LA ANTICONCEPCIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Módulo 1. Lorenzo Arribas Mir

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1 LA ANTICONCEPCIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Módulo 1 Lorenzo Arribas Mir 1

2 CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN ANTICONCEPCIÓN ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL SOLO GESTÁGENO 2

3 CONCEPTOS CLÍNICOS BÁSICOS EN ANTICONCEPCIÓN 3

4 Seguridad Seguridad = Bajo riesgo para la salud Pocos efectos secundarios relevantes Cual presenta mayor mortalidad: AOC, DIU, Ligadura? Am J PublicHealth 1987;77: Para los/as clínicos/as, en anticoncepción, seguridad, como ocurre con los fármacos, se traduce por bajo riesgo para la salud, pocos efectos secundarios relevantes, además muy poco frecuentes en el caso de que puedan aparecer efectos graves. No obstante, en las consultas, en el día a día, se seguirá hablando de seguridad como sinónimo de eficacia. Si analizamos datos de seguridad en anticonceptivos, vemos la mortalidad derivada del uso de diferentes métodos. Qué método tiene más y cual menos mortalidad?. 4

5 Eficacia Eficacia = Protección frente al embarazo Fallos = Embarazos en 100 mujeres / 1 año Eficacia anticonceptiva es la capacidad de un método de evitar el embarazo. A menos fallos más eficacia. El término eficacia es poco empleado por la población que solicita anticoncepción, que usa el término seguridad, a la vez que usa y entiende el término fallos. Lo que importa es hacernos entender. La efectividad de un método depende no solamente de la eficacia del método en sí, sino también de su uso correcto y consistente. El uso correcto y persistente, frente a la forma habitual de los distintos métodos anticonceptivos, es lo que condiciona la presentación de embarazos no deseados durante el primer año de uso del método. 5

6 Cuánto fallan los métodos más eficaces? 0,05% Fallos de los métodos en el uso típico 1 año Reversibles Irreversibles 18% 9% 6% 0,8% 0,2% 0,5% 0,2% 0,15% Si le preguntamos a los/as profesionales sanitarios/as de nuestro centro de salud, cual es la tasa de fallos de los distintos métodos, veremos que puede haber una gran variabilidad. Esto significa que la población puede recibir distinta información en las diferentes consultas. Hay que unificar las cifras que dan los/as diferentes profesionales, atendiendo a la mejor evidencia científica disponible. Desde hace años, J Trussell se dedica a revisar la eficacia de los anticonceptivos con una visión muy matemática (Trussell J. Contraceptivefailure in theunitedstates. Contraception 2011:83; ). 6

7 Continuidad Continuidad = % que usa el método al final del primer año Abandonos = % que abandona el método antes de un año Un método muy eficaz, si es muy engorroso de usar, o mal tolerado, será abandonado con frecuencia. No solo basta que un método sea eficaz, sino que es necesario que se tolere bien, que su uso sea fácil, lo que permitirá que no se abandone. Para evitar el embarazo, los métodos precisan usarse largo tiempo. Necesitan continuidad de uso. La efectividad de un método depende no solamente de la eficacia del método en sí, sino también de su uso correcto y consistente. El uso correcto y persistente, frente a la forma habitual de los distintos métodos anticonceptivos, es lo que condiciona la presentación de embarazos no deseados durante el primer año de uso del método. 7

8 El método ideal? Seguro Eficaz Continuidad Reversible Discreto Beneficios adicionales Coste-Efectivo Hay quien dice que no existe el método ideal. Pero a veces casi si existe. Cada día hay mayor oferta anticonceptiva y es mas fácil acercarse a esta situación. 8

9 Textos claves en anticoncepción OMS family_planning/en/index.html Nadie debería manejar la anticoncepción sin ellos. 9

10 2009/ _spa.pdf Se han repartido a veces en los centros de salud el disco de la OMS con los criterios de elegibilidad médica. Sería bueno disponer de él cuando se impartan estas sesiones formativas. 10

