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1 Interpretación de la serología en las hepatitis virales Domingo Sánchez Sendín y Pedro Nogales Aguado Centro de Salud Las Águilas. Área 7. Madrid. España.? Es útil la serología para diagnosticar las hepatitis virales Sí. Su diagnóstico se basa en la determinación de marcadores específicos de cada uno de los virus en el suero de los pacientes infectados. IgG anti-vha Aparecen durante el período de convalecencia, una vez superada la fase aguda de la enfermedad. Su presencia indica infección pasada o inmunización activa por vacunación. Persisten indefinidamente y confieren una inmunidad permanente a la reinfección. Infección por el virus de la hepatitis B El perfil de los marcadores serológicos en la infección por el VHB está claramente definido y permite seguir en cada paciente la evolución de la infección (fig. 2). La hepatitis es un término clinicopatológico inespecífico que abarca todos los trastornos que se caracterizan por lesión hepatocelular y pruebas histológicas de actividad necroinflamatoria. Su etiología más frecuente son las infecciones virales, causadas por un grupo heterogéneo de virus que tienen en común el tropismo hepático. Aunque se han identificado diversos virus, casi todos los casos se deben a uno de estos 5 agentes: virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), agente delta asociado al VHB o virus de la hepatitis D (VHD) y virus de la hepatitis E (VHE). y anti-hbs El antígeno de superficie de la hepatitis B () aparece en el suero de 1-10 semanas tras la exposición aguda al VHB, y lo hace antes del comienzo de la sintomatología clínica y de la elevación de la alanina-aminotransferasa () sérica. Su persistencia al cabo de 6 meses implica infección crónica. Por otro lado, los pacientes en los que se detecta en el suero que no presentan marcadores de replicación viral, ni signos de lesión hepática se conocen como portadores sanos del VHB. Infección por el virus de la hepatitis A El diagnóstico serológico de infección aguda por el VHA asienta en la detección de anticuerpos contra el VHA en pacientes con clínica típica de hepatitis (fig. 1). Figura 1. Perfil de los marcadores del virus hepatitis A IgM anti-vha Las personas infectadas por el VHA desarrollan de forma temprana, durante el primer mes tras el contagio, anticuerpos de clase inmunoglobulina (Ig) M contra el antígeno VHA (IgM anti-vha), que tienden a declinar a partir de los 3-6 meses, y pueden detectarse incluso durante los 12 meses posteriores a la curación de la enfermedad. Es el marcador serológico de infección aguda por el VHA. Sin embargo, la presencia de anticuerpos de clase IgM en el suero de pacientes adultos, sin manifestaciones clínicas de hepatitis, no indica necesariamente infección aguda, ya que estos individuos pueden haber tenido infección previa por el VHA con presencia prolongada de IgM anti-vha, un resultado falso positivo o una infección asintomática, que es mucho más frecuente en niños que en adultos. Respuesta Sintomatología IgG anti-vha Infección Viremia VHA en heces IgM anti-vha : alanina-aminotransferasa; anti-vha: anticuerpo contra el antígeno del VHA; Ig: inmunoglobulina; VHA: virus de la hepatitis A. JANO 23 DE ENERO DE N.º

2 Interpretación de la serología en las hepatitis virales D. Sánchez Sendín y P. Nogales Aguado La desaparición sérica del es seguida por la aparición de los anticuerpos contra el antígeno de superficie (anti-hbs), que se consideran como el indicador de recuperación de la enfermedad y persisten de forma indefinida en la mayoría de los pacientes, confiriendo inmunidad frente a la reinfección. Es el único marcador presente en el suero de las personas vacunadas con respuesta inmunológica. HBcAg y anti-hbc El antígeno del core de la hepatitis B (HBcAg) es una proteína intracelular que se expresa en los hepatocitos infectados y no es detectable en el suero. Los anticuerpos dirigidos frente a este antígeno (anti-hbc) son los primeros en aparecer tras la infección por el VHB y pueden persistir durante todo su curso evolutivo. Durante la infección aguda, estos anticuerpos son predominantemente de clase IgM (IgM anti-hbc) y representan el único marcador de infección por el VHB durante el período ventana, entre la desaparición del y la aparición de los anti-hbs. Aunque se consideran como un marcador de infección aguda por el VHB, los anticuerpos anti-hbc pueden persistir y detectarse hasta 2 años después de la fase aguda, e incluso incrementar sus títulos durante las exacerbaciones de la hepatitis B crónica. Los anticuerpos