Profilaxis de la endocarditis infecciosa

Transcripción

1 CAPÍTULO 17 Profilaxis de la endocarditis infecciosa Fuentes Carballal, Jesús

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3 17.1. Introducción La endocarditis infecciosa (EI) es una infección que reviste especial gravedad por las complicaciones que puede causar tanto a nivel local como por embolización séptica a través del torrente sanguíneo al resto del organismo. Esta gravedad se incrementa al ser una enfermedad de difícil diagnóstico y de tratamiento endovenoso prolongado, no siempre eficaz, y en ocasiones quirúrgico. Cuál es la importancia de una correcta higiene bucal? Es de suma importancia que el pediatra de atención primaria insista y monitorice el cumplimiento de una cuidadosa higiene bucal en todo paciente con cardiopatía estructural. Su revisión debe ser una parte imprescindible en el seguimiento de estos pacientes, así como el correcto tratamiento de los problemas odontológicos. Esto es muy importante ya que el mantenimiento de una higiene oral satisfactoria probablemente reviste más importancia que la profilaxis con antibióticos Endocarditis infecciosa y cardiopatía estructural de base Aunque la posibilidad de colonización en el endocardio normal es muy baja, hay una serie de gérmenes que presentan especial afinidad por él. El daño inflamatorio endotelial que crean los flujos a elevada presión en determinadas cardiopatías supone un factor de riesgo para el desarrollo de una EI. No todas las cardiopatías van a provocar los cambios fisiopatológicos que deriven en un endocardio dañado y altamente susceptible a la infección, por ello es importante el conocer las cardiopatías que presentan mayor riesgo de endocarditis y por tanto precisan de medidas de protección contra esta enfermedad. En las cardiopatías que cuentan con una cirugía correctora, tras un margen de 6 meses para la completa reparación del endocardio estos pacientes dejarían también de ser pacientes de alto riesgo de EI. Qué cardiopatías precisan profilaxis con antibióticos? En la Tabla 17.1 mostramos las patologías cardíacas donde estará indicada la profilaxis de endocarditis y aquellas en las que no sería necesario. Tabla Profilaxis de endocarditis. Recomendación según la cardiopatía. Alto riesgo Paciente con válvula cardíaca protésica, incluida bioprótesis y válvulas de homoinjerto. Endocarditis bacteriana previa. Defecto cardíaco congénito cianótico complejo (p.e. Ventrículo único, tetralogía de Fallot). Cortocircuito o fístula sistémico-pulmonar creado por intervención quirúrgica. Continúa 171

4 172 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Tabla Profilaxis de endocarditis. Recomendación según la cardiopatía. (Cont.) Riesgo moderado Ductus Arterioso persistente. Comunicación interventricular. Coartación de Aorta. Comunicación interauricular tipo ostium primum. Válvula aórtica bicúspide. Disfunción valvular adquirida (cardiopatía reumática, colagenopatía vascular). Miocardiopatía hipertrófica. Prolapso de la válvula mitral si insuficiencia mitral, o engrosamiento de las valvas de la mitral o ambos problemas a la vez. Profilaxis no recomendada Riesgo mínimo o no significativo CIA aislada tipo OS. Reparación quirúrgica de CIA, CIV o PCA (sin shunts residuales después de los 6 meses). Cirugía previa de derivación de arteria coronaria. Prolapso de la válvula mitral sin insuficiencia o engrosamiento de las valvas. Soplos cardíacos funcionales. Enfermedad de Kawasaki previa sin disfunción valvular. Fiebre reumática previa sin disfunción valvular. Marcapasos cardíacos (intravasculares o epicárdicos) y desfibriladores implantados. Ante que procedimientos debe realizarse la profilaxis en los pacientes de riesgo? Del mismo modo que no todas las cardiopatías precisarán de profilaxis antibiótica no todos los procedimientos quirúrgicos son de riesgo para la sobreinfección del endocardio. Ni siquiera todos los procedimientos dentales, en la Tabla 17.2 mostramos los procedimientos dentales que precisan profilaxis y los que no. En la Tabla 17.3 mostramos del resto de procedimientos quirúrgicos en diferentes áreas, cuáles precisarán de profilaxis antibiótica y cuales no. Tabla Profilaxis de endocarditis en procedimientos dentales. Extracción dental. Procedimientos periodontales entre los que se incluyen cirugía, curetaje y pulido radicular, sondaje dental y revisión de mantenimiento. Colocación de implante dental y reimplantación de diente que sufrió avulsión. Instrumentación endodóntica (en el conducto de la raíz o cirugía más allá del ápice. Colocación subgingival de fibras o tiras de antibiótico. Colocación inicial de bandas ortodónticas pero no de apliques ortodóncicos. Inyecciones intraligamentarias de anestésico local. Limpieza profiláctica de dientes o implantes cuando cabe esperar hemorragia. Continúa