11 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA (AHC) 11

12 TIPOS DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Vía de administración Principio activo Nombre comercial Financiación SNS Anticonceptivos hormonales combinados Oral (Píldora)* Intramuscular (Inyectable mensual) Vaginal (Anillo) Transdérmica (Parche) Intramuscular (Inyectable trimestral) Oral (Píldora) Intrauterina (DIU) Subcutánea (Implantes) Eestrógeno + Gestágeno* 41 preparados* Si 13 de 41* Enantato de estradiol 10 mg + Topasel # Si # Acetofenido de algestona 150 mcg EE 2.7 mg + Etonogestrel 11.7 mg Nuvaring No EE 600 mcg + Norelgestromina 6 mg Evra No Anticonceptivos hormonales de solo gestágeno Medroxiprogesterona acetato 150 mg Depo-Progevera 150 Si Desogestrel 75 mcg Cerazet Si Levonorgestrel 20 mcg/24 horas Mirena Si Etonogestrel 68 mg Implanon Si Levonorgestrel 75 mg Jadelle # Si # * Los AOC se exponen en otra tabla. SNS=Sistema Nacional de Salud. EE=Etinilestradiol. # Topasel y Jadelle están desabastecidos. Hoy disponemos en nuestro medio de diferentes anticonceptivos hormonales combinados (AHC), combinaciones de estrógenos y gestágenos, con cuatro vías de administración: la clásica píldora con diversos preparados de anticonceptivos orales combinados (AOC), el inyectable mensual (Topasel ), el anillo vaginal (Nuvaring ) y el parche transdérmico (Evra ). Aunque la mayoría de la evidencia científica disponible se basa en los AOC, las últimas novedades, debido a su similar composición, comparten la mayoría de las indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios. Todos son métodos muy efectivos. Nos vamos a referir a todos en conjunto, utilizando la mayoría de la evidencia disponible obtenida de los AOC, aunque ya disponemos de estudios comparativos en los que el anillo y el parche han demostrado el mismo tipo y frecuencia de efectos secundarios que los AOC. Los métodos anticonceptivos hormonales de solo gestágeno (AHSG) son: inyectable trimestral, píldora de desogestrel, DIU de levonorgestrel e implante subcutáneo de etonogestrel. Todos están financiados. La píldora de urgencia de levonorgestrel también es gestágeno solo, pero no se contempla como anticoncepción reglada. 12

13 Diferentes vías AHC Mas mastalgia AHSG Osteopenia transitoria Menos sangrado En la AHC hay pocas diferencias condicionadas por la vía que se utilice. En AHSG es diferente. 13

14 Requisitos imprescindibles para la toma de la píldora combinada Requisitos previos 1. Historia clínica, personal y familiar, factores riesgo cardiovascular. 2. Toma de presión arterial. 3. Informar a la mujer. Fuente: Conferencia Española de Consenso en Anticoncepción Hormonal. Toledo La información, la historia clínica y la toma de presión arterial son los tres requisitos previos imprescindibles para prescribir un AHC, según la Conferencia Española de Consenso en Anticoncepción Hormonal, Toledo Se debe tener bien cumplimentada la historia general de la paciente, y con esto ya está hecho la mayoría del trabajo. Hay que prestar atención a la edad, historia de migraña focal, riesgo de enfermedad arterial (tabaco, diabetes, hiperlipemia, HTA, cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral [AVC]), riesgo de tromboembolismo venoso (TEV previo, TEV en familiar menor de 50 años, varices muy sintomáticas, gran obesidad, inmovilización), cáncer de mama o historia familiar relevante en menos de 50 años, y valorar si actualmente da de mamar, toma fármacos, padece enfermedad hepática o sangrado vaginal anormal. Es de suma importancia realizar una correcta historia clínica, lo que para un médico o médica de familia, que en la mayoría de los casos ya tiene una historia clínica desde hace años, es una simple y rápida puesta al día. La información es un reto, y a veces resulta difícil dado el tiempo del que disponemos en la consulta, pero hay que dar a la paciente una información adecuada sobre los AHC. Además de dar verbalmente un mínimo de información básica, es de gran ayuda entregar una hoja impresa con información general sobre los AHC. 14

