Parto Vaginal en Pacientes con VIH/Sida

Transcripción

1 Parto Vaginal en Pacientes con VIH/Sida Dr. Fernando Abarzúa Camus Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Católica de Chile 25 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

2 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Riesgo de Transmisión Perinatal Según Período,8,7,6,5,4,3,2,1 de Gestación <12s 12-24s 24-32s 32-36s 36-4s Parto Acta pediatr : 1-9

3 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25 En pacientes NO infectadas VIH, la morbilidad y mortalidad son mayores en parto cesárea que en parto vaginal. Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal

4 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25 Las complicaciones, especialmente infección puerperal, son cinco a siete veces más frecuentes en puérperas de cesárea en trabajo de parto o con rotura prematura de membranas si se compara con parto vaginal Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal

5 El manejo del parto en las pacientes VIH positivas debe buscar minimizar los riesgos de transmisión n perinatal del virus y de complicaciones maternas y neonatales Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

6 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25 Las complicaciones luego de cesárea electiva son más frecuentes que con parto vaginal, pero menos que con cesárea de urgencia Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal

7 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal

8 Pediatrics AIDS Clinical Trials Group ( PACTG) 76 Zidovudine (ZDV) Regimen Time of ZDV Administration Antepartum Intrapartum Postpartum Regimen Oral administration of 1 mg ZDV five times daily *, initiated at weeks gestation and continued throughout the pregnancy During labor, intravenous administration of ZDV in a one hour initial dose of 2 mg/kg body weight, followed by a continuous infusion of 1 mg /kg body weight/hour hour until delivery Oral administration of ZDV to the newborn ( ZDV syrup at 2mg/Kg body weight/dose every six hours) for the first six weeks of live, beginning at 8 12 hours after birth ** * Oral ZDV administered as 2 mg three times daily or 3 mg twice daily is currently used in general clinical practice and is an acceptable alternative regimen to 1 mg orally five times daily ** Intravenous dosage for full term infants who cannot tolerate oral intake is 1.5 mg/kg body weigh intravenously every six hours [ 14 ]. ZDV dosing for infants < 35 weeks gestation at birth is 1.5 mg/kg/dose intravenously, or 2. mg/kg/dose orally, every 12 hours, advancing to every 8 hours at 2 weeks of age if > 3 weeks gestation at birth or at 4 weeks of age if <3 weeks gestation at bird [ 16 ] Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

9 The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 A meta-analysis analysis of 15 prospective cohort studies The International Perinatal HIVGroup Miami Ariel Project EC-IR PACTS ECS Yale MICS French WITS UCLA Italian Register Swiss LAC/USC* CMIS* P2C2* Exact conditional meta-analysis Random-effects meta-analysis Odds Ratio Crude Odds Ratios for the Association of Elective Cesarean Section with the Risk of Vertical Transmission of HIV-1 among 8533 Mother Child Pairs in 15 Studies and in Meta-Analyses Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

10 Tasa de Transmisión n Perinatal según Vía a de Parto y Utilización n de Zidovudina Estudio Tasa de transmisión Tratamiento CS electiva Otro modo de parto OR (95%IC) Observacional * No AZT 1.4% 19 %.49 (.4-.7).7) AZT 2 % 7.3%.26 (.7-.7).7) Randomizado ** No AZT 4 % 2 %.2 (-.8).8) AZT 1 % 4 %.2 (-1.7) * The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 - a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med (13): **The European Mode of Delivery Collaboration. Elective cesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet (9158): Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

11 Human Immunodeficiency Virus type 1 Infection Status of Children According to Allocated and Actual Mode of Delivery Allocated mode Vaginal delivery Cesarean delivery Actual mode Vaginal delivery Cesarean delivey Elective Emergency Infection status Odds ratio Negative Positive ( 95% Cl ) 179 ( 89.5% ) 167 ( 98.2% ) 15 ( 89.8% ) 196 ( 96.5% ) 165 ( 97.6% ) 31 ( 91.2% ) 21 ( 1.5% ) 3 ( 1.8% ) 17 ( 1.2% ) 7 ( 3.5% ) 4 ( 2.4% ) 3 ( 8.8% ) 1. *.2 (.1,.6 ) 1. *.4 (.2,.9 ).3 (.1,.8 ) 1. (.3, 3.7 ) CI = confidence interval. Multivariate estimate including terms for calendar period at delivery and zidovudine use in pregnancy. Reprinted with permission from Elsevier Science ( The European Mode of Delivery Collaboration. Elective cesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: A randomised clinical trial. Lancet 1999;353:135-9 ). * Reference category. Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

