Virus Herpes. Silvia Moreno

Transcripción

1 Virus Herpes Silvia Moreno

2 PRESENTACION Herpes Virus Humanos. Generalidades Herpes Virus 1 y 2. Herpes Varicela-Zoster Virus de Epstein-Barr (VHH4) Citomegalovirus (VHH5) Virus herpes humano 6 Virus herpes humano 7 Virus herpes humano 8 Virus Herpes y Sensibilidad a drogas

3 HERPES Del griego creep o crawl Son incurables, persisten toda la vida del huesped Las manifestaciones clínicas dependen: Tipo de virus Puerta de entrada Grado de respuesta inmune Enfermedad secundaria

4 Herpes Virus Cubierta Capside Superficie Glicoproteica Tegumento

5 Virus del Herpes Simple Recep Glicoproteina Envoltura Tegument o (αtif) Core Ds DNA Capsomero Nucleo-capside

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7 HERPESVIRUS CLASIFICACIÓN Familia Herpesviridae Existen más de 80 serotipos. Los más importantes en patología humana son: Virus herpes simplex tipo I (VHH1) Virus herpes simplex tipo II (VHH2) Virus varicella zoster (VHH3) Virus de Epstein-Barr (VHH4) Citomegalovirus (VHH5) Virus herpes humano 6 Virus herpes humano 7 Virus herpes humano 8 Gingivoestomatis aguda Herpes labial recidivante Blefaritis Herpes genital Eczema Varicela herpético Panadizo Herpes neonatal herpético Herpes Herpes en zona zoster del pañal Mononucleosis Encefalitis herpética Encefalitis infecciosa herpética Exantema Infección generalizada Citomegalovirus Varicela Sinérgico neonatal congénito Leucoplasia Sme tipomononucleósico Vellosa Oral Encefalitis Hepatitis. Síndrome varicela Linfoma Exantema Neumonia. de Burkitt congénita súbito Carcinoma Sme Retinitis tipo mononucleósico Naso-faringeo Sme. Hepatitis. Meningoencefalitis Gianotti Crosti Neumonía Mielitis. Intersticial Indefinida SHD Polineuritis. Pitiriasis rosada? Sarcoma de Kaposi

8 Herpesvirus humanos Poseen características morfológicas y biológicas comunes, replican en células específicas para cada uno de ellos y pueden permanecer en ellas u otras células en forma latente. Durante este estadio, el ADN viral se incorpora y permanece quiescente en el interior del núcleo celular. Frente a diferentes factores predisponentes, dicho genoma ingresa en un ciclo de replicación productivo, lo que posibilita la recurrencia o recidiva. Esta reactivación en los órganos blanco puede causar una enfermedad severa o ser asintomática, pero la excreción viral que se produce es igualmente infectiva para otro individuo. Son capaces de evadir al sistema inmune por diversos mecanismos tales como permanecer latentes en células del SNC y del propio sistema inmune.

9 Herpesvirus MECANISMOS PARA EVADIR AL SISTEMA INMUNE Permanecer latentes en células del SNC y del propio sistema inmune. Expresar glicoproteínas en el manto que pueden ser receptor del fragmento Fc de las inmunoglobulinas y de C3b del complemento Disminuir la expresión del MHC-1 al unir la fracción B2 microglobulina al interior de la célula infectada Fusionar membranas celulares, permitiendo su diseminación por contigüidad.

10 Virus grandes envueltos Cápside icosaédrica ADN bicatenario HERPESVIRUS CARACTERÍSTICAS PROPIAS Replicación y ensamblaje en núcleo Provocan infecciones líticas, persistentes, latentes y a veces inmortalizantes (EBV) Envuelta Tegumento Cápside ADN

11 HERPESVIRUS CICLO DE MULTIPLICACIÓN (C. Lítico) Adsorción y fusión con la membrana celular Liberación de la cápside en el citoplasma celular Migración hacia núcleo celular y decapsidación con liberación del ADN viral Exterior celular Transcripción ARNm Traducción a proteínas virales reguladoras y estructurales Replicación de ADN viral Retículo endoplásmico Ensamblaje de nucleocápside Salida por gemación del núcleo

12 Replicación del VHS Virus Cubierta glicoproteica citoplasma Rc superficie celular mrnas Sintesis de proteinas estructurales y no estructurales Nucleo celular Viral assembly

13 HERPESVIRUS CICLO DE MULTIPLICACIÓN

14 HERPESVIRUS LATENCIA Neuronas: V. Herpes neurotropos - Virus herpes simplex tipo I (VHH1) - Virus herpes simplex tipo II (VHH2) - Virus varicella zoster (VHH3) Linfocitos: V. Herpes linfotropos - Virus de Epstein-Barr (VHH4)(LB) - Citomegalovirus (VHH5)(linfocitos, monocitos y?) - Virus herpes humanos 6 y 7 (LT y?) - Virus herpes humano 8 (?)

