INFORMACIÓN DE SEGURIDAD IMPORTANTE SOBRE LENALIDOMIDA (REVLIMID )

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1 Fecha INFORMACIÓN DE SEGURIDAD IMPORTANTE SOBRE LENALIDOMIDA (REVLIMID ) Estimado/a: Nos gustaría informarle de algunos aspectos importantes relacionados con el uso clínico de Revlimid (lenalidomida), que cuenta actualmente con la autorización de comercialización para utilizarlo en combinación con dexametasona, en el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple que han recibido previamente al menos un tratamiento para esta enfermedad. Programa de prevención de embarazo (PPE) Lenalidomida está relacionado estructuralmente con talidomida, que es un principio activo con conocidos efectos teratogénicos en el ser humano. No se puede descartar actualmente que lenalidomida tenga efectos teratogénicos si se administra durante el embarazo. Por consiguiente, el uso de lenalidomida está contraindicado durante el embarazo. También está contraindicado en mujeres con capacidad de gestación, a no ser que se cumplan todos los requisitos del programa de prevención de embarazo de lenalidomida. El mieloma múltiple es una enfermedad que afecta principalmente a la población anciana. Sin embargo, parte de la población de pacientes podría estar constituida por mujeres con capacidad de gestación. Quisiéramos llamar su atención sobre los requisitos del programa de prevención de embarazo que se deben cumplir en esta población reducida de pacientes específicos. Mujeres con capacidad de gestación Todas las mujeres con capacidad de gestación deben: Ser advertidas del potencial teratogénico de lenalidomida y la necesidad de evitar el embarazo. Utilizar un método anticonceptivo eficaz durante las 4 semanas previas al inicio del tratamiento, así como durante el tratamiento, durante los períodos de interrupción del tratamiento y hasta 4 semanas después de finalizar el tratamiento, a menos que la paciente se comprometa a practicar la abstinencia sexual absoluta de forma continuada, lo que se confirmará mensualmente mediante pruebas de embarazo. Presentar un resultado negativo en la prueba de embarazo, supervisado por un médico, que se realizará una vez que se haya determinado que utiliza un método anticonceptivo desde hace 4 semanas, así como cada 4 semanas durante el tratamiento y 4 semanas después de finalizar el tratamiento. Los siguientes ejemplos se pueden considerar métodos anticonceptivos eficaces: Implantes Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIL) Acetato de medroxiprogesterona depot Ligadura de trompas Relaciones sexuales únicamente con un varón vasectomizado; para confirmar la eficacia de la vasectomía, se realizarán dos análisis de semen y el resultado debe ser negativo Píldoras inhibitorias de la ovulación sólo de progesterona (p. ej. desogestrel).

2 Departamento de Farmacovigilancia de Celgene, S.L. Tel.: / Móvil: Fax de Farmacovigilancia: drugsafety-spain@celgene.com Dossier para el tratamiento con Revlimid CONTENIDO Ficha Técnica y Prospecto Algoritmo del programa de prevención de embarazo Folleto informativo para el profesional sanitario Formularios de notificación (en caso de embarazo y para sospechas de reacciones adversas a Revlimid ). CD recopilatorio Revlimid es una marca registrada de Celgene Corporation

3 Ficha Técnica y Prospecto Algoritmo del programa de prevención de embarazo Folleto informativo para el profesional sanitario

4 Formularios de notificación (en caso de embarazo y para sospechas de reacciones adversas a Revlimid ). CD recopilatorio

5 Debido a que hay un mayor riesgo de tromboembolismo venoso en los pacientes con mieloma múltiple tratados con lenalidomida y dexametasona, no se recomienda utilizar píldoras anticonceptivas orales combinadas. Lo ideal sería que la prueba de embarazo, la entrega de la prescripción y la dispensación de la medicación tuviesen lugar el mismo día. La dispensación de lenalidomida debe realizarse en un máximo de 7 días a partir de la fecha de la prescripción. En la sección 4.4 de la Ficha Técnica adjunta se proporciona información adicional sobre la definición de las mujeres con capacidad de gestación, así como de su asesoramiento, los métodos anticonceptivos eficaces y las pruebas de embarazo. Con objeto de ayudarle a dar esta información a sus pacientes, dispone de materiales informativos tanto para profesionales sanitarios como para pacientes. Estos materiales son suministrados por Celgene, S.L. e incluyen lo siguiente: Profesionales sanitarios Ficha técnica y Prospecto Algoritmo del programa de prevención de embarazo Folleto informativo para el profesional sanitario Formularios de notificacion de embarazo y de reacciones adversas a Revlimid CD recopilatorio Pacientes Folleto informativo para pacientes Tarjeta del paciente Prospecto Consentimientos informados Listas de verificación Los formularios de recogida de datos de embarazo y de reacciones adversas de Celgene se encuentran dentro del dossier para el profesional sanitario. Puede obtener más ejemplares de estos formularios así como del resto de los materiales contactando con Celgene, S.L. o en su página web: Si una de sus pacientes se queda embarazada mientras está recibiendo lenalidomida, se suspenderá el tratamiento y se remitirá a la paciente a un médico especialista o experto en teratología para que la evalúe y asesore. Usted también debe notificar todos estos casos a Celgene, S.L. en España. Varones Se desconoce actualmente si lenalidomida se excreta en el semen. Por consiguiente, todos los pacientes varones deben utilizar preservativos durante todo el período de tratamiento, así como durante los períodos de interrupción del tratamiento y hasta una semana después de finalizar el tratamiento, en caso de que su pareja tenga capacidad de gestación y no utilice métodos anticonceptivos. Los pacientes no deben donar semen durante el tratamiento y hasta una semana después de finalizar el tratamiento con lenalidomida. Todos los pacientes Los pacientes deben ser advertidos de que en ningún caso deben ofrecer lenalidomida a otra persona y que deben devolver al farmacéutico todas las cápsulas no utilizadas.