de clase IgG (IgG anti-hbc) acompañan a los anti-hbs en pacientes que se recuperan de una hepatitis B aguda y persisten en asociación con el en los que progresan a infección crónica. Dada la persistencia de estos anticuerpos en el suero, su hallazgo en solitario puede reflejar una infección pasada y resuelta. HBeAg y anti-hbe El antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) es una proteína que se excreta en forma libre por los hepatocitos infectados, y se detecta en el suero de la mayoría de los pacientes que se encuentran en la fase aguda, así como en algunos con enfermedad crónica. Su valor diagnóstico se asienta en que se considera un excelente marcador de replicación del VHB y de viremia. Así, la presencia del HBeAg normalmente se correlaciona con valores altos de ácido desoxirribonucleico (ADN) del VHB en el suero, enfermedad hepática activa y un valor alto de infectividad de la sangre. La negativización del HBeAg o seroconversión a anti-hbe (aparición de anticuerpos contra el antígeno e del VHB) suele ocurrir en fases tempranas de la infección aguda, antes que la seroconversión del a anti-hbs, y se asocia generalmente a buen pronóstico, con descenso del ADN del virus en el suero y remisión de la enfermedad hepática. En pacientes con infección crónica, la seroconversión del HBeAg se puede retrasar años e incluso décadas. Sin embargo, algunos pacientes continúan presentando una replicación viral persistente (cifras elevadas de ADN del VHB) y enfermedad hepática activa (elevación de la sérica) tras la desaparición del HBeAg. Estos individuos presentan una hepatitis crónica HBeAg negativa que suele deberse a infección por variantes defectuosas del VHB (mutantes precore/core) que no producen HBeAg y cursa habitualmente con pronóstico peor. ADN del VHB La determinación del ADN del VHB en el suero mediante técnicas de hibridación molecular o PCR constituye el marcador de elección para detectar la viremia. Refleja la replicación del virus en los hepatocitos y se suele correlacionar con el HBcAg intrahepático, con la ventaja de que su determinación no precisa biopsia. Por estos motivos, esta técnica ayuda a valorar la idoneidad del inicio del tratamiento antiviral en los pacientes con hepatitis B crónica. La recuperación de un cuadro de hepatitis B aguda se suele acompañar de la desaparición en el suero del ADN del VHB. Lo Figura 2. Perfil de los marcadores serológicos en la infección por el VHB Hepatitis B aguda Hepatitis B crónica Aguda (6 meses) Crónica (años) HBeAg anti-hbe anti-hbc total HBeAg anti-hbe anti-hbc total IgM anti-hbc anti-hbs IgM anti-hbc anti-hbc: anticuerpo contra el antígeno core de la hepatitis B; anti-hbe: anticuerpo contra el antígeno e de la hepatitis B; anti-hbs: anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B; HBeAg: antígeno e de la hepatitis B; : antígeno de superficie de la hepatitis B; Ig: inmunoglobulina. 40 JANO 23 DE ENERO DE N.º

3 mismo sucede en pacientes con hepatitis B crónica, en los que la desaparición del HBeAg de forma espontánea, o inducida por el tratamiento antiviral, se sigue generalmente de la desaparición del ADN viral en el suero. Infección por el virus de la hepatitis C Las pruebas diagnósticas que se utilizan en la infección por el VHC se pueden dividir en 2 grandes categorías: a) en primer lugar, las que llevan a cabo la detección serológica de anticuerpos contra el VHC, y b), en segundo lugar, las que ponen de manifiesto o cuantifican el ARN del VHC. Dentro del primer grupo destacan, por una parte, las que, de manera propiamente dicha, detectan anticuerpos contra el VHC (anti-vhc) y, por otra, las que identifican los falsos positivos que aparecen en las pruebas de detección de anticuerpos, lo que ayuda a confirmar sus resultados. Además, hay otros procedimientos, como la tipificación genotípica del virus, que pueden ayudar a predecir el pronóstico y la respuesta al tratamiento (fig. 3). Anti-VHC totales Pruebas de detección o cribado Estos métodos llevan a cabo la detección de anticuerpos frente a péptidos recombinantes del VHC mediante enzimoinmunoanálisis. En la actualidad, tienen una sensibilidad superior al 99%. Los anticuerpos anti-vhc aparecen en el suero de los pacientes al cabo de unas 6 semanas tras la infección. Durante este período de ventana serológica, la determinación de estos anticuerpos es negativa, por lo que la negatividad de estas pruebas en una muestra única no descarta la infección por el VHC. Por otra parte, su positividad no distingue entre los pacientes con infección pasada y los que presentan una infección