15 Son los mas benignos del grupo HERPES SIMPLEX TIPOS I Y II PATOGENIA Similares en su secuencia de DNA pero su cubierta proteica los hace antigenicamente diferentes El único huésped conocido es el hombre Los virus causan efecto citopático directo Evitan los Ac por difusión célula a célula (sincitios) Establecen su latencia en las neuronas (se ocultan de la R. inmune) Reactivación por estrés o inmunodepresión Para controlar la infección es fundamental la R. inmune celular

16 Mecanismo de Latencia y Replicación A. Penetración en la piel. Replicación local e ingreso del virus B. Migración centripeta del axón de la nucleocapside desnuda C. Síntesis de virion infeccioso D. Migración centrifuga del virion infeccioso a la epidermis

17 Ganglio trigeminal VHS 1 Ganglio Lumbo-Sacro VHS 2 Ganglios autonómicos

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19 HERPES SIMPLEX TIPOS I Y II CLÍNICA Tipo I: de cintura para arriba Tipo II: de cintura para abajo

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21 Primoinfección Recurrencia Reactivación viral sin manifestaciones clínicas Stress Fatiga Exposición al calor, frío o sol Menstruación Relación sexual Inmunosupresión Corticoides Administración de laser Traumatismo local Cambio en la activ antiviral de la saliva Recrudescencia Reactivación Viral con síntomas y signos de enfermedad herpetica

22 HERPES 1 Y 2 Cosmopolita Mas en países pobres. (90%) Adquisición: Exposición directa de piel o mucosa erosionada a secreciones de un individuo con infección primaria o recurrente o en recrudescencia. Aerosecreciones 77% de los pacientes Con herpes oral tienen Secreciones con herpes en sus manos

23 Herpes Simple Gingivoestomatitis herpetica primaria Herpes orofacial recurrente Herpes genital Eczema herpeticum Herpes del gladiador Panadizo herpetico Herpes ocular Herpes neonatal Herpes en inmunocomprometidos Herpes simple y Eritema multiforme

24 Gingivoestomatitis herpetica primaria HVS1 Mas comun manifestación orofacial Lesiones vesiculo-ulcerativas orales y periorales. Generalmente presente en sujetos seronegativos Mas común en niños de 1 a 5 años.

25 Sensación de parestesia o ardor Linfadenopatia submaximal o cervical Malestar- disfagia Anorexia- cefalea Gingivitis marginal generalizada Edematosa e infiltrada sangrante

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27 Diagnostico Diferencial HUESPED INMUNOCOMPETENTE

28 Ciclo evolutivo del Herpes Ganglio espinal Latencia Médula Depresión de la inmunidad celular Rama dorsal Rama ventral Infección primaria Reactivación

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33 HERPES OROFACIAL RECURRENTE El virus migra desde los ganglios sensoriales y causa el herpes oral o genital RECURRENTE. 85% de los adultos de USA tiene sero positividad para HSV1 y solo el 15 al 40% experimentan episodios de herpes oral recurrente. Menos frecuente después de los 35 años. Son mas leves que la presentación inicial. El 5 al 10 % de los pacientes presentan mas de 6 ataques por año.