13 Transmisión n Perinatal Terapia ninguna Mono terapia Bi terapia HAART Transmisión vertical (%) El factor que mejor predice el riesgo de transmisión vertical es la carga viral antes del parto. Minkoff. Obstet Gynecol 23; 11: Tuomala. N E J M 22; 346: Cooper. JAIDS 22; 29 (5): Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

14 Duración n y Tipo de Terapia 18 pacientes 7 pacientes 15 pacientes 1 Trim HAART 4 pacientes 2 INTR + 2 Trim 3 Trim Parto Neonatal (6 sem) Inhibidor de proteasa = 28 INNTR NTR = 12 Abarzúa C, Fernando, Pérez C, Carlos, Callejas C, Claudio et al. Ausencia de transmisión perinatal de VIH en 4 embarazadas tratadas con terapia anti-retroviral de alta potencia. Rev. chil. obstet. ginecol., 24, vol.69, no.3, p Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

15 Evolución n de Carga Viral 1 1 Log Carga Viral Primer trimestre Tercer trimestre 1 2 ARN de VIH-1 en plasma materno al parto (copias/ml) Indetectable o < 25 copias / ml 39 (97.5%) >25 copias / ml 1 (2.5%) ( ) Serie1 Serie2 Serie3 Serie4 Serie5 Serie6 Serie7 Serie8 Serie9 Serie1 Serie11 Serie12 Serie13 Serie14 Abarzúa C, Fernando, Pérez C, Carlos, Callejas C, Claudio et al. Ausencia de transmisión perinatal de VIH en 4 embarazadas tratadas con terapia anti-retroviral de alta potencia. Rev. chil. obstet. ginecol., 24, vol.69, no.3, p Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

16 Transmisión n Perinatal Terapia ninguna Mono terapia Bi terapia HAART Transmisión vertical (%) El factor que mejor predice el riesgo de transmisión vertical es la carga viral antes del parto. Minkoff. Obstet Gynecol 23; 11: Tuomala. N E J M 22; 346: Cooper. JAIDS 22; 29 (5): Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

17 Perinatal Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1 from Mothers with Virus Loads <1 copies/ml at Time of Delivery or at the Last Measurement Closest to Delivery Study team French PACTS PACTG 76 PACTG 185 Ariel ECS MICS WITS Fang et al.(8) Melvin at al.(11) Dickover et al.(9) Total Mothers receiving ART 1/346 (.3) 2/154 (1.3) 1/62 (1.6) 1/135 (.8) 3/44 (6.8) /56 (.) - /22 (.) - /5 (.) /1 (.) 8/834 (1.) 44/122 Mothers without ART 4/37 (1.8) 6/56 (1.7) /47 (.) - 1/14 (7.1) 24/141 (17.) 1/24 (4.2) /35 (.) /1 (.) /2 (.) /11 (.) 36/368 (9.8) RR (95%CI).3 (.-.24).24).12 (.3-.59).59) 2.29 ( ) -.95 ( ).5 (.-.82).82) ( ) -.5 ( ) 19.6) 1.9 (.2-5.4).1 (.5-.21).21) JID 21;183. Feb, 15: 541 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

18 Perinatal Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1 by Pregnant Women with RNA Virus Loads <1 copies/ml. 122 pacientes con varga viral < 1. copias/ml previo al parto Tasa transmisión Pctes con TAR: 8/834 1,% (,4-1,9%) Pctes sin TAR: 36/368 9,8% (7-13%) RR,1 (,5-,21),21) p <,1 J Infect Dis. 21 Feb 15;183(4): Ioannidis Jet cols Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

19 Perinatal Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1 by Pregnant Women with RNA Virus Load < 1 Copies/ml Transmisión CV < 1 + TAR + Parto vértice v = 1% N.S CV < 1 + TAR + Cesárea = % CV < Cesárea = 7% JID 21;183, Feb, 15: 541 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

20 Pacientes en Terapia Combinada y Carga Viral Menor a 1 copias/ml Tasa de transmisión Cesárea electiva,8% Otras modalidades de parto:,5% R 1.4 (,2-6,4) Shapiro D, Tuomala R. Mother to child HIV transmission risk according to ART, mode of delivery, and viral load in 2895 US women (PACTG 367). Oral presentation at the 11th Conference on retroviruses and opportunistic infections. San Francisco CA, Feb 24 (abst 99) Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