6 1. Mielosupresión Las principales toxicidades limitantes de la dosis de lenalidomida son neutropenia y trombocitopenia. Se realizará un hemograma completo, incluyendo control del recuento de leucocitos con formula leucocitaria, recuento de plaquetas, hemoglobina y hematocrito, en la evaluación basal y todas las semanas durante las 8 primeras semanas de tratamiento y posteriormente todos los meses. En los estudios pivotales de fase III, se observó neutropenia de grado 4 en el 5,1% de los pacientes de los grupos tratados con lenalidomida/dexametasona, en comparación con el 0,6% de los grupos que recibieron placebo/dexametasona. Sin embargo, los episodios de neutropenia febril de grado 4 fueron poco frecuentes (0,6% en los grupos lenalidomida/dexametasona comparado con 0,0% en los grupos placebo/dexameta-sona). Se observó trombocitopenia de grado 3 y 4, respectivamente, en el 9,9% y el 1,4% de los pacientes tratados con lenalidomida/dexametasona en comparación con el 2,3% y 0,9% de los que recibieron placebo/dexametasona. Puede que sea necesario reducir la dosis en estos casos. En caso de neutropenia, el médico debe considerar la administración de factores de crecimiento para el tratamiento del paciente. Se debe tener precaución cuando se administre lenalidomida conjuntamente con otros agentes mielosupresores. Las pautas para la reducción de la dosis se proporcionan en la Sección 4.2 de la Ficha Técnica adjunta. 2. Tromboembolismo venoso La combinación de lenalidomida y dexametasona está asociada a un aumento del riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP) en pacientes con mieloma múltiple. La administración concomitante de agentes eritropoyéticos o los antecedentes de TVP son factores que pueden aumentar también el riesgo de trombosis en estos pacientes. Se recomienda la administración de medicaciones antitrombóticas como medida profiláctica, especialmente en los pacientes que presentan factores de riesgo de trombosis adicionales. La decisión de aplicar medidas antitrombóticas profilácticas se debe adoptar tras valorar minuciosamente los factores de riesgo subyacentes de cada paciente. En la Sección 4.4 de la Ficha Técnica adjunta se proporciona información adicional. 3. Dosis iniciales en pacientes con insuficiencia renal Lenalidomida se elimina principalmente por vía renal. Las dosis iniciales se deben reducir en los pacientes cuyo aclaramiento de creatinina sea inferior a 50 ml/min. Las pautas para la administración de las dosis iniciales en pacientes con insuficiencia renal se proporcionan en la Sección 4.2 de la Ficha Técnica adjunta.

7 4. Hipotiroidismo Se han descrito casos de hipotiroidismo, por lo que se debe considerar el control de la función tiroidea. 5. Neuropatía periférica Lenalidomida está relacionado estructuralmente con talidomida, que se sabe induce neuropatía periférica severa. Actualmente no se puede descartar el potencial neurotóxico asociado al uso prolongado de lenalidomida. El contenido de esta comunicación ha sido aprobado por el Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) y por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Si desea información adicional o materiales informativos sobre Revlimid (lenalidomida), por favor contacte con Celgene, S.L. en: Paseo de la Castellana, 92, Planta 1ª Madrid Tel.: / Móvil: Fax de Farmacovigilancia: drugsafety-spain@celgene.com Finalmente le recordamos que se deben notificar las sospechas de reacciones adversas a Celgene, S.L. (Departamento de Farmacovigilancia) y/o al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente del Sistema Español de Farmacovigilancia (tarjeta amarilla).

8 Información importante para el profesional sanitario sobre el tratamiento con Revlimid cápsulas 1

9 Introducción Revlimid es un fármaco inmunomodulador. En estudios clínicos de fase III en pacientes con mieloma múltiple que habían recibido previamente al menos un tratamiento para esta enfermedad, Revlimid en combinación con dosis altas de dexametasona prolongó la mediana del Tiempo hasta la Progresión de la Enfermedad (TPE) en aproximadamente un mínimo de 28 semanas, en comparación con dexametasona en monoterapia. Revlimid en combinación con dexametasona está indicado para el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple que han recibido previamente al menos un tratamiento para esta enfermedad. Revlimid está relacionado estructuralmente con talidomida. Talidomida es un compuesto con conocidos efectos teratogénicos en el ser humano, que causa defectos de nacimiento severos y amenazantes para la vida. No se puede descartar que Revlimid produzca efectos teratogénicos si se administra durante el embarazo. Por consiguiente, Revlimid está contraindicado en el embarazo y en las mujeres con capacidad de gestación, a menos que se cumplan los requisitos del Programa de Prevención de Embarazo (PPE) descritos en este folleto. Se debe advertir a todos los varones y a todas las mujeres con capacidad de gestación de la necesidad de evitar el embarazo (las listas de verificación para iniciar el tratamiento con Revlimid, que contienen las orientaciones para el paciente, se proporcionan en el dossier del paciente). Los pacientes deben ser capaces de cumplir los requisitos para el uso seguro de Revlimid. Se les debe informar sobre el consentimiento informado y entregar el formulario correspondiente con la antelación suficiente para que se lo puedan llevar a casa, leerlo despacio, pensarlo, comentarlo con sus familiares o consultar cualquier duda que les pueda surgir antes de obtener su firma. Se debe proporcionar a los pacientes el folleto informativo y la tarjeta del paciente correspondiente. 2

