al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, sin temor a represalias por parte de la organización, si creen que sus derechos han sido violados. 10. Las quejas pueden ser presentadas por escrito al Director de Operaciones, Primarily Kids Pediatric Dentistry, 8840 HWY6, Suite 140, Missouri City, Texas Este aviso entra en vigencia a partir de Enero 1, Primarily Kids Pediatric Dentistry elige limitar los usos o divulgaciones que está permitido hacer por ley. Por la presente reconozco que he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad para Primarily Kids Pediatric Dentistry. Nombre Firma Fecha Nombre del paciente Fecha de nacimiento Relación al paciente Es usted legalmente responsable de este niño/a? Si No PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA Yo verbalmente revisado la información anterior con el padre / tutor / aquí el nombre del paciente iniciales Fecha

5 ACUERDO FINANCIERO Apreciamos que haya elegido nuestra oficina. En Primarily Kids Pediatric Dentistry (PKPD),valoramos nuestra relación con su familia y ofrecemos lo siguiente como nuestra política de pago. Aceptamos dinero en efectivo, Visa, MasterCard y Discover. Para amplios planes de tratamiento, si necesita ayuda, por favor considere el uso de una compañía de financiamiento externo, tales como Credit Care o Springstone Patient Financing. La persona que acompaña a este paciente es responsable del pago de los servicios de ese día a menos que se han hecho arreglos de pago anteriores. Saldos pendientes deberán resolverse antes de la iniciación de cualquier tratamiento adicional. SI USTED TIENE SEGURO DENTAL Su póliza de seguro es un contrato entre usted, su empleador y la compañía de seguros. Nosotros vamos a presentar sus reclamaciones como una cortesía. Usted debe proporcionar toda la información requerida para verificar los beneficios dentales del paciente y para nosotros poder presentar la reclamación a través de nuestro centro de distribución. Esta verificación se utilizará para calcular su responsabilidad financiera; sin embargo no es una garantía de su plan de cobertura. Esta oficina participa con muchos planes. Es su responsabilidad conocer los beneficios y limitaciones de la cobertura de beneficios dentales. No nos hacemos responsables, ni podemos predecir cómo su compañía de seguros maneja las reclamaciones o los beneficios del pago. Ellos hacen la determinación final con respecto a sus beneficios una vez la reclamación es presentada. Se le dará un plan de tratamiento que resume sus gastos previstos. Se espera que usted pague su porción estimada en el día del tratamiento. Usted es responsable de cualquier saldo restante en su cuenta después de que su compañía de seguro primario haya pagado su porción. Si no recibimos el pago de su compañía de seguros dentro de los 30 días hábiles de la presentación de reclamaciones, se espera que usted pague el saldo en su totalidad una vez reciba un estado de cuenta de nuestra oficina. En el caso de pagos duplicados, su cuenta será reembolsada. SI USTED TIENE DOS PLANES DE SEGURO DENTAL, NOSOTROS PRESENTAREMOS LA RECLAMACION UNICAMENTE A SU COMPAÑÍA PRINCIPAL. Usted será responsable de pagar el saldo restante. Estaremos encantados de proporcionar toda la documentación necesaria para presentar a su compañía de seguro secundario. SI USTED NO TIENE SEGURO DENTAL Se le dará un plan de tratamiento que describe sus gastos. El pago total se espera en cada visita por tratamiento completado. PKPD ofrecerá un descuento para los planes de tratamiento pagados en efectivo al momento del servicio. POLITICA DE COLLECCION Las cuentas que estén pendientes de pago por más de 45 días a partir de la fecha del servicio pueden estar sujetos a cargos adicionales. Esta oficina se referirá a una agencia de colección externa para recoger los saldos de todos los incumplimientos. Remisión a una agencia de cobro puede afectar negativamente su historial de crédito. Usted se compromete a pagar todos los gastos incurridos en la colección, costos de la corte, y / o honorarios de abogados. Cuentas entregadas a la colección por falta de pago puede ser despedidas de Primarily Kids Pediatric Dentistry. He leído todo el documento y entiendo las políticas de pago de Primarily Kids Pediatric Dentistry. Todas mis preguntas han sido contestadas. Este acuerdo no puede ser modificado o alterado sin autorización escrita directa de la Dr. Lisa Mc-Griff-Metz. Sin ninguna reserva, estoy de acuerdo con la política financiera delineada. Nombre del Paciente Edad Escriba Su Nombre Firma Relación Fecha Firma del Doctor Fecha