21 El potencial beneficio de la cesárea electiva entre las mujeres en HAART y con carga viral indetectable es difícil de determinar, especialmente dado las tasas tan bajas de transmisión n en ese escenario (menores a 2%) Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

22 Protease Inhibitor Use in 233 Pregnancies Partos vaginales 34% (76 pacientes) Transmisión n perinatal:,9% CV I trim CV pre-parto parto Vía V a parto Caso 1: Ces.. Urgencia Caso 2: Ces.. Electiva Morris et cols. JAIDS 25; 4: 3-3 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

24 Morbilidad Infecciosa Postparto* Según Vía de Parto, Según Status VIH (+) o (-), y Según Diversos Autores. Morbilidad infecciosa en pacientes VIH (+), según n vía v a de parto Autor (ref.) N N pacientes C/S en gral. C/S electiva C/S urgencia Vaginal p ECS 1999 (17) 377 6,7% 1,1% % <.2 ACTG 185, % 21% 28% 5% <.1 2 (39) Morbilidad infecciosa asociada a la cesárea según n status VIH (+) o (-)( Autor (ref( ref) ) N N pacientes HIV (+) HIV (-)( ) p Vimercati,, % 4% <.1 Rodriguez, 21(43) % 18% N.S. Semprini,, % 1% <.5 * incluye endometritis puerperal, infección n de herida operatoria, síndrome s febril puerperal, neumonia postparto Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

25 Post-partum Complications,, by Mode of Delivery and Infections Status Minor complications Fever > 38º Anemia not requiring transfusion Urinary tract infections Endometritis Haematoma Wound gapping Wound infection Total Major complications Peritonitis Pnemonia Sepsis Thrombosis Diffuse intravascular dissemination Subileus/ileus Hemorrhage Total Vaginal delivery: 25 matched pairs HIV HIV infected uninfected (n=25) (n=25) pairs 158 Cesarean section: 158 matched pairs HIV infected HIV uninfected (n=158) (n=158) a P=.1 (95% confidence interval (CI),-1.61 to-.38); b P=.2 (95% CI,.6-1.1); c p=.2 (95% CI, ) a a b c b 1 1 c Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

26 Mode of Delivery and Postpartum Morbidity (I) Type of postpartum morbidity N (%) Fever without infection Spontaneous vaginal Operative vaginal Nonscheduled cesarean Scheduled cesarean Hemorrhage or severe anemia Spontaneous vaginal Operative vaginal Nonscheduled cesarean Scheduled cesarean Endometritis Spontaneous vaginal Operative vaginal Nonscheduled cesarean Scheduled cesarean 52 ( 4.8) 28 ( 3.4) 4 ( 7.) 12 ( 8.1) 8 (14.3) 55 ( 5.1) 37 ( 4.5) 3 ( 5.5) 11 ( 7.5) 4 ( 7.1) 39 ( 3.8) 17 ( 2.) 2 ( 3.5) 19 (12.9) 3 ( 5.4) Relative risk (95 % confidence interval (CI) 2.38 ( ) 4.16 ( ) 6.2 ( ) a With known mode of delivery (816 spontaneous, 57 operative vaginal; 56 scheduled, 147 nonscheduled cesarean) b Of the N= 23 cesarean deliveries Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25 JAIDS, Volume 26(3).March1,

27 Mode of Delivery and Postpartum Morbidity (II) Type of postpartum morbidity N (%) Urinary tract infection Spontaneous vaginal Operative vaginal Nonscheduled cesarean Scheduled cesarean Cesarean incision complications b Scheduled cesarean Nonscheduled cesarean Any postpartum morbidity event Spontaneous vaginal Operative vaginal Nonscheduled cesarean Scheduled cesarean 25 ( 2.3) 12 ( 1.4) 2 ( 3.5) 8 ( 5.4) 3 ( 5.4) 3 (14.8) 5 ( 8.9) 27 (18.4) 156 (14.5) 84 (1.2) 1 (16.7) 47 (32.) 15 (26.7) Relative risk (95 % confidence interval (CI) 3.7 ( ) 3.64 ( ) 3.11 ( ) 2.62 ( ) a With known mode of delivery (816 spontaneous, 57 operative vaginal; 56 scheduled, 147 nonscheduled cesarean) b Of the N= 23 cesarean deliveries Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25 JAIDS, Volume 26(3).March1,