crónica activa. Pruebas de confirmación Uno de los inconvenientes que tienen los métodos de detección de anticuerpos anteriormente descritos es que aparecen con frecuencia falsos positivos, cuya frecuencia se relaciona inversamente con la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada. Las pruebas de confirmación, realizadas mediante sistemas de inmunoblot recombinante en su segunda versión (RIBA-2), tienen más especificidad que las de detección o cribado, por lo que se utilizan para comprobar si el resultado positivo obtenido con éstas es un falso o un verdadero positivo. En pacientes con inmunodeficiencias de tipo humoral, y en los sometidos a hemodiálisis, la seroconversión puede retrasarse más tiempo, o incluso no llegar a producirse nunca, y presentar patrones indeterminados en las pruebas de confirmación. Todo ello dificulta el diagnóstico de la hepatitis C aguda, especialmente en este tipo de pacientes, en los que es imprescindible realizar pruebas de detección directa del virus. ARN del VHC La detección o cuantificación del ácido ribonucleico (ARN) del virus en el suero de los pacientes con hepatitis C mediante pruebas de amplificación genómica se ha convertido en una prueba altamente específica que se utiliza para confirmar el diagnóstico de infección por el VHC, y valorar la respuesta al tratamiento antiviral, incluso en pacientes inmunocomprometidos, ya que el sistema inmunológico no modula esta prueba. La presencia del ARN del virus en el suero es la primera evidencia bioquímica de infección por el VHC, y se puede detectar desde pocos días hasta 8 semanas después de la exposición. Este hecho hace que estas técnicas se hayan convertido en un instrumento indispensable para el diagnóstico temprano de la hepatitis C aguda, especialmente durante el período ventana, en el que las pruebas de detección de anticuerpos son aún negativas o arrojan resultados indeterminados. Su positividad es Figura 3. Perfil de los marcadores serológicos en la infección por el VHC Hepatitis C aguda Hepatitis C crónica +/- anti-vhc +/- anti-vhc ARN del VHC ARN del VHC Normal Meses Años Normal Meses Años : alanina-aminotransferasa; anti-vhc: anticuerpos contra el VHC; ARN: ácido ribonucleico; VHC: virus de la hepatitis C. JANO 23 DE ENERO DE N.º

4 Interpretación de la serología en las hepatitis virales D. Sánchez Sendín y P. Nogales Aguado evidencia de infección por el VHC, mientras que un resultado negativo en una muestra puntual no descarta la infección, ya que la viremia es, en ocasiones, intermitente. Genotipificación del VHC La generalización de los tratamientos antivirales en la hepatitis C crónica, y la influencia demostrada del genotipo del virus en la virulencia y respuesta al tratamiento, han provocado la introducción en la práctica clínica diaria de pruebas de genotipificación del VHC, que son útiles para orientar la duración del tratamiento y como factor pronóstico, ya que pueden predecir la probabilidad de respuesta a éste. Infección por el virus de la hepatitis D El VHD, también llamado agente delta, es un virus defectivo que requiere la presencia del VHB para su replicación y posterior expresión. Para unirse y poder penetrar en el interior de los hepatocitos, el VHD se recubre externamente con el, por lo que la infección por el VHD siempre ocurre en asociación con la infección por el VHB. Así, el VHD puede infectar, o bien a una persona simultáneamente con el VHB (coinfección), o bien a un individuo que previamente tenga una infección crónica por el VHB (sobreinfección). A partir de lo expuesto anteriormente, el diagnóstico de hepatitis D no se puede realizar en ausencia de marcadores de infección por el VHB. De este modo, es necesario el para diagnosticar la coinfección y sobreinfección agudas, así como la infección crónica por el VHD, y la diferenciación entre estas entidades se asienta principalmente en la detección adicional de IgM anti-hbc: la presencia de estos anticuerpos a títulos elevados es necesaria para diagnosticar coinfección aguda, sin estar presentes en individuos con sobreinfección, ni durante la fase crónica de la infección. En ocasiones, el diagnóstico es más difícil, ya que la sobreinfección puede ocasionar una supresión transitoria de la replicación del VHB, con la consiguiente reducción de la concentración del en suero a valores muy bajos, a veces indetectables. Los marcadores serológicos disponibles para diagnosticar la infección por el VHD son los siguientes (fig. 4). AgVHD El antígeno delta (AgVHD) aparece de forma temprana en el suero de los pacientes con infección