Anticoncepción Con Sólo Gestágenos

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1 Anticoncepción Anticoncepción Con Sólo Gestágenos Protocolo publicado en INTRODUCCIÓN La anticoncepción, enmarcada dentro del derecho a la salud sexual y reproductiva, persigue el objetivo de ofrecer a las mujeres y los hombres sistemas de control de la natalidad que sean eficaces, seguros y fáciles de usar. Asimismo, pretende abarcar la existencia de suficiente variedad de opciones para poder acomodarse a las características específicas de cada usuaria/o o grupo de usuarias/os en el ámbito médico, psicológico, social o ideológico. La realidad social cambiante en estos inicios del siglo XXI está impulsando el desarrollo de nuevos métodos anticonceptivos, encaminados a disminuir los efectos indeseables de los existentes y, sobre todo, a adecuarse a las distintas características de las mujeres y los hombres de una sociedad plural, así como a las condiciones vitales cambiantes de dichas/os mujeres y hombres. El concepto de anticoncepción a la carta cobra así su sentido. Sabemos que el efecto de evitar la gestación del anticonceptivo combinado oral (ACO) se debe al gestágeno por su triple mecanismo de acción sobre el eje hipotálamo-hipofisario con inhibición de la ovulación, espesamiento del moco cervical impidiendo la penetración espermática y supresión de la maduración cíclica del endometrio. La acción del estrógeno acompañante es la del control del ciclo menstrual. Sin embargo, el estrógeno se asocia a efectos secundarios menores como las náuseas o los vómitos o la mastalgia y mayores como el efecto trombógeno que depende de la dosis del mismo. Por esta razón se desarrollan desde hace años anticonceptivos sólo con gestágenos con diferentes vías de administración (orales, inyectables, vaginales, intrauterinos o subcutáneos). Vamos a pasar a ocuparnos de estos métodos anticonceptivos con composición gestagénica única. La anticoncepción con sólo gestágenos es un tipo de anticoncepción hormonal que puede ser suministrada por diferentes vías: oral, subcutánea, inyectable, intrauterina o vaginal. Es igualmente variable su pauta de administración, desde la diaria (minipíldora oral), cada tres meses (inyectables), cada tres años (implantes subcutáneos) o cinco años (implantes subcutáneos y DIUs). En España, se encuentran disponibles dentro de estos posibles métodos anticonceptivos con sólo gestágeno (MSG), la minipíldora (Cerazet), un inyectable trimestral (Depo-Progevera), dos implantes subcutáneos (Implanon y Jadelle) y un DIU con gestágenos (Mirena). Este último combina las características de la anticoncepción intrauterina con las de la anticoncepción con gestágeno, razón por la cuál lo abordaremos también en este protocolo, sin perjuicio de su inclusión en el protocolo de anticoncepción intrauterina. 1

2 2. MINIPÍLDORAS Las minipíldoras o píldoras que contienen sólo gestágeno (PSG) están comercializadas largo tiempo en otros países, siendo reciente su introducción en el nuestro. Existen formas con diferentes gestágenos (noretisterona, levonorgestrel, linestrenol, diacetato de etinodiol), pero la de más reciente introducción y única comercializada en España es la píldora que contiene 75 microgramos de desogestrel. El principal inconveniente, común a toda la contracepción con gestágenos sea cual sea su vía de administración, es el deficiente control del ciclo, con desarreglos menstruales y amenorrea por atrofia endometrial, que lleva a un importante número de abandonos. Frente a las minipíldoras tradicionales, cuya eficacia era menor que con los ACOs (índice de Pearl de 0,9 a 4,0 mujeres/año de uso), la nueva minipíldora de desogestrel es equiparable en eficacia con los ACOs (índice de Pearl de 0,14), al conseguir de forma consistente evitar la ovulación (hasta en el 97% de los casos), cosa que no sucedía con sus predecesoras. La acción anticonceptiva de la minipíldora de desogestrel es ejercida por su metabolito activo el 3-ketodesogestrel o etonogestrel. Tiene un impacto mínimo sobre el metabolismo hidrocarbonado y lipídico, dada su poca acción androgénica y no afecta a los parámetros hemostáticos, la tensión arterial u otros sistemas fisiológicos. Es requisito imprescindible para su prescripción una información precisa respecto a la alteración del patrón de sangrado, para que sus irregularidades sean