28 Maternal Viral Load, Zidovudine Treatment and the Risk of Transmission of Human Immunodeficiency Virus type-1 for Mother to Infant. PACTG-76 Study Group El factor de riesgo más m s importante de transmisión n perinatal (TPN) es la carga viral cercana al parto. La TPN es excepcional con Carga Viral < 1. copias / ml N Engl J Med (22): JAMA (16): 283 JAMA (2): 189 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

29 ACOG Committe Opinion : Scheduled Cesarean Delivery and the Prevention of Vertical Transmission of HIV Infection. N 234, May 2 (replaces( N 219, August 1999) Recomienda una cesárea electiva sólos en pacientes que tengan una carga viral superior a 1. copias / ml cercano al parto Int J Gynaecol Obstet 21; 73(3): Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

30 Resultados: Características del Parto Característica Vaginal Cesárea Rotura de membranas > 4 horas n % 5 5 2,5 Abarzúa C, Fernando, Pérez C, Carlos, Callejas C, Claudio et al. Ausencia de transmisión perinatal de VIH en 4 embarazadas tratadas con terapia anti-retroviral de alta potencia. Rev. chil. obstet. ginecol., 24, vol.69, no.3, p Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

31 Macrosomía Resultado Perinatal Resultado Perinatal Transmisión n perinatal Prematurez Restricción n del crecimiento fetal Mortalidad perinatal n % 5 7,5 15 2,5 Abarzúa C, Fernando, Pérez C, Carlos, Callejas C, Claudio et al. Ausencia de transmisión perinatal de VIH en 4 embarazadas tratadas con terapia anti-retroviral de alta potencia. Rev. chil. obstet. ginecol., 24, vol.69, no.3, p Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

32 Podemos aspirar a % de transmisión n perinatal 25-35% -2%... y darles, además, expectativas de parto vaginal ACOG Committe Opinion : Scheduled cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection. N 234, May 2 (replaces N 219, August 1999) Int J Gynecol Obstet 21; 73(3): Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

34 Maternal Characteristics According to HIV Infection and Prevalence of Postpartum Complications by Mode of Delivery Number: 816 HIV- infected women Vaginal Cesarean delivery section (n=25) (n=158) p-value : 816 (n=25) (n=158) p Age (years) mean (SD) Weight (kg) mean (SD) Height (cm) mean(sd) Gestational age (weeks) mean(sd) Blood loss > 5 ml n (%) Minor complications n (%) Yes No Major complications n (%) Yes No Mean hospital stay (days) (SD) OR, odds ratio ( 3.95) (11.44) (7.19) 38 (1.6) 6 (2.43) 42 (16.8) 28 (83.2) 25 (1) 5.4 (3.3) 29. ( 6.944) 65.8 (1.52) (7.4) (1.39) 44 (28.35) 77 (48.7) 81 (51.3) 5 (3.2) 153 (96.1) 7.4 (3.7) OR=15(6-42) OR=.34( ) OR=8.4( ) <.1 HIV uninfected women Vaginal Cesarean delivery section (n=25) (n= 158) p-valuep ( 3.6) (9.3) (6.8) 39 (1.2) 8 (3.2) 21 (8.4) 229 (91.6) 25 (1) 5.3 (3.2) 29.6 ( 7.8) 72. (12.93) (7.3) (1.5) 36 (23.) 58 (36.7) OR=.239 ( ) 1 (63.3) 1 (1) 157 (99) 8.7 (5.9) <.1 <.1.1 <.1 OR=8.93 (3.8-21) NA <.1 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

35 Es decir, los puntos más m destacados son... La terapia más eficaz hoy disponible para reducir el riesgo de TPN es HAART El seguimiento a largo plazo de niños expuestos a TAR es hoy insuficiente La transmisión ocurre principalmente en últimas semanas de gestación o periparto Nuestro objetivo debe ser carga viral indetectable al parto No hay evidencia que en el grupo de pacientes HAART y carga viral indetectable la cesárea aporte más beneficios Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25

36 Median Lenght of Hospitalization According to Postpartum Morbidity and Mode of Delivery Mode of delivery Vaginal delivery Cesarean p value p value Postpartum morbidity Spontaneous Operative Scheduled Nonschedule Overall of delivery a of morbidity b Fever without infection Yes No Endometritis Yes No Urinary tract infection Yes No Any postpartum morbidity Yes No Overall a Main effect for mode of delivery b Main effect for type of postpartum morbidity <.1 JAIDS, Vol 26 (3).March 1, <.1 < Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 25