aguda por el VHD, aunque se mantiene durante un escaso período, lo que condiciona que su detección en este contexto tenga un rendimiento escaso. En la infección crónica, la antigenemia no suele detectarse, por lo que su utilidad clínica también es muy limitada. Anti-VHD totales Los anticuerpos totales contra el VHD (IgM e IgG anti-vhd) son los marcadores más utilizados en el diagnóstico serológico de la hepatitis D. Aparecen de forma tardía y a títulos bajos en la coinfección aguda, se incrementan rápidamente en la sobreinfección aguda y están presentes en títulos altos durante la infección crónica. IgM anti-vhd Los anticuerpos de clase IgM predominan en la fase aguda de la infección por el VHD. Surgen de forma temprana después de la aparición del AgVHD, y se mantienen positivos a títulos bajos durante un período breve, en el caso de que el curso de la hepatitis D sea autolimitado, y puede ser el único marcador sérico de infección aguda. En los pacientes que desarrollan infección crónica, que es la norma en la sobreinfección, persisten positivos a títulos altos durante largos períodos y guardan correlación con el grado de replicación del VHD, así como con la gravedad de la enfermedad hepática. IgG anti-vhd Los anticuerpos de clase IgG suelen ser de aparición algo más tardía que los de clase IgM y se mantienen positivos a títu- Figura 4. Perfil de los marcadores serológicos en la infección por el VHD Coinfección VHD-VHB Sobreinfección VHD-VHB elevada IgM anti-vhd anti-hbs Ictericia anti-vhd total ARN del VHD anti-vhd total ARN del VHD IgM anti-vhd : alanina-aminotransferasa; anti-hbs: anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B; anti-vhd: anticuerpos contra el VHD; ARN: ácido ribonucleico; : antígeno de superficie de la hepatitis B; Ig: inmunoglobulina; VHB: virus de la hepatitis B; VHD: virus de la hepatitis D. 42 JANO 23 DE ENERO DE N.º

5 Tabla I. Marcadores serológicos de las hepatitis víricas Interpretación IgM anti-vha IgG anti-vha Anti-HBs IgM anti-hbc IgG anti-hbc HBeAg Anti-HBe ADN VHB Anti-VHE Hepatitis A Infección aguda + Inmunidad Natural (infección pasada) + Activa (vacunación) + Hepatitis B Infección aguda Fase precoz Período ventana + + Fase de recuperación ± Infección crónica Fase replicativa Fase no replicativa ± Exacerbación ± + Mutantes precore/core Inmunidad Natural (infección pasada) + + Activa (vacunación) + Hepatitis E Infección aguda + Interpretación Test de cribado anti-vhc (EIA) Test de confirmación Evaluación o pruebas adicionales Anti-VHC (RIBA) ARN VHC Hepatitis C No infección Negativo No son necesarias Positivo Negativo Negativo No son necesarias Positivo Negativo ---- No son necesarias Positivo Indeterminado Negativo No son necesarias Infección Actual Positivo Indeterminado Positivo Valorar infección activa y hepatopatía Positivo ---- Positivo Valorar infección activa y hepatopatía Pasada o actual Positivo Positivo Negativo Valorar infección activa y hepatopatía Positivo Positivo ---- Valorar infección activa y hepatopatía Situación desconocida Positivo Indeterminado ---- Realizar el ARN VHC o repetir los Anti-VHC (RIBA) Positivo ---- Negativo Realizar los anti-vhc (RIBA) Positivo Realizar los anti-vhc (EIA) o el ARN VHC Interpretación IgM anti-hbc AgVHD IgM anti-vhd Anti-VHD totales ARN VHD Hepatitis D Coinfección aguda VHB/VHD + + Precoz y efímero. Precoz y transitorio. Aparición tardía. s bajos Precoz y transitorio. Con frecuencia negativo s bajos Persiste más que AgVHD Sobreinfección aguda + Precoz y transitorio. s en ascenso rápido s en ascenso rápido Precoz y persistente Con frecuencia negativo Infección crónica + No detectable s variables, s altos Generalmente positivo generalmente altos JANO 23 DE ENERO DE N.º

6 Interpretación de la serología en las hepatitis virales D. Sánchez Sendín y P. Nogales Aguado los altos de forma prolongada en la infección crónica por el VHD. ARN del VHD El ARN del VHD, detectado en el suero mediante técnicas de hibridación molecular o por PCR, es un marcador temprano y sensible de replicación del virus en la infección aguda. Así, en la coinfección aparece de forma transitoria, aunque durante más tiempo que el AgVHD, mientras que en la sobreinfección persiste en el suero de forma más duradera. Por otra parte, el ARN del VHD suele detectarse en un 70-80% de los pacientes que evolucionan hacia una infección crónica. Infección por el virus de la hepatitis E En la actualidad, no hay procedimientos de laboratorio disponibles en la práctica clínica asistencial habitual para realizar el diagnóstico de infección por el VHE. Cuando éste