10 Recomendaciones de seguridad aplicables a todos los pacientes 1. Mielosupresión La neutropenia y la trombocitopenia son las principales toxicidades limitantes de la dosis. Se debe realizar un hemograma completo, incluyendo control del recuento de leucocitos con fórmula leucocitaria, recuento de plaquetas, hemoglobina y hematocrito, en la evaluación basal y todas las semanas durante las 8 primeras semanas de tratamiento y posteriormente una vez al mes. El tratamiento con Revlimid no se debe iniciar si el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) es <1,0 x 10 9 /l y/o el recuento de plaquetas es <75 x 10 9 /l, o en el caso de que haya infiltración de células plasmáticas en la médula ósea, el recuento de plaquetas sea <30 x 10 9 /l. Ajustes de la dosis recomendados durante el tratamiento y al reiniciar el tratamiento Se recomienda realizar ajustes de la dosis, de acuerdo con las pautas que se resumen a continuación, para el manejo de la neutropenia o la trombocitopenia de grado 3 ó 4 o de otras toxicidades de grado 3 ó 4 que se consideren relacionadas con Revlimid. Pautas para la reducción de la dosis Dosis inicial Nivel de dosis 1 Nivel de dosis 2 Nivel de dosis 3 25 mg 15 mg 10 mg 5 mg 3

11 Recuento de plaquetas Trombocitopenia Recuento de plaquetas Medidas recomendadas Disminución a <30 x 10 9 /l Interrumpir el tratamiento con Revlimid. Retorno a 30 x 10 9 /l Reanudar el tratamiento con Revlimid al nivel de dosis 1. Para cada reducción posterior Interrumpir el tratamiento con Revlimid. a niveles inferiores a 30 x 10 9 /l Si retorna a 30 x 10 9 /l Reanudar el tratamiento con Revlimid Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN) Neutropenia Recuento de neutrófilos al siguiente nivel de dosis inferior (nivel de dosis 2 ó 3) una vez al día. No administrar menos de 5 mg una vez al día. Medidas recomendadas Disminución a <0,5 x 10 9 /l Interrumpir el tratamiento con Revlimid. Retorno a 0,5 x 10 9 /l cuando la Reanudar el tratamiento con Revlimid neutropenia sea la única a la dosis inicial una vez al día. toxicidad observada Retorno a 0,5 x 10 9 /l cuando Reanudar el tratamiento con Revlimid observen toxicidades hematológicas al nivel de dosis 1, una vez al día. dependientes de la dosis distintas de neutropenia Para cada reducción posterior Interrumpir el tratamiento con Revlimid. a niveles inferiores a <0,5 x 10 9 /l Si retorna a 0,5 x 10 9 /l Reanudar el tratamiento con Revlimid al siguiente nivel de dosis inferior (nivel de dosis 2 ó 3) una vez al día. No administrar menos de 5 mg una vez al día. 4

12 En caso de neutropenia, el médico debe considerar la administración de factores de crecimiento para el tratamiento del paciente. 2. Tromboembolismo venoso La combinación de Revlimid y dexametasona está asociada a un aumento del riesgo de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y Embolismo Pulmonar (EP) en pacientes con mieloma múltiple. La administración concomitante de agentes eritropoyéticos o los antecedentes de TVP son factores que pueden aumentar también el riesgo de trombosis en estos pacientes. Se recomienda la administración de medicaciones antitrombóticas, tales como heparinas de bajo peso molecular o warfarina, como medida profiláctica especialmente en los pacientes que presentan factores de riesgo trombótico adicionales. La decisión de aplicar medidas antitrombóticas profilácticas se debe adoptar tras considerar minuciosamente los factores de riesgo subyacentes de cada paciente. 3. Dosis iniciales en pacientes con insuficiencia renal Revlimid se excreta principalmente por vía renal, por consiguiente, se debe tener precaución para seleccionar la dosis y se recomienda monitorizar la función renal. En los pacientes con deterioro de la función renal, se recomienda realizar los ajustes de dosis siguientes al inicio del tratamiento. Función renal (CLcr ) Deterioro renal leve (CLcr 50 ml/min) Deterioro renal moderado (30 CLcr <50 ml/min) Deterioro renal severo (CLcr <30 ml/min, no requiere diálisis) Enfermedad Renal en Estadío Terminal (ERET) (CLcr <30 ml/min, requiere diálisis) Ajuste de la dosis 25 mg una vez al día (dosis completa) 10 mg una vez al día* 15 mg en días alternos 15 mg, 3 veces por semana después de cada sesión de diálisis * La dosis se puede incrementar a 15 mg una vez al día después de 2 ciclos, si el paciente no responde al tratamiento pero lo tolera. 5