34 CURSO DEL HERPES RECURRENTE PRODROMO Ardor-parestesia 6 horas antes

35 HERPES RECURRENTE HERPES OROFACIAL RECURRENTE Borde bermillon del labio Narinas Mejillas menton HERPES RECURRENTE INTRAORAL Tejido queratinizado Paladar duro Gingiva adyacente Area molar y premolar Unilaterales Tejido no queratinizado: mas raro, mas sintomas

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42 Herpes Intraoral

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45 Diagnostico Diferencial HUESPED INMUNOCOMPETENTE

46 HERPES GENITAL Generalmente asintomático Sintomas Generales y linfadenopatia regional. A los pocos días del contacto sexual: Vesículas en labios menores, introito o meato uretral. Cuerpo del pene o glande Perineo o gluteos Cuello uterino

47 Herpes genital Infección primaria PI: 2 a 12 dias - asintomático Clínica: lesiones cutáneas y/o mucosas máculas pápulasvesículas-pústulas-úlceras y costras, con dolor local muy intenso y adenopatías varón: glande o al raíz del pene mujer vulva y vagina en ambos casos puede observarse lesiones en región en área perianal y glúteos. Síntomas generales incluyen fiebre, cefalea malestar y mialgias. Infección recurrente Al año de la primoinfección : 90% de pacientes presentan al menos 1 episodio, el 38% presentan 6 o más episodios y el 20% presentan más de 10 episodios Síntomas locales y son de menor duración e intensidad Asintomáticas Inmunodeprimidos lesiones crónicas caracterizadas por úlceras genitales de curso prolongado.

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56 EPIDEMIOLOGIA DEL HERPES GENITAL Susceptibles Infecciones primarias asintomáticas (80-90%) Factores desencadenantes Infecciones primarias sintomáticas (10-20%) Infección Latente (50-90% de la pobl adulta) INFECCION CON VIRUS DEL HERPES SIMPLE Recurrencias asintomáticas Recurrencias sintomáticas Virus reactivation

57 Eczema herpeticum Erupción variceliforme de Kaposi Dermatitis atópica preexistente. Quemaduras Procedimientos cosméticos de cara o cuello. Nódulos vesiculo-costrosos Papulas y placas impetigo-like Herpes disemina por contigüidad No afecta el nervio ni el ganglio

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62 Herpes del Gladiador Inoculación del herpes en la piel lacerada de deportistas (lucha, rugby, futbol, etc). Aparecen en el area de contacto dentro de las dos semanas de la exposición.

63 Panadizo Herpetico Afectación del pulpejo o falanje distal de dedos de la mano Profesional niños durante la gingivoestomatitis herpetica. Adultos con herpes genital. Cura en 3 a 4 semanas, puede recurrir.

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69 Herpes Ocular Importante causa de ceguera 22% de los pacientes antecedentes de Herpes oral (60% intraoral) Produce queratoconjuntivitis y ulceras corneales.

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71 Herpes neonatal Enfermedad gravísima. Transmisión vertical Mayor en prematuros o de BPEG CONGENITA: INTRAPARTO NEONATAL 10% MAS Rara común Micro-hidrocefalia Retinitis Erupcion Encefalitis vesiculosa por secreción vaginales Afectación de piel, ojos boca Enfermedad diseminada Aun con buen tratamiento importantes secuelas

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79 Herpes en inmunosuprimidos Mayor causa de morbi-mortalidad. recurrencias mucocutaneas mas duraderas pobre rta a tratamiento largas viremias Lesiones perianales verrugosas

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85 Herpes simple y Eritema Multiforme 80% de los pacientes con EM Recurrente ptan serologia positiva para VHS. Supuestamente debida a hipersensibilidad retardada.

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93 HERPES SIMPLE DIAGNÓSTICO 1.Directo Muestra: secreciones de lesiones infectadas Detección de antígeno por IFD Cultivo en líneas celulares Identificación: Ac monoclonales PCR: LCR en la encefalitis herpéticas 2. Indirecto: valor limitado

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96 ANTIVIRALES Los agentes virales no curan la infección pero atenúan e curso clínico, la diseminación y las complicaciones.