mejor toleradas y se produzcan menos abandonos. La paciente debe estar tranquila respecto a la aparición de este efecto colateral. Otro de sus efectos adversos es la persistencia de crecimiento folicular que puede dar lugar a la aparición de masas quísticas pélvicas de entre 10 y 30 mm. de diámetro en los primeros meses de tratamiento, con tendencia a disminuir con el tiempo de uso. Son asintomáticas y no suelen requerir ningún tipo de actuación. Aunque se desarrollen efectos progestagénicos sobre la trompa uterina, cabe esperar que la tasa de embarazos ectópicos sea menor que con las PSG tradicionales, dado que la tasa global de embarazos es también menor. La minipíldora, como los demás métodos con sólo gestágeno, se considera un método idóneo para el periodo del puerperio y la lactancia. En esta época, la asociación del estrógeno al tromboembolismo venoso y la posibilidad de repercusión del mismo en la cantidad y composición de la leche materna, desaconsejaban la utilización de píldoras combinadas. Un estudio comparativo de la minipíldora de 75 microgramos de desogestrel con un DIU de cobre, no muestra diferencias en cantidad y composición de la leche ni en crecimiento de los lactantes entre ambos grupos de mujeres. Sería pues un método adecuado para mujeres lactantes, mujeres con intolerancia o contraindicación al estrógeno o con disminución de la libido con AOC por disminución de los niveles androgénicos. Incluso el antecedente de enfermedad tromboembólica ha sido suprimido en los prospectos de la minipíldora en los EEUU. La minipíldora puede iniciarse inmediatamente después del parto o el aborto o en el primer día del ciclo, cuando éste está conservado. Aunque la OMS considera categoría de elegibilidad 3 las seis primeras semanas postparto, no existen evidencias para esta recomendación; en algunos casos, y a pesar de la baja probabilidad de embarazo en este periodo, se podría iniciar la minipíldora y otros MSG antes de las seis semanas. 2

3 3. ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES La segunda de las vías de administración de gestágenos que vamos a considerar son los anticonceptivos inyectables. Constituyen, junto a los implantes dérmicos y los implantes intrauterinos liberadores de gestágenos, los denominados anticonceptivos hormonales de larga duración, cuya investigación fue propiciada por la OMS desde hace tiempo para obtener anticonceptivos que mejoraran el cumplimiento y cuya eficacia no dependiera de alguna acción por parte de la usuaria, consiguiendo equiparar eficacia teórica y de uso. Entre los anticonceptivos inyectables existen combinados, o sólo con gestágenos. La anticoncepción inyectable con gestágeno se realiza en España con acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD). La anticoncepción con gestágenos inyectables es usada en la actualidad por unos 3,5 millones de mujeres en el mundo. El inyectable sólo gestágeno consiste en una suspensión acuosa de cristales de AMPD administrada a dosis de 150 mg intramusculares cada tres meses (el plazo establecido de eficacia es de catorce semanas). Su mecanismo de acción es superponible al ya comentado para toda la anticoncepción con gestágenos y su eficacia contraceptiva se considera similar a la esterilización. Sin embargo, su efecto adverso principal y el motivo de su abandono vuelve a estar en la presencia frecuente de desarreglos menstruales. El sangrado irregular afecta hasta un 70% de las mujeres usuarias en el primer año. La tendencia posterior es a la amenorrea por atrofia endometrial, que alcanza al 80% de las usuarias al cabo de tres años de uso. Otro de los efectos que se atribuye al AMPD es el incremento de peso, si bien al respecto no existe unanimidad en los distintos autores. No hay descritos cambios metabólicos ni en coagulación o tensión arterial. Respecto al tema de la posible acción negativa sobre la masa ósea, es controvertido. Parece poco probable que el uso de AMPD produzca un importante decremento de la masa ósea; en adolescentes sí se ha asociado a una disminución significativa de la densidad mineral ósea aunque reversible y no hay evidencias de que el uso de AMPD cause osteoporosis. Debe asesorarse a las mujeres jóvenes que usan AMPD sobre los factores dietéticos y de estilo de vida que pueden afectar a su pico de masa ósea como el tabaco, el ejercicio o la ingesta de