13 4. Uso en pacientes con deterioro de la función hepática No se han realizado estudios formales de Revlimid en pacientes con deterioro de la función hepática y no hay recomendaciones específicas en relación con la dosis. 5. Destrucción del medicamento no utilizado Se debe advertir a los pacientes que no ofrezcan nunca Revlimid a otra persona y que devuelvan al farmacéutico todas las cápsulas no utilizadas al final del tratamiento. Programa de Prevención de Embarazo (PPE) Revlimid está relacionado estructuralmente con talidomida. Talidomida es un principio activo con conocidos efectos teratogénicos en el ser humano. No se puede descartar actualmente que Revlimid tenga efectos teratogénicos si se administra durante el embarazo. Por consiguiente, Revlimid está contraindicado durante el embarazo. También está contraindicado en las mujeres con capacidad de gestación, a menos que se cumplan todos los requisitos del programa de prevención de embarazo de Revlimid. 6

14 El programa de prevención de embarazo se representa en el siguiente algoritmo. Evaluación de un paciente nuevo Varón Iniciar el tratamiento con lenalidomida. Si se mantienen relaciones sexuales con mujeres con capacidad de gestación y que no utilizan métodos anticonceptivos, es necesario utilizar preservativos durante todo el tratamiento con lenalidomida y hasta una semana después de finalizar el tratamiento (ésto también se aplica a los varones vasectomizados) Sin capacidad de gestación Edad 50 años y amenorrea natural desde hace 1 año Fallo ovárico prematuro confirmado por un ginecólogo especialista Salpingooforectomía bilateral o histerectomía previa Genotipo XY, síndrome de Turner o agenesia uterina Mujer Con capacidad de gestación Si no utiliza ya un método anticonceptivo eficaz, se empezarán a aplicar medidas anticonceptivas eficaces en el momento apropiado, en función del método utilizado y del ciclo menstrual, a no ser que practique la abstinencia sexual completa y de forma continua. Implantes, sistema intrauterino liberador de levonogestrel, acetato de medroxiprogesterona depot, ligadura de trompas, pareja vasectomizada, píldora inhibitoria de la ovulación sólo de progesterona (desogestrel) Debe seguir utilizando métodos anticonceptivos durante el tratamiento y hasta 4 semanas después de finalizar el tratamiento Prueba de embarazo 4 semanas después de haber empezado a utilizar un método anticonceptivo eficaz (incluso en caso de abstinencia) Negativa Positiva Iniciar el tratamiento con lenalidomida. No es necesario utilizar medidas anticonceptivas ni realizar pruebas de embarazo Iniciar el tratamiento con lenalidomida. Realizar la prueba de embarazo cada 4 semanas (incluso en caso de abstinencia) NO INICIAR EL TRATAMIENTO. Remitir a la paciente a un profesional sanitario debidamente instruido Se considera que una mujer no tiene capacidad de gestación si cumple cualquiera de los requisitos siguientes: Edad 50 años y amenorrea natural desde hace 1 año* Fallo ovárico prematuro confirmado por un ginecólogo especialista Salpingooforectomía bilateral o histerectomía previa Genotipo XY, síndrome de Turner, agenesia uterina Se recomienda que remita a su paciente a un ginecólogo para que de su opinión, en caso de que usted no esté seguro de que la paciente cumpla o no estos criterios. * La amenorrea tras tratamiento anticanceroso no descarta la capacidad de gestación. 7

15 Recomendaciones de seguridad para las mujeres con capacidad de gestación Dado el riesgo teratogénico potencial de Revlimid, se debe evitar la exposición fetal al fármaco. Las mujeres con capacidad de gestación (aunque sean amenorreicas) deben: utilizar un método anticonceptivo eficaz durante las 4 semanas previas al inicio del tratamiento, así como durante el tratamiento y hasta 4 semanas después de finalizar el tratamiento con Revlimid, e incluso en el caso de que se interrumpa el tratamiento o comprometerse a practicar la abstinencia sexual absoluta y de forma continua y presentar un resultado negativo en la prueba de embarazo (con una sensibilidad mínima de 25 mui/ml), confirmado por un médico, que se realizará una vez que se haya determinado que utiliza un método anticonceptivo desde hace 4 semanas, así como cada 4 semanas durante el tratamiento y 4 semanas después de finalizar el tratamiento (a menos que se confirme que la paciente está esterilizada quirúrgicamente). o confirmar que practica la abstinencia sexual absoluta y de forma continua todos los meses, mediante pruebas de embarazo. Si se determina que la paciente no utiliza un método anticonceptivo eficaz, se le remitirá a un profesional sanitario debidamente instruido para que le asesore sobre los métodos anticonceptivos, de manera que se puedan empezar a aplicar medidas anticonceptivas. Los siguientes ejemplos se pueden considerar métodos anticonceptivos apropiados: Implantes. Sistema Intrauterino Liberador de levonorgestrel (SIL). Acetato de medroxiprogesterona depot. 8

16 Ligadura de trompas Relaciones sexuales únicamente con un varón vasectomizado; la eficacia de la vasectomía se debe confirmar mediante dos análisis de semen y el resultado debe ser negativo. Píldoras inhibitorias de la ovulación sólo de progesterona (p. ej. desogestrel). Debe advertir a su paciente que si se queda embarazada mientras está recibiendo Revlimid, debe interrumpir el tratamiento inmediatamente e informar rápidamente a su médico. Recomendaciones de seguridad para los varones Dado el riesgo teratogénico potencial de Revlimid, se debe evitar la exposición fetal al fármaco. Se desconoce actualmente si Revlimid se excreta en el semen. Por consiguiente, todos los pacientes varones deben utilizar preservativos durante todo el tratamiento, así como durante los períodos de interrupción, y hasta una semana después de finalizar el tratamiento, si su pareja tiene capacidad de gestación y no utiliza métodos anticonceptivos y aunque el paciente esté vasectomizado. Los pacientes deben abstenerse de donar semen durante el tratamiento y hasta una semana después de finalizar el tratamiento con Revlimid. Se debe advertir a los pacientes que si su pareja se queda embarazada mientras él está tomando Revlimid o poco después de que haya finalizado el tratamiento con Revlimid, debe informar inmediatamente al médico que le trata. 9

