TRABAJOS LIBRES MAPEO INTESTINAL VIDEO ASISTIDO: "TÉCNICA DEL TENDER" SIMPLIFICANDO LO COMPLEJO - (VIDEO)

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1 TRABAJOS LIBRES COLORRECTAL MAPEO INTESTINAL VIDEO ASISTIDO: "TÉCNICA DEL TENDER" SIMPLIFICANDO LO COMPLEJO - (VIDEO) Buela, E.; Millan C.; Abdenur, C.; Bignon, H.; Valverde, S. Hospital Privado de Niños INTRODUCCIÓN: Ante la necesidad de mapear histológicamente todo el intestino, la cirugía mínimamente invasiva puede resultar de utilidad. Sin embargo la destreza necesaria para hacerlo, lo transforma en un procedimiento complejo. Se presenta una técnica Técnica del Tender que simplifica este procedimiento. Diseñamos además, un modelo inanimado para describirla, practicarla y comprobar su reproducibilidad. MATERIAL Y MÉTODOS: Se utilizó un trainer de video cirugía (MT-Box1 ) conectado a una torre (monitor - cámara). El instrumental utilizado fue: 1) óptica de 3mm 30o ; 2) pinzas convencionales de 3mm; 3) dos trocares de 3mm; 4) 3 tipos diferentes de sutura 2-0 con aguja SH1 punta redonda y 5) víscera intestinal bovina. Técnica: Se incide la piel sintética y se colocan dos trócares de 3 mm por los que se introducen 2 pinzas de 3mm. Bajo visión directa se elige la zona del intestino a biopsiar y se la repara mediante un punto transparietal. De este modo, el intestino queda colgado o tendido desde la pared abdominal mediante la hebra del hilo empleado. Dicho gesto se repite en cada zona a biopsiar. Se cortan la agujas de la hebras empleadas. Cada punto se distingue entre si por diferente color, material u otro tipo de marca (así se determina a que altura corresponde la biopsia). Luego bajo visión directa se toman todos los hilos utilizados exteriorizándolos a través del sitio empleado por la óptica. Esto permite identificar cada ansa y biopsiarla en forma abierta con instrumental convencional. RESULTADOS: Utilizando este modelo de entrenamiento fue posible realizar numerosas biopsias intestinales sin dificultad. CONCLUSIÓN: La "técnica del tender" resuelve las dificultades técnicas que presenta la cirugía mínimamente invasiva durante la toma de múltiples biopsias intestinales. Su aplicación de forma exitosa en modelos inanimados garantiza su utilización in vivo, asegurando su factibilidad y seguridad en dicho procedimiento.

2 FUNCION DEFECATORIA EN MALFORMACION ANORRECTAL Y FISTULA URETRAL Siffredi, J.; Dibenedetto, V.; Solana, J.; Bailez, M. Hospital J.P. Garrahan INTRODUCCIÓN: Las publicaciones de funcion defecatoria alejada en pacientes con malformación anorrectal (MAR) utilizan diferentes scores cuya reproducción resulta muchas veces difícil o impráctica. El objetivo de este trabajo es analizar los resultados de la misma en los pacientes con MAR y fistula uretral ( FiU) intervenidos quirúrgicamente en nuestra institución, proponiendo un lenguaje simplificado centrado en el requerimiento progresivo de las herramientas terapéuticas para mantener al paciente limpio. MATERIAL Y MÉTODOS: Se revisaron los datos de las fichas prospectivas utilizadas en el consultorio multidisciplinario específico de patologia anorrectal desde el año 1993 hasta la fecha. Las variables analizadas fueron: índice sacro, colograma distal, edad al momento de la cirugía (EC), Abordaje quirúrgico, requerimiento de resección de megarectosigma (MGRS) y resultados funcionales. Todos los pacientes fueron asistidos y operados por un grupo estable de cirujanos y siguiendo los criterios de diagnóstico, tratamiento y seguimiento publicados por el Dr. A. Peña con excepción de la via laparoscópica introducida en el servicio en octubre de 2001 para el tratamiento de las fistuas prostaticas (Fip). Previamente publicamos los resultados comparativos de ambos abordajes sin diferencias significativas en la funcion. Consideramos evaluables a todos los pacientes mayores de 3.6 años con más de 6 meses posteriores al cierre de ostomía. Con el objeto de simplificar análisis de funcion defecatoria dividimos a los mismos en 2 grupos: L (limpios) completamente limpios o con soiling ocasional (grado 1). Y S (sucios) a los pacientes con soiling grados 2 y 3. De un total de 128 pacientes con Fiu asistidos, 79 presentaban fistula bulbar(fib) y 49 Fip. De ellos 46 Fib y 33 Fip reunieron criterio de evaluación. RESULTADOS: 48 pacientes (60,7%) están dentro del grupo L. De ellos 28 son Fip y 21 Fib. Designamos arbitrariamente el término combo para referirnos al orden en que se utilizan las herramientas terapéuticas, a saber: Combo 0 sin tratamiento, combo 1 Dieta, Combo 2 dieta y laxantes, combo 3 enemas y combo 4 el enema anterógrado. 22 (45%) pacientes del grupo L requirieron combo 0, 10 (20%) Combo1, 6 (12.5%) Combo 2, 8(16%) combo 3 y 2(4%) Combo 4. Se realizo resección de MGRS en 4 (8,3%) pacientes.