calcio. También se ha asociado a un ligero incremento del cáncer de mama en los cuatro primeros años de uso, cuando se inicia por debajo de los 25 años. Sin embargo, no hay evidencia de que los MSG tengan un efecto significativo sobre el cáncer de mama. También aparece relacionado por algún autor a un ligero incremento de cáncer de cérvix. Sobre el adenocarcinoma de endometrio y el cáncer de ovario, sin embargo, ejercería un efecto protector. Existen otros efectos beneficiosos descritos como la disminución de la enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, miomas uterinos, embarazos ectópicos, quistes funcionales ováricos y vaginitis por cándida albicans. Está indicado en mujeres con contraindicación para los ACO. También, y especialmente, en los casos que por razones psíquicas o sociales exista dificultad para recordar la pauta de administración, en mujeres con retraso mental o alteraciones conductuales. Otra indicación serían las mujeres en tratamiento con rifampicina por tuberculosis, disminuyendo en este caso el periodo entre dosis a diez semanas, por la activación del metabolismo esteroideo inducida por inducción enzimática ejercida por la rifampicina. Se ha utilizado con frecuencia en el puerperio y la lactancia. 3

4 Otra situación en la que se recomiendan es en las mujeres epilépticas, por su leve efecto sedante asociado. Contraindicado en embarazo, hemorragia uterina no filiada o cáncer de mama. La recuperación del patrón menstrual previo tras su supresión es lenta; puede tardar 6 a 12 meses. También puede ser lenta la recuperación de la fertilidad por lo que no se debe recomendar en caso de una búsqueda rápida de fertilidad al abandonar el método. Existe otro preparado inyectable con gestágeno, usado en 40 países, con características muy similares al descrito. Se trata del enantato de noretindrona, no comercializado en España. 4. ANTICONCEPCIÓN MEDIANTE IMPLANTES DÉRMICOS En cuanto a la anticoncepción mediante implantes dérmicos, supone otro método de acción prolongada para simplificar el cumplimiento y conseguir una más baja tasa de embarazos no deseados. Los implantes son tan efectivos como los DIUs o la esterilización, y más efectivos que los métodos orales o de barrera. Su efectividad teórica se aproxima además mucho a la real puesto que no requieren la participación de la usuaria en el seguimiento. Aunque no son populares entre las no usuarias, cuando se interroga al respecto a mujeres que los usan, el grado de satisfacción alcanza el 90%. Durante largo tiempo se ha utilizado fuera de nuestro país el Norplant I, liberador de levonorgestrel consistente en seis cápsulas de silastic, que tiene una vida útil de cinco-siete años y un sistema de implante y retirada poco aceptado. Una variedad del anterior, el NorplantII, está constituido por tan sólo dos cápsulas de similares características que mejoran mucho los tiempos y complicaciones de inserción y extracción. En España se encuentra comercializado un equivalente del mismo, el Jadelle. Jadelle consiste en dos varillas de polimetilsiloxano y levonorgestrel (LNG) micronizado con una delgada cubierta de polietileno. Libera 100 mcg de LNG al día el primer año, disminuyendo paulatinamente esta liberación hasta 25 mcg al día tras los cinco años, que se consideran como límite de eficacia. Presenta una eficacia elevada (Pearl de 0-0,8%) y unas altas tasas de continuidad que superan al 81% anual. Tras su retirada, los niveles de LNG son indetectables en pocos días y la fertilidad se recupera con facilidad, presentando un 60% de embarazos en los seis primeros meses, con resultados similares a los del Norplant I. Previo a la aparición del Jadelle, apareció en el mercado español el Implanon, con un progestágeno de menor acción androgénica (etonogestrel) y con gran facilidad de inserción y remoción. Implanon consiste en una varilla única de un polímero de acetato de viniletileno o etilenvinilacetato, conteniendo etonogestrel. Su índice de Pearl publicado es de 0,0 (IC 95% 0,0-0,7). Presenta unos niveles hormonales sanguíneos inferiores a los sistemas orales o inyectables y su efecto anticonceptivo se alcanza rápidamente (a las 24 horas de su inserción). El paulatino descenso sérico asegura un periodo de eficacia de tres años. 4