97 TERAPIA TOPICA No apta para lesiones de: tabique nasal cuero cabelludo conducto auditivo area interna de genitales. Docosanol 10 % PENCICLOVIR 1% ACICLOVIR AL 5% Reducen 1 día el episodio

98 TERAPIA SISTEMICA Eczema herpeticum, herpes neonatal, encefalitis, herpes ocular y en pacientes inmunocomprometidos. ACICLOVIR VALACICLOVIR PENCICLOVIR FAMCICLOVIR FOSCARNET CIDOFOVIR

99 Ganciclovir Acyclovir Deoxyguanosine

100 TRATAMIENTO DE LA INFECCION HERPETICA PRIMARIA Anestesicos locales (ojo con la lidocaina en mucosas) Suplementos nutricionales Gingivoestomatitis herpetica: Aciclovir 15 mg/kg, 5 veces por diía por una semana,dentro de los 3 primeros dias del inicio de los sintomas. Herpes genital: Aciclovir: 200mg/5 v/día o 400mg/3v/día por 10 días

101 TRATAMIENTO DE HERPES LABIAL RECURRENTE TOPICOS SISTEMICOS

102 PATOLOGIA INMUNOCOMPETENTE INMUNOCOMPROMETIDO

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104 VIRUS VARICELLA ZOSTER MANIFESTACIONES CLÍNICAS Varicela: mácula pápula vesícula costra

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112 Herpes Zoster Ligada a una disminución de la inmunidad mediada por células 50% de los casos en mayores de 50 años. Luego de la resolución de la varicela (infección primaria), segmentos residuales virales viajan desde las terminaciones sensoriales a las fibras nerviosas, hospedandose en la raíz ganglionar dorsal o craneal. Alli alojado el virus se protege de los Ac que se encuentran en altos títulos después de la infección primaria

113 INFECCION POR VIRUS HERPES

114 HERPES ZOSTER Factores de riesgo Haber padecido previamente varicela. Mayor de 50 años. Inmunocomprometidos Paciente bajo tratamiento con drogas inmunosupresoras. Transplantes de órganos o de medula ósea. Cancer- Tratamiento con Corticoides. Stress Psicológico. Trauma.

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116 Prodromos: Herpes Zoster Síntomas y Signos 4 días a 2 semanas previas al rash. Parestesias y dolor en el área, de leve a lacerante Malestar general. Rash: Compromete de 1 a 3 dermatomeras Mas del 50% afecta tronco. 10 al 15% afecta la rama trigeminasl: HZO Dolor

117 Frecuente en torax Mayor duración en: Mas viejos Mas rápida en cara Progresión del rash Vesiculas 3 a 7 días Pustulas Costras 3 dias 3 a 10 dias Resolución del rash

118 Herpes Zoster Dolor 60 a 90 % de los pacientes presentan dolor neuritico. Provocado por el daño neural directo (injuria directa del axon y hemorragia intraneural) Mas dolor, implica mas riesgo de neuralgia post herpetica.

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130 COMPLICACIONES

131 Manifestaciones de la Neuralgia postherpetica

132 Neuralgia postherpetica 60 al 90% de los pacientes experimentan dolor. Daño axonal directo y por hemorragia intraneural. 1 a 6 meses luego del zoster. Mayor en pacientes mas añosos y en los que presentaron severo dolor en su debut. Se puede acompañar de fiebre, perdida de peso y anorexia.

133 Neuralgia postherpetica 40 % de los pacientes en mayores de 60 años y 9% en menores de 60 años. No se sabe si su aparición se ha modificado desde la aplicación de la vacuna para varicela. Mejora con la administración de antivirales e incluso corticoides dentro de las 72 hs. del inicio de rash.

134 HERPES ZOSTER Tratamiento en inmunocompetentes Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Vida media 0,8 hs. 9,1 hs Biodsiponibilidad +++ Dosis 800mg. c/ 4 hs. 500mg. C/ 8 hs. 1000mg. C/ 8 hs. 7 a 10 días 7 días 7 días Tolerabilidad Rapidez de accion Eficacia

135 MEDICACION RESULTADOS CORTICOIDES??

136 COMPLICACIONES

137 Sindrome Ramsay Hunt Erupcion herpetica auricular. Paralisis Facial Disfuncion vestibulococlear. Infeccion el virus Varicela Zoster del Ganglio geniculado

138 Complicaciones de Herpes Zoster

139 PREVENCION ZOSTAVAC (Merk) 14 VECES MAS POTENTE QUE LA DE LA VARICELA Para sujetos con historia de Varicela pero no de Herpes Zoster Protege mas de 30 años New viral vaccines for dermatologic disease J AM ACAD DERMATOL MARCH 2008

140 Herpes Virus tipo 5

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147 DETERMINACIONES SEROLOGICAS DE INFECCION POR VEB SEROLOGÍA INFECCIÓN PRIMARIA REACTIVACIÓN INFECCIÓN CRÓNICA Anti-VCA IgM Anti-VCA IgG Anti-EBNA (antigeno nuclear del EBV) - +/- +

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151 CITOMEGALOVIRUS

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154 Se multiplica prácticamente en todos los órganos y se excreta en todas las secreciones corporales El daño celular por acción directa de la replicación viral y de la respuesta inmune, generando células gigantes (por eso su nombre), redondeamiento celular e inclusiones intranucleares. Permanece latente en células renales, en células de las glándulas salivales y en polimorfonucleares de sangre periférica.