15 Anticoncepción en la consulta a demanda Los requisitos imprescindibles, mínimos en la mayoría de las situaciones, pueden cumplirse. Hay citas todos los días. Mas accesible. Es mas discreta. Permite un inicio mas precoz del método. No se precisan exploraciones ginecológicas en la mayoría de los casos. Evita la dispensarización, evita un profesional dedicado a toda la anticoncepción del centro. La consulta a demanda es la mejor consulta de los médicos de familia para realizar anticoncepción, la más resolutiva, la más accesible, donde se puede obtener una cita cualquier día, donde todo cabe, y donde hay mas oportunidades de ayudar a los y las pacientes. Para actualizar la historia clínica y tomar la presión arterial, en general un MF no precisa mucho tiempo. Con un poco de información apoyada en documentos escritos se puede resolver sobre la marcha las demandas de anticoncepción. Las consultas programadas en anticoncepción, la consulta de la mujer, las consultas específicas, suelen ser menos accesibles, menos discretas, y con sus demoras ayudan a embarazar. Hoy, uno de los mayores enemigos de la anticoncepción en los centros de salud es una organización, que con el afán de hacerlo mejor, dedica unos espacios específicos, consultas con camillas ginecológicas, en unos días y franjas horarias concretos, los jueves de a horas, y a veces con profesionales diferentes al propio MF o EF, los encargados de la planificación. En general esto carece de fundamento y obstaculiza la anticoncepción. Las nuevas evidencias científicas, los requisitos previos indispensables tan básicos, la no necesidad de pruebas complementarias en general, ni analíticas ni citologías, ni exploraciones ginecológicas en la mayoría de los casos, deben hacer cambiar las prácticas de los centros. La consulta a demanda es el espacio ideal para iniciar una anticoncepción, que puede resolverse sobre la marcha en muchos casos, y que por otra parte puede ser una necesidad no demorable. Los/as MF que insertan DIUS e implantes sí precisarán algo más de apoyo e infraestructura para esas técnicas y exploraciones, que precisan personal auxiliar, y es algo más complejo de organizar, pero que si se puede, por qué no?, también debería resolverse sobre la marcha. En general, la mayoría de la anticoncepción que realizan MF puede resolverse en consulta a demanda. 15

16 Respuesta a me sienta mal la píldora Aparecen efectos 2º No es relevante Abandono 40-60% Efecto pasajero Tranquilizar Justifica revisión Advertir al empezar Los efectos secundarios más frecuentes son cefaleas, tensión mamaria y náuseas. Aparecen en un pequeño porcentaje de mujeres y son responsables de buena parte de los abandonos de los AHC. No tiene trascendencia clínica en la mayoría de los casos y tranquilizar a las pacientes resuelve la mayor parte de los episodios. Desaparecen en los primeros meses de toma. Se deben a los efectos estrogénicos o gestagénicos, por exceso o defecto, según la fase del ciclo en que se den. Puede prescribirse analgésicos o AINES a las dosis habituales. Estos efectos menores son los que más justifican una visita de seguimiento, simplemente para reducir los abandonos del método. Debe adelantarse la posibilidad de su aparición. 16