5 Los implantes tienen un impacto muy pequeño sobre el patrón normal de liberación de estradiol, lo cual tiene una positiva repercusión en cuanto a la densidad mineral ósea. Tampoco hay modificaciones en metabolismo o hemostasia. En cuanto el retorno a la fertilidad, con Implanon, el nivel de etonogestrel es indetectable en una semana desde su retirada. De nuevo nos encontramos con la constante en este tipo de anticoncepción. Hasta un 80% de las mujeres presentan alteraciones en su patrón de sangrado en el primer año de uso, siendo ésta la causa más frecuente de abandono del método. La amenorrea es mucho más infrecuente y mejor tolerada. La OMS establece en estos métodos la consideración de un periodo de 90 días en lugar de los 28 días de un ciclo habitual. En este periodo, las mujeres que presentan sangrado frecuente (6 o más episodios de sangrado o manchado) o prolongado (14 o más días de sangrado), constituyen un 18% y sería el grupo más proclive al abandono del método. También pueden aparecer quistes foliculares como con las PSG, asintomáticos y detectables únicamente por examen pélvico. Mastalgia, vaginitis y faringitis están descritas con mucha menor frecuencia. Se ha descrito aumento de peso con el Norplant I, si bien parece tener más relación con cambios de dieta y ejercicio. La tasa de embarazo ectópico es baja. El tiempo de inserción del Implanon es de tan sólo 1,1 minutos y su extracción, algo más laboriosa, sólo requiere una media de 2,6 minutos. Ambos procesos son notablemente más rápidos que con Norplant I (4,3 y 10,2 minutos respectivamente). El lugar de inserción es el brazo no dominante en el surco bicipital, entre bíceps y tríceps. Requiere condiciones de asepsia y una pequeña dosis de anestesia local, con muy buena tolerancia por parte de las usuarias. Las complicaciones en el punto de inserción son mínimas con un adecuado adiestramiento del médico que lo realiza y observando la aplicación de un vendaje compresivo las primeras veinticuatro horas. También la retirada, si la inserción se realizó en el plano subcutáneo más superficial, resulta sencilla. La ecografía puede ayudar a la localización en caso contrario. En cuanto al momento de la inserción, puede ser cualquiera. El idóneo son los siete primeros días del ciclo o tras un aborto, para asegurar eficacia inmediata. Si se sobrepasa este tiempo, se debe observar otro método anticonceptivo los siete primeros días tras la inserción. Tras el parto, la inserción podrá ser inmediata si no hay lactancia; en caso de lactancia materna, esperaremos seis semanas, como con otros métodos sólo gestágeno. Si cambiamos de método, en caso de ACO, en los siete días tras la última píldora activa, en caso de minipíldora el día de toma de la última de ellas, en caso de inyección, antes de la fecha de la siguiente dosis y en caso de DIU, en cualquier momento pero manteniéndolo siete días. En cuanto a la eficiencia del método, no resulta más costoso que los DIUs con levonorgestrel, el AMPD o los contraceptivos orales. Las indicaciones y contraindicaciones se superponen con las señaladas para otras vías de administración de gestágenos. 5

6 Otra posibilidad de aportar gestágenos es la de los anillos vaginales, si bien tienen mayor desarrollo los anillos conteniendo ambas hormonas esteroideas. Dada la buena absorción vaginal de los citados esteroides sexuales, cabe suministrar éstos por vía vaginal con un soporte de silastic. Se han usado progesterona y otras progestinas como levonorgestrel, noretindrona, medroxiprogesterona, nestorona o etonogestrel. Como peculiaridades de la vía de administración, señalar algunas lesiones ulcerativas locales descritas, evitables con un adecuado diseño, y las posibles molestias durante el coito, que pueden obligar a retirarlo para su práctica. Existe un modelo desarrollado por la OMS de levonorgestrel con un índice de Pearl de 4,5. En Chile, se desarrollaron unos anillos vaginales de progesterona idóneos para el periodo de lactancia (Pearl de 0,6%); fuera de este periodo no ofrece una consistente inhibición de la ovulación y se acompaña de sangrados irregulares. En nuestro país existe únicamente comercializado un anillo con estrógenos y gestágenos (Etinilestradiol y Etonogestrel), con eficacia superponible a la de los AOC y control del ciclo incluso superior al de éstos y sin los inconvenientes de lesiones vaginales o molestias frecuentes en el coito. Es objeto de análisis en otro protocolo. 