5 Profilaxis de la endocarditis infecciosa 173 Tabla Profilaxis de endocarditis en procedimientos dentales. (Cont.). Profilaxis no recomendada Odontología restauradora (operativa o prostodóncica) con o sin cordón de retracción. Inyección de anestésico local (no intraligamentario) Tratamiento endodóncico dentro del conducto; después de colocación y construcción. Colocación de diques de caucho. Extracción postoperatoria de puntos de sutura. Colocación de dispositivos prostodóncicos u ortodóncicos no fijos. Toma de impresiones orales. Tratamientos con fluoruro. Obtención de radiografías orales. Ajuste de dispositivo ortodóncico. Desprendimiento de dientes primarios. Tabla Profilaxis de endocarditis en procedimientos orl, respiratorios, digestivos y genitourinarios. Amigdalectomía. Adenoidectomía. Procedimientos quirúrgicos que afecten a la mucosa respiratoria. Broncoscopia rígida. Broncoscopia flexible con biopsia. Esclerosis de varices esofágicas. Dilatación esofágica. Cirugía de las vías biliares. Cirugía en mucosa intestinal. Cistoscopia. Dilatación uretral. Quitar puntos de sutura. Extracción de primera dentición. Eco transesofágica. Parto vaginal. Dispositivo intrauterino. Profilaxis no recomendada Pauta antibiótica recomendada en la endocarditis infecciosa Se recomienda una dosis de antibiótico minutos previo al procedimiento. En procedimientos gastrointestinales y genitourinarios con cardiopatías de alto riesgo se recomienda a las 6 horas de administración de ampi+genta dar una dosis de amoxicilina oral. En la tabla 4 mostramos las dosis y antibióticos recomendados.

6 174 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Tabla Pauta antibiótica para la profilaxis. Situación Antibiótico Dosis Procedimientos dentales, bucales, de vías respiratorias o esofágicos Profilaxis estándar Amoxicilina 50 mg/kg vo (1 hora antes). Alérgicos a penicilina Clindamicina Cefalexina Claritromicina 20 mg/kg vo (1 hora antes). 50 mg/kg vo (1 hora antes). 15 mg/kg vo (1 hora antes). Procedimientos gastrointestinales (salvo esofágicos) y genitourinarios De alto riesgo De alto riesgo y alérgico a penicilina Ampicilina + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina 50 mg/kg im iv (30 antes). 1,5 mg/kg im iv (30 antes). 6 horas después: Amoxicilina 25 mg/kg/vo. 20 mg/kg iv (30 antes). 1,5 mg/kg iv (30 antes). De riesgo moderado Amoxicilina 50 mg/kg vo (1 hora antes). De riesgo moderado y alérgico a penicilina Vancomicina 20 mg/kg iv (30 antes). Cambios en las recomendaciones de la AHA Desde 1955 la American Heart Association publica unas recomendaciones para la profilaxis de la EI donde constan las cardiopatías donde es precisa la profilaxis, los procedimientos ante los que se debe hacer efectiva y la pauta antibiótica recomendada. En la actualización de 1997 se ampliaron las indicaciones y los procedimientos en los que era necesaria la pauta antibiótica profiláctica. En esta actualización se basan los protocolos de mayor uso de profilaxis de EI en nuestro pais. Sin embargo en la última revisión de 2007, y con actualización del 2008 se realiza un cambio radical en las indicaciones, recomendándose la profilaxis sólo en cardiopatías de alto riesgo y sólo ante determinados procedimientos orales. El resto de casos anteriormente recomendados se descarta por que su efectividad no tiene la suficiente evidencia científica. Esta última recomendación que anotamos en nuestra bibliografía es muy discutida y de una implantación prácticamente nula en muchos de los centros hospitalarios de nuestro país. Es por ello que la profilaxis de EI está actualmente en revisión en la comunidad científica y, a la luz de nuevos estudios actualmente en curso, podría sufrir cambios significativos en los próximos años Bibliografía Olivera Avezuela C, Lubián López S. Endocarditis infecciosa. Tratamiento y profilaxis [Internet]. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiología infantil. Sociedad Española de Cardiología [acceso 18/8/2009]. Disponible en: protocolos/capitulo_24.pdf

7 Profilaxis de la endocarditis infecciosa 175 Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M et al. American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation Oct 9;116(15):