17 Seguimiento de la AHC 1. Visita 3-6 meses inicio toma. 2. Toma anual presión arterial. 3. Situación especial, seguimiento adaptado. 4. Consulta telefónica. 5. No realizar descansos. Fuente: Conferencia Española de Consenso en Anticoncepción Hormonal. Toledo En general, no hay que hacer ningún seguimiento especial: * Se hará el seguimiento recomendado en la población general, con las pautas indicadas a esta (Consejo antitabaco, tomas de tensión arterial, determinación de colesterol, citologías, etc.). No se recomiendan analíticas ni exploraciones, salvo una toma anual de la tensión arterial. * Una visita entre el tercer y el sexto mes de toma. Al inicio de la prescripción de la AHC es conveniente una visita para valorar el uso del método y reforzarlo, consultar dudas, pues en este período aparecen los efectos secundarios menores de la AHC, carentes de relevancia para la salud de la mujer, pero que ocasionan un significativo número de abandonos de la píldora. * Se debe recomendar una toma de la presión arterial anual. Para ello no es imprescindible realizar una consulta; acudir al médico de familia será necesario si las cifras llegan a 140/90. * Un seguimiento individualizado en situaciones especiales: riesgo, contraindicaciones relativas (Categoría 3 OMS), patología coincidente, presión arterial algo elevada, etc. Son pocos los casos a incluir en este punto, pero existen. A veces debemos mantener un anticonceptivo hormonal oral mientras desaparece una situación o conseguimos cambiar de método, sin dejar desprotegida a la mujer. * Acceso telefónico al médico/a de familia. Consultar pequeñas dudas y resolver algunas eventualidades que surjan durante la toma, puede hacerse por el teléfono, que es una valiosa herramienta para el seguimiento de la usuaria de AHC. * Los descansos durante la toma de AHC no se recomiendan. Pautas de uno a dos meses de descanso, cada tres o seis meses de toma, se han aconsejado, pero no se sustentan en ninguna evidencia científica, y en muchos casos llevan a embarazos al no protegerse correctamente a las mujeres en estos períodos. 17

18 Contraindicaciones Anticonceptivos Hormonales Combinados (AHC) Categorías OMS Lactancia: < 6 semanas posparto / 6 semanas 6 meses postparto 4 / 3 Postparto <21 días 3 Fumadora: > 35 años < 15 cig/día / > 15 cig/día 3 / 4 Múltiples factores de riesgo cardiovascular: Previo / Durante el uso 3 / 4 HTA: TAS o TAD / HTA TAS > 160 o TAD > 100 / Enfermedad vascular 3 / 4 / 4 TVP y/o TEP: Historia / En fase aguda 4 / 4 Cirugía mayor con inmovilización prolongada 4 Trombofilia con mutaciones conocidas 4 Cardiopatía isquémica: Actual o antecedentes 4 Ictus: Actual o antecedentes 4 Hiperlipemias conocidas (Sin necesidad de cribado) 2-3 Valvulopatía cardiaca complicada (Hipertensión pulmonar, FA, Historia endocarditis) 4 LES con Ac antifosfolípidos + ó no conocidos 4 Migraña: sin aura < 35 años aparece durante uso / > 35 Historia Aparece durante uso / Con aura 3 / 3-4 / 4 Cáncer de mama: Sin recurrencia en 5 años / En curso 3 / 4 Diabetes mellitus con: nefropatía, retinopatía, neuropatía /otra enfermedad vascular / > 20 años 3-4 Litiasis vesicular sintomática activa y/o con tratamiento médico 3 Historia de colestasis relacionada con AHC 3 Hepatitis viral aguda. Cirrosis severa (Descompensada). Adenoma. Carcinoma hepático. 4 Interacciones: Ritonavir, Fenitoina, Carbamazepina, Barbitúricos, Primidora, Topiramato, Oxcarbazepina, 3 Lamotrigina, Rifampicina, Rifabutina. La OMS ha establecido sus recomendaciones, elaboradas por sus grupos de expertos/as, que son el referente mundial hoy día. Ahora contrastar lo anotado con la tabla siguiente en la que si se recogen todas las categorías 3 y 4 de la OMS. Comentar lo que falta, lo que no se ha dicho y es contraindicación. Comentar también lo que se ha dicho y no es contraindicación. Es bueno tener un documento OMS disponible, PDF o papel. 18

19 Qué AOC elegirías, buscando un mejor perfil de seguridad? Ahora plantearles cuáles creen son los preparados que presentan mejor perfil de seguridad. Coinciden con lo anterior? Insistir un poco en función de qué determina la seguridad de los distintos preparados. Recordar lo que definimos como concepto seguridad. 19