17 Requisitos en caso de embarazo Interrumpir el tratamiento. Remitir a la paciente a un médico especializado o experto en teratología, para que la evalúe y asesore. Notificar a Celgene, S.L. todos estos casos: El formulario de recogida de datos de embarazo se incluye en este dossier. Contactar con el Responsable de Farmacovigilancia de Celgene, S.L. en España: Teléfono: / Móvil: Fax de Farmacovigilancia: drugsafety-spain@celgene.com Celgene, S.L. estará dispuesto a realizar con usted un seguimiento de la evolución de todos los embarazos. 10

18 Notificación de reacciones adversas El uso seguro de Revlimid es sumamente importante. Como parte de la monitorización de seguridad continua de Celgene, S.L. la compañía desea conocer las reacciones adversas que se hayan producido durante el uso de Revlimid. Recuerde que debe notificar las sospechas de reacciones adversas de Revlimid directamente a Celgene, S.L. y/o al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente del Sistema Español de Farmacovigilancia (tarjeta amarilla). Persona de contacto en CELGENE, S.L. (España): Responsable de Farmacovigilancia: Teléfono: / Móvil: Fax de Farmacovigilancia: drugsafety-spain@celgene.com 11

19 Departamento de Farmacovigilancia de Celgene, S.L. Tel.: / Móvil: Fax de Farmacovigilancia: drugsafety-spain@celgene.com En este dossier para profesionales sanitarios se incluye: Ficha Técnica y Prospecto. Algoritmo del programa de prevención de embarazo. Folleto informativo para el profesional sanitario. Formularios de notificación (en caso de embarazo y para sospechas de reacciones adversas a Revlimid ). CD recopilatorio Revlimid es una marca registrada de Celgene Corporation 12

20 INFORME INICIAL DE EMBARAZO Departamento de Farmacovigilancia de Celgene, S.L. Tel.: / Móvil: Fax de Farmacovigilancia: / drugsafety-spain@celgene.com (lenalidomida) cápsulas Por favor, cumplimente este formulario para notificar el embarazo de una paciente (o de la pareja de un paciente varón) tratada con lenalidomida. Envíelo inmediatamente a Celgene, por fax o , al número/dirección indicados más arriba. Como parte del Sistema de Monitorización de Seguridad de Celgene, es esencial que realicemos un seguimiento de todos los embarazos notificados. Por consiguiente, el Responsable de Farmacovigilancia de Celgene se pondrá en contacto con usted para obtener información adicional en su momento y agradeceríamos su colaboración para asegurar que podremos obtener toda la información relevante relativa a la exposición fetal a lenalidomida. Datos del notificador Nombre del notificador: Profesión: Dirección: Ciudad: Provincia: País: Teléfono: Fax: Código postal: Datos de la paciente ID: Fecha de nacimiento: / / / Edad: Datos de la pareja del paciente varón (cuando proceda) ID: Fecha de nacimiento: / / / Edad: Datos del paciente varón (cuando proceda) ID: Fecha de nacimiento: / / / Edad: Información sobre el tratamiento administrado al paciente: cápsulas de lenalidomida Nº Lote Fecha de caducidad: / / / Dosis: Frecuencia: Fecha de Inicio / / / Fecha de finalización / / / Indicación de uso Seguimiento del embarazo Ha sido remitida ya la paciente a un obstetra/ginecólogo? Sí No En caso afirmativo, especificar su nombre y los datos de contacto

21 Indicar el motivo por el que ha fallado el Programa de Prevención de Embarazo Se consideró por error que la paciente no tenía capacidad de gestación? Sí No En caso afirmativo, especificar las razones por las que se consideró que no tenía capacidad de gestación: a. Edad 50 años y amenorrea natural desde hace 1 año b. Fallo ovárico prematuro confirmado por un ginecólogo especialista c. Salpingooforectomía bilateral o histerectomía previa d. Genotipo XY, síndrome de Turner, agenesia uterina Indicar qué métodos anticonceptivos se utilizaron de la siguiente lista a. Implante b. Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIL) c. Acetato de medroxiprogesterona depot d. Esterilización de las trompas (especificar): Ligadura de trompas Electrocoagulación de trompas Colocación de clips o anillos en las trompas e. Relaciones sexuales sólo con un varón vasectomizado; la vasectomía debe ser confirmada mediante dos análisis de semen negativos f. Píldoras inhibidoras de la ovulación sólo de progesterona (ej., desogestrel) g. Otras píldoras de progesterona sola h. Píldoras anticonceptivas orales combinadas i. Otros dispositivos intrauterinos j. Preservativos k. Capuchón cervical l. Esponja m. Coito interrumpido n. Otros o. Ninguno Indicar el motivo por el que ha fallado el método anticonceptivo Olvido del anticonceptivo oral Otra medicación o enfermedad concomitante que interacciona con la anticoncepción oral Fallo del método barrera Desconocido Se había comprometido la paciente a una abstinencia completa y continua? Inició la paciente el tratamiento con lenalidomida a pesar de estar ya embarazada? Recibió el paciente materiales educacionales sobre el riesgo potencial de teratogenicidad? Recibió el paciente instrucciones sobre la necesidad de evitar el embarazo? Sí No Sí No Sí No Sí No