5. SISTEMA INTRAUTERINO DE LIBERACIÓN DE LEVONORGESTREL Aunque no se trate de un método exclusivamente hormonal, puesto que reúne también las características de la anticoncepción intrauterina, al ser un sistema liberador de hormonas gestagénicas (levonorgestrel), debemos hacer mención en este repaso al sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel (SIU-LNG) o Mirena. Se trata de una estructura en T de 32 mm. con un depósito de 52 mg. de levonorgestrel (LNG), que es liberado, a través de una membrana de silastic, a razón de 20 mcg. al día. Se trata de un método anticonceptivo reversible, muy eficaz (índice de Pearl de 0,16), seguro, de larga duración y con beneficios adicionales no anticonceptivos, que nos permiten su uso con otras indicaciones. Su mecanismo de acción es doble, como DIU inerte y por la acción local del LNG que va a producir una serie de modificaciones en el endometrio (supresión del crecimiento, disminución de receptores de Estrógenos, efecto antiestrogénico, disminución de la glicodelina A, etc.). Sobre el ovario su acción puede ir desde la anovulación, al mantenimiento de un ciclo normal. Asimismo, actuará sobre el moco cervical en la misma medida que altere la función ovárica. Como efectos secundarios se han descrito tensión mamaria, acné, quistes ováricos funcionales y cambios de humor. Pero el principal de estos efectos es la alteración del patrón menstrual: el sangrado intermenstrual es muy frecuente los dos o tres primeros meses; en el curso del primer año, el 20% de las usuarias presentan amenorrea, que llega al 50% a los cinco años. La recuperación de la fertilidad a su retirada es inmediata. Se usa como tratamiento de la menorragia, con una disminución del sangrado de un 90%. También tiene efecto beneficioso sobre la dismenorrea. Disminuye la incidencia de embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria e hiperplasia endometrial. 6

7 6. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA Nos queda por fin analizar entre los métodos anticonceptivos sólo con gestágeno, las píldoras utilizadas para intercepción postcoital (IPC) o anticoncepción de emergencia (AE). La AE es el uso de un fármaco o dispositivo como medida de emergencia para prevenir el embarazo en caso de coito no protegido. La AE puede realizarse en España con progestágenos solos, estrorogestativos o DIUs. La pauta con estrógeno y gestágeno (pauta de Yuzpe) es menos efectiva y con más efectos secundarios, por lo que no es la recomendable (OMS). Su único mecanismo de acción demostrado para la pauta hormonal es la inhibición o retraso de la ovulación, probablemente por la interferencia con la descarga de LH. Para el resto de supuestos (dificultad en la fecundación y en la anidación) se carece de evidencia. Se recomienda su uso en caso de coito voluntario sin protección o en caso de uso incorrecto o inconsecuente de un método anticonceptivo. También se recomienda en caso de violación. Sólo tiene como no indicación el embarazo, por su falta de eficacia y objeto en ese caso, no porque se haya descrito teratogenia con su utilización. La eficacia es elevada, siendo mayor cuanto más precozmente se establezca, de ahí la importancia de su administración precoz. Su eficacia es aceptable hasta 72 horas después del coito no protegido, aunque puede seguir utilizándose hasta 120 horas después. La composición del preparado sólo con gestágeno es de levonorgestrel y se administra a razón de 0,75mg cada 12 horas un solo día. En la actualidad, la pauta de administración de la dosis total en una sola toma se ha mostrado como igualmente eficaz, al tiempo que más fácilmente cumplimentable. Puede producir náuseas, vómitos, lasitud, mareo, mastodinia o sangrado, aunque con menor frecuencia que cuando se utilizan estrogestativos. La regla puede cambiar su momento de aparición que oscilará en una semana más o menos sobre la fecha esperada. 7. EFICACIA DE LOS MSG Todos los métodos de sólo gestágeno tienen una alta eficacia, con un índice de Pearl inferior a la unidad: GESTÁGENO INYECTABLE 0,3 DIU DE LEVONORGESTREL (DIU-LNG) 0,1 IMPLANTES SUBCUTANEOS 0,05 PÍLDORA DE DESOGESTREL 0,41 8. CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LOS MSG Los criterios de elección de los MSG permiten su utilización en cualquier mujer que desee anticoncepción hormonal y que, debidamente informada, acepte el patrón de sangrado característico de esta anticoncepción. Categoría 1: Ninguna restricción en el uso de AHC. Categoría 2: Las ventajas superan a los riesgos. Categoría 3: Los riesgos, generalmente, superan a los beneficios. Categoría 4: Se contraindican. 7