20 TEV AOC 3ª / 2ª generación y riesgo TVP. Meta-análisis. OR IC 3ª / 2ª En conjunto 1.7 (95%; ) 3ª / 2ª Nuevas usuarias 3.1 (95%; ) 3ª / 2ª Estudios 1.3 (95%; ) Industria 3ª / 2ª Ajenos Industria 2.3 (95%; ) Fuente: Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. BMJ 2001;323:1 9. Todos los preparados llevan estrógeno y gestágeno; lo que varía es la proporción de hormonas por comprimido, fija en todos, en monofásicos, o variable, dos o tres tipos de comprimidos con proporciones distintas de ambas hormonas, bifásicos y trifásicos. El estrógeno es casi siempre EE, en dosis diferentes, pero se recomiendan los comprimidos que contengan menos de 35 μg. Los preparados de 50 μg apenas se usan, y se reservan para pautas de intercepción poscoital y controles puntuales del ciclo en algunos casos. Los gestágenos disponibles son más variados. Los matices para diferenciar entre unos y otros han vertido ríos de tinta y polémicas, cuando las diferencias no son tan sustanciales. Hay mayor riesgo de TEV en los gestágenos de tercera generación que en los de segunda (Kemmeren JM, 2001). 20

21 Gestágenos nuevos: mas TEV y menos IAM Gestágenos clásicos: menos TEV y mas IAM Entonces? 21

22 TEV evitables no usando 3ª Población española mujeres años = Usuarias de AHC 24% población = Exceso casos diferencial 3ª - 2ª = entre cada usuarias, según edad Exceso casos TEV diferencial 3ª - 2ª TEV cada usuarias-año 24% Utilizan AH un 24% de las españolas de años (Encuesta BSF 2009) 22

23 Qué AOC presenta mejor perfil de seguridad 1. Los AOC con levonorgestrel son los más seguros, y con pocos estudios norgestimato. 2. En algunos casos los de 3ª. 3. Parche y anillo se comportan como AOC 3ª frente al TEV. 4. Todos son seguros. 5. Considerar beneficios adicionales. Las diferencias entre preparados por sus efectos metabólicos no son tan importantes entre gestágenos de segunda y tercera generación. Los preparados de 20 μg de EE son los que presentan más manchado, y ciclos irregulares, pero aparte de esto son una opción. A veces es recomendable un preparado de 20 μg de EE, si se quiere reducir al máximo la dosis de estrógenos. La microdosis (15 μg de EE con 60 μg de gestodeno) tiene también un más pobre control del ciclo, y para asegurar su eficacia contraceptiva se requiere una pauta de 24 días de toma en vez de la habitual de 21 días del resto de preparados (Sullivan H, 1999). Hay que tener en cuenta los preparados financiados por la Seguridad Social. Y sobre todo la seguridad del gestágeno. 23

24 Elige tu regla Sangrados infrecuentes Regímenes de largo ciclo Flexibilidad ciclos > seguridad c. largo Ofrecer opciones SEASONALE Lo acaba de aprobar la FDA. EE + LNG 84 comprimidos y 7 días descanso Sangrado < frecuente y > intenso Ya se han aprobado por la FDA y por la CEM regímenes de largo ciclo, para tomar 84 comprimidos de EE+LNG, descansando una semana entre envase y envase, para así tener la regla solo 3-4 veces al año. De momento podemos recomendarlo aquí con los monofásicos de EE + LNG, indicando que tomen 4 cajas seguidas de 21 comprimidos activos. 4x21=84. Son pautas seguras. Recordar que en la historia de la especia humana, y aún hoy en muchos países, la mujer no tenía en su vida el número de reglas que tiene ahora la mujer de los países desarrollados. Nunca hubo tanta menstruación como hay hoy. Mayor número de hijos, lactancias prolongadas, hacían que las mujeres en su vida fértil no menstruaran como ocurre hoy en nuestro medio. 24

25 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE SOLO GESTÁGENO (AHSG) 25