22 Información prenatal Fecha de la última menstruación: / / / Fecha aproximada del parto: / / / Prueba de embarazo Rango de referencia Fecha Análisis cualitativo de orina Análisis cuantitativo de suero Historia de embarazos previos Año del embarazo Desenlace Aborto Aborto Nacido Mortinato Edad Tipo espontáneo terapéutico vivo gestacional de parto Defectos de nacimiento Se observó algún defecto de nacimiento en alguno de los embarazos? Existe algún antecedente familiar de anomalía congénita? En caso afirmativo a cualquiera de estas preguntas, especificar: Sí No Se desconoce Historia clínica de la madre Enfermedad Fechas Tratamiento Desenlace Desde Hasta Estado actual de salud de la madre Enfermedad Desde Tratamiento

23 Historia personal de la madre Alcohol Sí, especificar cantidad/unidades consumidas al día: No Tabaco Sí, especificar cantidad/unidades consumidas al día: No Consumo de drogas IV o recreacionales Sí, especificar: No Medicaciones/tratamientos de la madre (incluyendo productos fitoterapéuticos, medicinas alternativas, medicamentos de libre dispensación y suplementos dietéticos) administrados durante el embarazo y en las 4 semanas anteriores Medicación/tratamiento Fecha de inicio Fecha de finalización/continua Indicación Nombre y firma de la persona que cumplimenta este formulario Fecha: / / Revlimid es una marca registrada de Celgene Corporation Por favor, lea la Ficha Técnica por completo antes de prescribir este producto

24 FORMULARIO DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM) Departamento de Farmacovigilancia de Celgene, S.L. Tel.: / Móvil: Fax de Farmacovigilancia: / drugsafety-spain@celgene.com (lenalidomida) cápsulas Por favor, cumplimente este formulario para notificar cualquier reacción adversa a medicamentos en un paciente tratado con lenalidomida. Por favor, envíelo inmediatamente a Celgene, S.L. por fax o por al número/dirección indicados más arriba. Como parte del Sistema de Monitorización de Seguridad de Celgene, S.L. podemos requerir información adicional de las reacciones adversas notificadas. Por consiguiente, el Responsable de Farmacovigilancia de Celgene, S.L. se pondrá en contacto con usted para obtener información adicional en su momento y agradeceríamos su colaboración para asegurar que podremos obtener toda la información relevante. Datos del notificador Nombre del notificador: Profesión: Dirección: Ciudad: Provincia: País: Teléfono: Fax: Código postal: Información del notificador Nombre del Notificador: Profesión: Dirección: Ciudad: País: Teléfono: Fax: Dirección de Información del paciente ID: Edad: Fecha de nacimiento: / / / Sexo: Hombre Mujer Peso: Estatura: Acontecimiento adverso (si es posible, proporcionar el diagnóstico y, si no, un listado de signos y síntomas) Fecha de inicio: / / / Fecha de finalización: / / / Desenlace del acontecimiento adverso Recuperado/resuelto Recuperado con secuelas Mejoría Continua/no resuelto Muerte Desconocido Causa de la muerte: Fecha de la muerte: / / / Realización de la autopsia: Sí No Gravedad del acontecimiento Muerte Amenaza la vida Incapacidad Hospitalización Anomalía congénita Médicamente significativo No grave

25 Información del tratamiento del paciente Marcar si Nombre del fármaco Dosis Fecha de inicio Fecha de Indicación es sospechoso y forma de administración y frecuencia finalización Lenalidomida cápsulas Relación de causalidad (causa más probable del acontecimiento) Lenalidomida Enfermedad de base Otra enfermedad concurrente (especificar): Otras medicaciones (especificar): Otra (especificar): Historia clínica Fumador Sí No Desconocido Otros datos relevantes de la historia clínica Alcohol Sí No Desconocido Tratamientos previos para la enfermedad subyacente Valores relevantes de laboratorio Información adicional Nombre y firma de la persona que cumplimenta este formulario Fecha: / / Revlimid es una marca registrada de Celgene Corporation Por favor, lea la Ficha Técnica por completo antes de prescribir este producto

26 FORMULARIO DE SEGUIMIENTO DEL NEONATO Departamento de Farmacovigilancia de Celgene, S.L. Tel.: / Móvil: Fax de Farmacovigilancia: / drugsafety-spain@celgene.com (lenalidomida) cápsulas Datos del notificador Nombre del notificador: Profesión: Dirección: Ciudad: Provincia: País: Teléfono: Fax: Código postal: Datos de la paciente ID: Edad Fecha de nacimiento / / / Datos de la pareja del paciente varón (cuando proceda) ID: Edad Fecha de nacimiento / / / Datos del paciente varón (cuando proceda) ID: Edad Fecha de nacimiento / / / Datos del neonato ID: Edad Fecha de nacimiento / / / Descripción de las anomalías congénitas Especificar los factores de riesgo que pueden haber contribuido a la anomalía Proporcionar datos de otros estudios adicionales y las fechas correspondientes Nombre y firma de la persona que cumplimenta este formulario Fecha: / / Revlimid es una marca registrada de Celgene Corporation Por favor, lea la Ficha Técnica por completo antes de prescribir este producto