8 CATEGORÍA I = Inicio CONDICIÓN C = Continuación POP AMPD Implante DIU - LNG subcutáne o Lactancia y menos de 6 semanas postparto (4 semanas) Múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad mayor, tabaco, diabetes e hipertensión) Hipertensión arterial >= 160/ Hipertensión arterial con enfermedad vascular TVP EP actual Cardiopatía isquémica Accidente cerebrovascular Migraña con aura a cualquier edad Sangrado vaginal de etiología desconocida con sospecha de una patología grave, antes de la evaluación. 2 (I) 3 (C) 3 2(I) 3(C) 2(I) 3(C) 2 (I) 3 2(I) 3(C) 2 3 (C) 2 (I) 2(I) 2(I) 3(C) 2(I) 3(C) 3 (C) 3(C) (I) 2(C) Cáncer de mama actual Cáncer de mama pasado y sin evidencia de enfermedad actual ni durante los 5 años previos Diabetes con enfermedad vascular o de mas de 20 años de duración Hepatitis viral actual Cirrosis grave (descompensada) Tumor hepático (benigno o maligno) CONTROVERSIAS En cuanto a las controversias abiertas con la anticoncepción sólo con gestágenos podemos citar: 1. Lactancia materna: Los datos señalan que no tienen efecto negativo sobre la misma, lo que los capacita para usarlos en el puerperio inmediato, aunque la OMS aconseja dejar pasar seis semanas, periodo de improbable ovulación. 2. Tromboembolismo venoso: Según la OMS (1998), no existe mayor riesgo de fenómenos trombóticos arteriales o venosos con estos métodos. Los MSG deben ser considerados como opciones anticonceptivas para mujeres con una historia previa de tromboembolismo venoso profundo / embolia pulmonar o para mujeres con mayor riesgo de infarto agudo de miocardio o ictus. En mujeres con trombofilia probada, pueden usarse MSG. 8

9 3. Densidad mineral ósea: El uso de AMPD en la adolescencia se discute en base a su posible efecto negativo sobre la masa ósea. 4. Cáncer de mama: En el caso del AMPD, se describe un aumento de incidencia en los cuatro primeros años, similar al descrito para los ACO. Como resumen, podemos decir que los métodos presentados presentan en general unos elevados índices de eficacia y seguridad y que su principal inconveniente estriba en la alteración importante del patrón menstrual normal, por lo que se hace imprescindible un adecuado asesoramiento previo a su uso. Sin duda constituyen una opción anticonceptiva de grandes posibilidades en elevado número de mujeres. CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS SÓLO GESTÁGENO DISPONIBLES EN ESPAÑA (según vía de administración) Oral Cerazet Inyectable Depo-Progevera Implanon Subcutánea Jadelle Norlevo Emergencia Postinor (oral) Norlevo 1,5 mg Intrauterina Mirena 10. BIBLIOGRAFÍA (1) Grupo de trabajo sobre anticoncepción oral. Manual de anticoncepción hormonal oral. Zaragoza: Sociedad Española de Contracepción Carlos Buil Rada (2) Speroff L., Glass R.H. y Kase N.G. Anticoncepción. En: Speroff L., Glass R.H. y Kase N.G. Endocrinología ginecológica e infertilidad. Madrid: Waverly Hispánica S.A., , (3) Pérez E., García J. Anticonceptivos orales. En: Palacios S., Salud y Medicina de la mujer. Madrid: Ediciones Harcourt, , (4) Calaf J. Manual básico de contracepción, 2ª edición. Barcelona: Masson, S.A (5) García J., Pérez E. Anticonceptivos inyectables, implantes subdérmicos y anillos vaginales. En: Pellicer A., Simón C. Contracepción en el siglo XXI. Cuadernos de Medicina Reproductiva. Madrid: Ed. Panamericana, 65-81, (6) Sánchez R. Anticoncepción hormonal oral sólo gestágenos: nuevas pautas. En: Pellicer A., Simón C. Contracepción en el siglo XXI. Cuadernos de Medicina Reproductiva. Madrid: Ed. Panamericana, 53-64, (7) Ramírez A. Intercepción postcoital. En: Pellicer A., Simón C. Contracepción en el siglo XXI. Cuadernos de Medicina Reproductiva. Madrid: Ed. Panamericana, ,

10 (8) Sánchez R. La (r)evolución anticonceptiva está en marcha. Revista Iberoamericana de Fertilidad. Especial VI Congreso SEC 2002; (9) Conferencia de Consenso: Actualización del manejo clínico de los anticonceptivos hormonales. Sociedad Española de Contracepción. Aranjuez, «Los Protocolos de la pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente de los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios». 10