26 TIPOS DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Vía de administración Principio activo Nombre comercial Financiación SNS Anticonceptivos hormonales combinados Oral (Píldora)* Eestrógeno + Gestágeno* 41 preparados* Si 13 de 41* Intramuscular (Inyectable mensual) Enantato de estradiol 10 mg + Acetofenido de algestona 150 mcg Topasel # Si # Vaginal (Anillo) Transdermica (Parche) EE 2.7 mg + Etonogestrel 11.7 mg Nuvaring No EE 600 mcg + Norelgestromina 6 mg Evra No Anticonceptivos hormonales de solo gestágeno Intramuscular (Inyectable trimestral) Oral (Píldora) Intrauterina (DIU) Medroxiprogesterona acetato 150 mg Depo-Progevera 150 Si Desogestrel 75 mcg Cerazet Si Levonorgestrel 20 mcg/24 horas Mirena Si Subcutánea Etonogestrel 68 mg Implanon Si (Implantes) Levonorgestrel 75 mg Jadelle # Si # * Los AOC se exponen en otra tabla. SNS=Sistema Nacional de Salud. EE=Etinilestradiol. # Topasel y Jadelle están desabastecidos. Los anticonceptivos hormonales de sólo gestágenos (AHSG) irrumpieron en nuestro medio a partir del año Hasta entonces apenas disponíamos del inyectable trimestral. Ahora están comercializados la minipíldora de desogestrel, Cerazet, los implantes subdérmicos de etonogestrel (ENG), Implanon y LNG, Jadelle (desabastecido y en probable retirada), la inyección trimestral de acetato de medroxiprogesterona, Depo-Progevera 150, la píldora poscoital de LNG, Norlevo, Postinor y el DIU liberador de LNG, Mirena. 26

27 Diferentes vías AHC Mas mastalgia AHSG Osteopenia transitoria Menos sangrado En AHSG disponemos de vía oral, inyectable intramuscular, subcutánea e intrauterina. Cada vía condiciona algunas peculiaridades, pero también los gestágenos utilizados en cada vía son diferentes, desogestrel, acetato de medroxiprogesterona, etonogestrel y levonogestrel, respectivamente. En general todos son muy seguros y muy eficaces. Inyección trimestral de AMP, Implante subcutáneo y DIU de levonogestrel, junto a los DIUS de cobre forman el grupo de Anticonceptivos reversibles de larga duración (ARLD), un grupo de métodos muy importantes en anticoncepción. 27

28 Implantes que podemos encontrar insertados Norplant Jadelle Implanon* Aunque hasta el año 2002 no se había comercializado en nuestro país ningún implante, hay una amplia experiencia mundial con estos sistemas subcutáneos de liberación de gestágenos. El más popular, Norplant, a pesar de ser muy seguro y eficaz, sufrió serios reveses por los cambios que provocaba en el patrón de sangrado y por ser a veces difícil de retirar, ya que consistía en seis varillas, alguna de las cuales eran a veces difíciles de localizar y/o extraer. Pero fue sobre todo una campaña de prensa y demandas las que provocaron la injusta retirada del Norplant en algunos países (Boonstra H, 1999). El éxito inicial acabó en un gran fracaso, a pesar de tratarse de un método excelente. Pero la experiencia del Norplant ayudó a conseguir más avanzados implantes. Implanon se comercializó en España en el 2002, y es el único hoy disponible en España, financiado. Jadelle estuvo disponible en España desde 2004 a Norplant nunca se llegó a comercializar en España. Hay aún un grupo de mujeres que llevan insertado Jadelle, o Norplant colocado en sus países de origen en los que se comercializó. 28