27 FORMULARIO DE SEGUIMIENTO Y DESENLACE DEL EMBARAZO Departamento de Farmacovigilancia de Celgene, S.L. Tel.: / Móvil: Fax de Farmacovigilancia: / drugsafety-spain@celgene.com (lenalidomida) cápsulas Datos del notificador Nombre del notificador: Profesión: Dirección: Ciudad: Provincia: País: Teléfono: Fax: Código postal: Datos de la paciente ID: Fecha de nacimiento: / / / Edad: Datos de la pareja del paciente varón (cuando proceda) ID: Fecha de nacimiento: / / / Edad: Datos del paciente varón (cuando proceda) ID: Fecha de nacimiento: / / / Edad: Pruebas prenatales Ecografía Ecografía Ecografía Amniocentesis AFP sérica materna Otras pruebas, especificar: Fecha Resultado

28 Medicaciones/tratamientos (incluyendo productos fitoterapéuticos, medicinas alternativas, medicamentos de libre dispensación y suplementos dietéticos) administrados durante el embarazo Medicamento Fecha de inicio Fecha de finalización/ Indicación continuación Acontecimiento(s) adverso(s) durante el embarazo Acontecimiento Grave Criterios Fecha Fecha de Relación causal de gravedad de inicio finalización con lenalidomida Sí No Sí No En caso negativo, qué medicaciones, estados de la enfermedad, etc, han influido en el acontecimiento Criterios de gravedad: 1) provoca la muerte; 2) es amenazante para la vida; 3) requiere hospitalización o la prolongación de una hospitalización existente; 4) causa discapacidad/incapacidad persistente o significativa; 5) causa una anomalía congénita/defecto de nacimiento; 6) es médicamente significativo Desenlace del embarazo Fecha del parto: / / / Edad gestacional en el momento del parto: Parto normal Sí No Cesárea Embarazo ectópico Aborto voluntario Aborto espontáneo ( 20 semanas) Muerte fetal/mortinato (>20 semanas) Se analizaron los productos de la concepción? En caso afirmativo, describir:

29 Complicaciones durante el parto En caso afirmativo, especificar Complicaciones maternas posparto En caso afirmativo, especificar Información de obstetricia No Sí Complicaciones durante el embarazo En caso afirmativo, especificar Desenlace del feto Sexo: mujer varón Peso en el momento del nacimiento: kg Talla: cm Puntuación Apgar: Se desconoce 1 min: 5 min: 10 min: Neonato vivo normal No Sí Sufrimiento fetal Retraso del crecimiento intrauterino En caso afirmativo, especificar: Complicaciones neonatales En caso afirmativo, especificar: Defectos de nacimiento En caso afirmativo, rellenar el formulario de seguimiento del neonato Ha sido remitido el neonato a un pediatra para su seguimiento? Sí No En caso afirmativo, especificar el nombre y datos de contacto del pediatra Nombre y firma de la persona que cumplimenta este formulario Fecha: / / Revlimid es una marca registrada de Celgene Corporation Por favor, lea la Ficha Técnica por completo antes de prescribir este producto

30 Información importante para pacientes en tratamiento con Revlimid

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32 INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA MUJERES CON POSIBILIDAD DE QUEDARSE EMBARAZADAS Revlimid puede ser perjudicial para el feto Con objeto de asegurar que se evita la exposición fetal a Revlimid, su médico cumplimentará la tarjeta del paciente para documentar que se le ha informado de la importancia de que NO se quede embarazada durante el tratamiento con Revlimid y hasta un mes después de finalizar el tratamiento, ya que de llegar a término el embarazo, el feto podría tener malformaciones graves que pondrían en peligro su vida. No debe compartir nunca Revlimid con otras personas. Debe devolver siempre al farmacéutico todas las cápsulas no utilizadas. Los efectos secundarios graves más frecuentes de Revlimid son una reducción del número de células sanguíneas que luchan contra las infecciones y también de las células sanguíneas que intervienen en la coagulación de la sangre. Por este motivo, su médico indicará que le realicen análisis de sangre todas las semanas, al menos durante las 8 primeras semanas de tratamiento. Revlimid también puede causar trombosis (formación de coágulos de sangre en las venas). Por lo tanto, debe informar a su médico inmediatamente en el caso de que experimente: fiebre, escalofríos, dolor de garganta, tos, úlceras en la boca o cualquier otro síntoma de infección. hemorragia (sangrado) o hematomas (moratones) en ausencia de lesiones. dolor torácico (de pecho) o de piernas. dificultad para respirar. Si manifiesta algún efecto secundario mientras está tomando Revlimid, deberá informar a su médico.