se efectúa, se basa en la detección directa del virus en suero o heces mediante técnicas de amplificación genómica o, de forma más habitual, en la determinación serológica de los anticuerpos contra el VHE, que se detallan a continuación (fig. 5). IgM anti-vhe De manera muy similar a lo que sucede con el VHA, las personas infectadas por el VHE desarrollan de forma temprana anticuerpos de clase IgM contra el virus (IgM anti-vhe), que disminuyen rápidamente tras la infección aguda hasta alcanzar valores muy bajos al cabo de los 9-12 meses siguientes. IgG anti-vhe En comparación con los anteriores, los anticuerpos de clase IgG (IgG anti-vhe) adoptan un patrón de elevación más progresiva, aunque sus títulos persisten elevados durante períodos más prolongados y tanto su determinación aislada, como la seroconversión en términos de cuadruplicación de su título, pueden comportarse como indicadores fiables de infección aguda. Figura 5. Marcadores serológicos en la hepatitis E Conclusiones En resumen, en el diagnóstico de laboratorio de las hepatitis virales, se utilizan pruebas serológicas que permiten detectar la presencia de antígenos virales y anticuerpos, así como técnicas de biología molecular que ponen de manifiesto la existencia del genoma viral en el suero de los pacientes infectados. En la tabla I se recogen, a modo de sinopsis, las principales características serológicas de las hepatitis virales, en función de los diferentes estadios de la enfermedad. J A tener en cuenta El marcador serológico de infección aguda por el virus de la hepatitis A son los anticuerpos de tipo inmunoglobulina (Ig) M. Los anticuerpos IgG indican infección pasada o inmunización activa por vacunación. La presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B nos informa de la existencia de infección, que puede ser aguda o crónica según el tiempo de evolución. El anticuerpo anticore de tipo IgM suele indicar infección aguda, mientras que el de tipo IgG aparece en la infección crónica o en la hepatitis resuelta. El antígeno e de la hepatitis B está relacionado con la existencia de replicación y con la mayor o menor infectividad del paciente. Las pruebas de detección de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C tienen una alta sensibilidad, aunque con la aparición de falsos positivos se suelen acompañar de pruebas de confirmación. El diagnóstico de hepatitis D no se puede hacer en ausencia de marcadores de infección del virus de la hepatitis B. La hepatitis aguda por virus E se acompaña de elevación de anticuerpos de tipo IgM. La seroconversión en términos de cuadruplicación de los títulos de anticuerpos de tipo IgG puede interpretarse como indicador fiable de infección aguda. IgG anti-vhe Errores más habituales VHE en heces IgM anti-vhe Diagnosticar infección aguda por el virus de la hepatitis A (VHA) en pacientes con anticuerpos de clase inmunoglobulina (Ig) M contra el VHA sin manifestaciones clínicas de hepatitis : alanina-aminotransferasa; anti-vhe: anticuerpos contra el VHE; Ig: inmunoglobulina; VHE: virus de la hepatitis E. No considerar el diagnóstico de una posible hepatitis B aguda al no determinar los anticuerpos contra el antígeno core de la hepatitis B en los pacientes con antígeno de superficie de la hepatitis B y anticuerpos contra el antígeno de superficie de la hepatitis B negativos (período ventana). 44 JANO 23 DE ENERO DE N.º

7 No realizar pruebas serológicas de confirmación de infección por el virus de la hepatitis C (VHC) con el fin de identificar los falsos positivos que aparecen en las pruebas de detección de anticuerpos contra el antígeno del VHC. Pasar por alto la posibilidad de sobreinfección por el virus delta en un paciente con hepatitis B crónica que presente un brote agudo de hepatitis. Bibliografía recomendada Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of infections with hepatitis viruses in correctional settings. MMWR. 2003;52(No. RR-1):1-36. Delgado-Iribarren A, Echevarría JM, León P. Serología de las hepatitis víricas. En: Cercenado E, Cantón R, editores. Procedimientos en microbiología clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2.ª ed. Madrid: SEIMC; Dienstag JL, Isselbacher KJ. Hepatitis vírica aguda. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison Principios de Medicina Interna. 16.ª ed. Madrid: Mc Graw- Hill; p Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem. 2000;46: Ortiz de Lejarazu R, Avellón A, Eiros JM. Diagnóstico microbiológico de las hepatitis víricas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24: JANO 23 DE ENERO DE N.º