29 Gestágeno solo Mal valorados por muchos médicos Uso restringido a lactancia? Métodos de países subdesarrollados Métodos excelentes Muy eficaces y seguros para la salud Las alteraciones menstruales no son tanto inconveniente. En líneas generales, son métodos de una gran eficacia y muy seguros para la salud de las mujeres. Debido a la ausencia de estrógenos y a las bajas dosis de gestágenos, los AHSG tienen mínimos efectos sobre el metabolismo, la coagulación y la presión arterial. Sus contraindicaciones son más reducidas que las que presentan los AHC. Pero el no llevar estrógenos, una virtud, también condiciona el principal inconveniente, el mal control del ciclo. No es un efecto grave, no supone riesgos para la salud, pero si es causa de abandono del método en un pequeño porcentaje de mujeres. No obstante, las tasas de continuidad de estos métodos son elevadas. El DIU de LNG no plantea apenas problemas de sangrado excesivo, todo lo contrario, tiende al sangrado escaso. 29

30 Respuesta a Una mujer sana que tuvo su parto hace 6 meses y ha estado lactando hasta ahora, y tomaba Cerazet. Va a dejar la lactancia. Se suele cambiar el método en estos casos? Si le va bien, no habría por qué cambiar. Cerazet no es la píldora de la lactancia. Cerazet solo es un AHSG más. Puede usarse como anticoncepción reglada, sin lactancia. En nuestro medio se usan poco los AHSG. Todos están financiados. Son muy seguros y eficaces. Una práctica habitual es usar Cerazet en el periodo de lactancia, y una vez finalizada ésta, se cambia a un AHC, incluso cuando a la mujer le ha ido bien, no presenta alteraciones del ciclo o si las tiene son por defecto, no sangra apenas, y está satisfecha con este patrón. Al cambiar a un combinado se le añade un estrógeno, se medicaliza más, y se le pasa a un método con mas efectos secundarios, aunque en general son también métodos seguros. Y si Cerazet se usa solo en la lactancia, en general, el inyectable y el implante subcutáneo, se usan también muy poco, y con connotaciones marginales, todo muy injustificado. Es el despropósito de los clínicos de este país con los AHSG. Nada casual. La gran guerra comercial, el gran mercado, ha ido en otra línea. Los AHSG pueden utilizarse en el puerperio y en la lactancia. Las puérperas permanecen en estado de hipercoagulabilidad durante semanas después del parto. Los anticonceptivos de sólo gestágeno no son procoagulantes. No influyen en la cantidad y calidad de la leche. El momento de iniciar su toma es controvertido. Podría alterar la lactogénesis cuando se empiezan a usar antes de la caída posparto de la progesterona natural, que es un desencadenante. Cada vez hay más recomendaciones para administrarlos inmediatamente después del parto; aunque para estimular la lactogénesis, es preferible esperar a tomarlos al menos tres días después del parto. La OMS recomienda iniciar su uso al menos seis semanas después del parto en las mujeres que lactan. 30

31 AHSG REQUISITOS PREVIOS 1. Historia clínica, personal y familiar, factores de riesgo cardiovascular. 2. Toma de presión arterial. 3. Informar a la mujer. SEGUIMIENTO 1. Visita 3-6 meses inicio toma. 2. Toma anual presión arterial. 3. Situación especial, seguimiento adaptado. 4. Consulta telefónica. 5. No realizar descansos. Hay menos evidencia sobre esto, ya que la mayoría de la evidencia disponible se ha acumulado con la AHC. Pero si para la AHC habíamos planteado unos requisitos mínimos, en la AHSG, sin estrógenos, con mejor perfil de seguridad, con menos efectos secundarios, con menos contraindicaciones, podríamos valernos de los mismos requisitos mínimos y pauta de seguimiento. Tal vez la toma de la presión arterial no es tan necesaria, salvo para las usuarias de AMP. Salvo la inyección trimestral de AMP, en general apenas tiene efectos cardiovasculares relevantes. Para insertar un DIU de LNG, además debemos tener en cuenta los requisitos de los DIUS. Con los implantes surgen también algunos matices. 31