155 eritropoiesis extramedular dérmica con presencia de nódulos purpúricos cutáneos (Síndrome de Blueberrymuffin-baby).

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160 Normalmente causa infecciones asintomáticas, pero en pacientes inmunodeprimidos y recién nacidos puede producir cuadros graves. También es causa de malformaciones congénitas Diagnóstico: Directo: cultivo y PCR Indirecto: detección de IgM Epidemiología: CITOMEGALOVIRUS CARACTERÍSTICAS Distribución mundial, más del 80% de la población tiene anticuerpos Transmisión: oral, sexual, transfusiones, transplantes, intraútero, lactancia Profilaxis: Vacuna en estudio, control de donantes de sangre y órganos

161 Clinic Rev Allerg Immunol (2007) 33: HERPES VIRUS 6 + Sindrome de Hipersensibilidad a drogas Ampicilina mas Epstein Barr Reacc medicamentosas mas VIH

162 Epstein Barr + Ampicilina 2da semana luego de AMPICILINA 42 al 100% Tambien con otros antibioticos. SOLO el 10% manifiesta luego hipersensibilidad a la ampicilina Hiperproliferación clonal de CD8+ Resuleve en 2 a 6 semanas-

163 Eritema Multiforme y infecciones virales Mayor en HIV Mayor cuando disminuye relación CD4/CD8 SJS: antes del día 3: VEB Luego VHS

164 Sme. Hipersensibilidad a drogas DRESS El El SHD es es una reacción idiosincrasica severa asociada a terapia con drogas TRIADA fiebre rash afectación de organos internos sistema hematopoyetico (EOSINOFILIA) higado riñon

165 Mas en adultos Igual en ambos sexos 3 semanas a 3 meses Drogas Frecuentemente involucradas

166 Curso típico de SHD Elevación de Transaminasas (3 semanas) Leucocitosis (CD8+) Eosinofilia (1-2 sem) Disminución de Ig G, Ig M e Ig A Alteración renal Mortalidad 20%

167 VIRUS MAS SHD Títulos positivos para HHV6, 2 a 3 semanas después del inicio de la enfermedad. Tambien demostrado para Epstein Barr y Citomegalovirus. En realidad cascada de herpes virus, a similitud de GVHD. O partículas virales de por si o la respuesta inmune desencadenada por el virus.

168 DROGA? VEB HHV6 HHV7 CMV

169 Similitud entre SHD y GVHD Hipogamaglobulinemia Reactivación de Herpes Virus Enfermedades autoinmunes

170 A complex Interaction between drug Allergy and Viral Infection. Clinic Rev Allerg Inmmunol 2007,33:

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182 Herpes virus Sindrome de Hipersensibilidad a drogas

183 BIBLIOGRAFIA 1-Fatahzadeh M and Schwartz R: Human herpes simplex virus infections: Epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis and management. J Am Acad Dermatol 2007,57: Weinberg J: Herpes Zoster: epidemiology, natural history, and common complications. J Am Acad Dermatol 2007,57:S Gnann JW Jr, Whitley RJ :Herpes Zoster. N Engl J Med 347:340, August 1, Gupta R, Warren T, Wald A:Genital herpes. Lancet Dec 22;370(9605): Review. 5-Stephen K. Tyring, MD: Management of herpes zoster and postherpetic Neuralgia. J Am Acad Dermatol 2007;57:S ) New viral vaccines for dermatologic disease 6-Orlova Urman C and Gottlieb A.; New viral vaccines for dermatologic disease. J Am Acad Dermatol 2008;58: ) 7-Shiohara T and Kano Y: A complex Interaction between drug Allergy and Viral Infection. Clinic Rev Allerg Inmmunol 2007,33:

184 Muchas Gracias