33 Programa de prevención de embarazo Si está embarazada, cree que puede estar embarazada o tiene intención de quedarse embarazada, no debe tomar Revlimid puesto que puede ser perjudicial para el feto. Si tiene la posibilidad de quedarse embarazada, debe seguir todas las medidas necesarias para evitar el embarazo y asegurar que no se quede embarazada durante el tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento, debe asegurarse con su médico si puede quedarse embarazada, aunque crea que es improbable. Si tiene la posibilidad de quedarse embarazada, se le realizarán pruebas de embarazo bajo la supervisión de su médico, antes del tratamiento. Estas pruebas se repetirán cada 4 semanas durante el tratamiento y 4 semanas después de finalizar el tratamiento, a menos que se confirme que usted está esterilizada quirúrgicamente. Si tiene la posibilidad de quedarse embarazada, debe utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante las 4 semanas anteriores al inicio del tratamiento, así como durante el tratamiento y hasta 4 semanas después de finalizar el tratamiento. Su médico le informará de los métodos anticonceptivos adecuados, puesto que algunos tipos de anticonceptivos no están recomendados durante el tratamiento con Revlimid. Por consiguiente, es fundamental que comente este aspecto con su médico. Si sospecha que está embarazada en cualquier momento durante el tratamiento con Revlimid o en las 4 semanas siguientes a su terminación, debe dejar de tomar Revlimid inmediatamente e informar rápidamente a su médico.

34 INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA MUJERES SIN POSIBILIDAD DE QUEDARSE EMBARAZADAS Revlimid puede ser perjudicial para el feto Con objeto de asegurar que se evita la exposición fetal a Revlimid, su médico cumplimentará la tarjeta del paciente para documentar que usted no tiene posibilidad de quedarse embarazada. No debe compartir nunca Revlimid con otras personas. Debe devolver siempre al farmacéutico todas las cápsulas no utilizadas. Los efectos secundarios graves más frecuentes de Revlimid son una reducción del número de células sanguíneas que luchan contra las infecciones y también de las células sanguíneas que intervienen en la coagulación de la sangre. Por este motivo, su médico indicará que le realicen análisis de sangre todas las semanas, al menos durante las 8 primeras semanas de tratamiento. Revlimid también puede causar trombosis (formación de coágulos de sangre en las venas). Por lo tanto, debe informar a su médico inmediatamente en el caso de que experimente: fiebre, escalofríos, dolor de garganta, tos, úlceras en la boca o cualquier otro síntoma de infección. hemorragia (sangrado) o hematomas (moratones) en ausencia de lesiones. dolor torácico (de pecho) o de piernas. dificultad para respirar. Si manifiesta algún efecto secundario mientras está tomando Revlimid, deberá informar a su médico.

35 INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA PACIENTES VARONES Revlimid puede ser perjudicial para el feto Con objeto de asegurar que se evita la exposición fetal a Revlimid, su médico cumplimentará la tarjeta del paciente para documentar que se le ha informado de la importancia de que su pareja NO se quede embarazada durante el tratamiento con Revlimid y hasta una semana después de que el paciente varón finalice el tratamiento, ya que de llegar a término el embarazo, el feto podría tener malformaciones graves que pondrían en peligro su vida. No debe compartir nunca Revlimid con otras personas. Debe devolver siempre al farmacéutico todas las cápsulas no utilizadas. No debe donar semen durante el tratamiento y hasta una semana después de finalizarlo. Los efectos secundarios graves más frecuentes de Revlimid son una reducción del número de células sanguíneas que luchan contra las infecciones y también de las células sanguíneas que intervienen en la coagulación de la sangre. Por este motivo, su médico indicará que le realicen análisis de sangre todas las semanas, al menos durante las 8 primeras semanas de tratamiento. Revlimid también puede causar trombosis (formación de coágulos de sangre en las venas). Por lo tanto, debe informar a su médico inmediatamente en el caso de que experimente: fiebre, escalofríos, dolor de garganta, tos, úlceras en la boca o cualquier otro síntoma de infección. hemorragia (sangrado) o hematomas (moratones) en ausencia de lesiones. dolor torácico (de pecho) o de piernas. dificultad para respirar. Si manifiesta algún efecto secundario mientras está tomando Revlimid, deberá informar a su médico.

36 Se desconoce si Revlimid pasa al semen en humanos. Si su pareja tiene la posibilidad de quedarse embarazada y no utiliza un método anticonceptivo eficaz, debe utilizar preservativos durante el tratamiento, así como durante los períodos de interrupción del tratamiento y al menos, hasta una semana después de finalizar el tratamiento, aunque usted esté vasectomizado. Si a pesar de tomar las precauciones debidas su pareja se queda embarazada mientras usted está tomando Revlimid, debe informar inmediatamente al médico responsable de su tratamiento.

37 Revlimid es una marca registrada de Celgene Corporation

38 Tarjeta del paciente (lenalidomida) cápsulas Nombre del paciente: Fecha de nacimiento / / Nombre del médico: Dirección: Número de teléfono: A completar por el médico 1. Estado del paciente (marcar la casilla que corresponda) Mujer sin posibilidad de quedarse embarazada* Varón* Mujer con posibilidad de quedarse embarazada *Indicar no procede la prueba de embarazo en el informe del especialista. En el caso de paciente varón conservar la tarjeta en los archivos. Firma del médico Fecha / /

39 2. Cumplimentar sólo en caso de mujeres con posibilidad de quedarse embarazadas (lenalidomida) cápsulas Fecha Fecha de la prueba Confirmado Fecha de Firma Firma de la visita de embarazo que no hay riesgo prescripción del médico del farmacéutico NEGATIVA de embarazo de lenalidomida (SI PROCEDE) (MARCAR) Por favor, lea la Ficha Técnica por completo antes de prescribir este producto Al final del tratamiento por favor, devuelva esta tarjeta a su médico especialista Revlimid es una marca registrada de Celgene Corporation