32 Contraindicaciones Anticonceptivos hormonales de solo gestágeno (AHSG) Categoría OMS Lactancia < 6 semanas postparto Múltiples factores de riesgo cardiovascular HTA con sistólica > 160 y/o diastólica >100, ó con enfermedad vascular Diabetes mellitus y nefropatía, retinopatía o neuropatía TVP/TEP en fase aguda Cardiopatia isquémica: Historia / Durante el uso Ictus: Historia / Durante el uso LES:Ac. Antifosfolípidos + ó no conocidos / Trombocitopenia severa Migraña con aura durante el uso Sangrado vaginal inexplicado (No evaluado) Cáncer de mama: Sin recurrencia 5 años / Activo Cirrosis hepática severa (Descompensada). Adenoma. Cáncer hepático. Interacciones : Ritonavir, Fenitoina, Carbamazepina, Barbitúricos, Primidona, Topiramato, Oxcarbazepina, Rifampicina. 3 Todos 3 AMP 3 AMP 3 AMP 3 Todos 3 AMP / 3 Todos 3 AMP / 3 Todos 3 Todos / 3 AMP 3 Todos 3 Todos 3 / 4 Todos 3 Todos 3 PSG Fuente:WHO Medical elegibilitycriteriaforcontraceptive use. AMP = Acetato de medroxiprogesterona PSG = Píldora solo gestágeno En general pocas contraindicaciones, las pocas que hay, se dan más con la inyección trimestral de AMP, un excelente método también. Para el DIU de levonogestrel, método de solo gestágeno y DIU a la vez, también hay que valorar las contraindicaciones como DIU, tratadas en el apartado de anticoncepción intrauterina. Están indicados en mujeres con contraindicación a los estrógenos (p. ej., antecedentes de enfermedades cardiovasculares, predisposición tromboembólica, HTA, diabetes, migraña acompañada, fumadoras de más de 35 años), o en mujeres que no toleran algunos efectos adversos de los estrógenos (náuseas, retención de líquidos, HTA secundaria a los AOC). Producen menos alteraciones metabólicas y hematológicas. Los efectos sobre la coagulación son mínimos y no indican un mayor riesgo de trombosis. No hay efectos sobre las funciones tiroideas, hepática, suprarrenal. Hay menos riesgo cardiovascular que con los AOC. Un estudio de la OMS (World Health Organization, 1998) no mostró ningún aumento estadísticamente significativo de riesgo en las usuarias de sólo gestágeno, ni para enfermedad cardiovascular global, ni para TEV, ictus o infarto de miocardio por separado (buenas evidencias para TEV e ictus isquémico, pocos datos sobre cardiopatía isquémica). No elevan la presión arterial. Es un método que, según la OMS, pueden usar las mujeres con historia de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, diabetes, obesidad o HTA. La enfermedad vascular ya no se considera una contraindicación para su uso, y en Estados Unidos se han revisado los prospectos y eliminado la historia previa de enfermedad cardiovascular como contraindicación para su utilización. No obstante, la OMS recomienda no emplear gestágenos ante una trombosis venosa profunda (TVP) en fase aguda. 32

33 Respuesta a Que AHSG elegir en una mujer de 26 años, fumadora de 20 cig/día, sin hijos, con intolerancia a los estrógenos Criterios a utilizar para elegir el AHSG: Proyecto reproductivo. Tiempo de uso. Cumplimiento. Olvidos. (Punto débil de la píldora). Patrón de sangrado (Menos sangrado con Mirena). Preferencias en cuanto a vía de administración. Hay que pedir opiniones a los/as asistentes y recogerlas. 33

34 Son correctos los prospectos de los AHSG? 34

35 Respuesta a Prospectos de los AHSG Consideran el riesgo cardiovascular por igual en todos los anticonceptivos hormonales, ya lleven o no estrógenos. A los AHSG les aplican los efectos secundarios de los combinados. En USA ya solucionaron este hecho hace años, actualizaron los prospectos a las nuevas evidencias científicas, distinguiendo AHC de la AHSG. En España empiezan a notarse cambios, se sugiere podrían tener menos riesgo que los AHC, pero se declaran como signos de alarma los de TEV. 35