3 REPORTE DE CASO: SENO UROGENITAL PURO ASOCIADO A FISTULA SENO-RECTAL EN H Martínez, V.; Urrutia, A.; Tobía, S.; Goda, A.; Cuenca, E. Hospital de Niños Sor Maria Ludovica La Plata INTRODUCCION Las anomalías persistentes del seno urogenital se caracterizan por la comunicación de la vagina con el tracto urinario. Las dos estructuras se unen y terminan en el perine como un solo canal. Puede observarse en cuatro entidades: 1) estados de ambigüedad genital asociados a hiperplasia suprarrenal congénita (más frecuentes), 2) seno urogenital puro con genitales externos normales, 3) anomalías persistentes de la cloaca y 4) recientemente se agregó la extrofia femenina como forma de presentación. Suelen repararse antes de los dos años de edad. METODOLOGIA Reporte de caso de femenina de 3 años con seno urogenital puro asociado a fistula seno-rectal en H resuelto quirúrgicamente con vaginoplastia más uretroplastia con cierre de fístula rectal. RESULTADOS Y DISCUSION Presento como complicación dehiscencia parcial de herida que resolvió con tratamiento médico. Actualmente con resultado estético favorable. CONCLUSIONES La persistencia del seno urogenital puro es infrecuente y en este caso la asociación con una fístula seno-rectal en H mucho más, solo encontramos un caso reportado en nuestra búsqueda bibliográfica.

4 MALFORMACIONES ANORECTALES. EXPERIENCIA EN 3 AÑOS EN EL HOSPITAL RAWSON Silva, M.; Yasenzaniro, E.; Tripole, M.; Nieva, C. Hospital Dr Guillermo Rawson OBJETIVO: Presentar Experiencia en el manejo de pacientes con malformaciones anorectales nacidos en el hospital Dr Guillermo Rawson en la provincia de San Juan en el período agosto 2013-agosto MÉTODOS: Estudio retrospectivo, revisión de 13 historias clínicas. Se analizaron la incidencia, sexo, momento del diagnóstico, tipo de malformación, tipo de cirugía, edad al momento del tratamiento quirúrgico inicial y de posteriores cirugías, métodos diagnósticos, anomalías asociadas, complicaciones postquirúrgicas inmediatas. RESULTADOS: De la serie estudiada, se obtuvo un predominio por sexo masculino relación hombre/ mujer 1,6/ 1. Solo un caso fue diagnosticado después de los 3 meses de vida. El tipo mas frecuente en el hombre fue la fístula rectouretral (50%) y en la mujer se igualo la fistula rectovestibular (40%) y rectoperineal (40%). El 76,92% presenta anomalías asociadas. La Rx de pelvis se realizó en 9 pacientes 2 de los cuales luego de los 3 meses de vida, diagnosticando en forma tardía agenesia sacra en un caso. Se realizaron 4 anoplastías primaria según técnica de Peña. Las Colostomías sigmoideas en 8 casos a cabos divorciados y uno en asa. El tiempo promedio de la realización de anoplastía en pacientes colostomizados fue de 5 meses. Se registraron 2 complicaciones una fistula enterocutánea a nivel de sutura intestinal y dehiscencia de sutura de anoplastía. CONCLUSIÓN: Debido a la alta incidencia de 3/5000 en nuestro medio, respecto a bibliografía internacional y de los buenos resultados postquirúrgicos. Proponemos la formación de un protocolo que incluya un programa de trabajo multidisciplinario, para lograr mejorías en el manejo y eficacia de operaciones futuras.

5 CIRUGÍA VIDEORECTOSCÓPICA: NOVEDOSA TÉCNICA PARA LA RESECCIÓN COMPLETA DE TUMORES ENDORECTALES. (VIDEO) Rabinovich, F.; Millan, C.; Valverde, S.; Callelo, S.; Bignon, H. Fundación Hospitalaria Salud materno infanto juvenil. INTRODUCCIÓN: La resección endoscópica es el método utilizado con mayor frecuencia para el tratamiento de pólipos del tracto digestivo inferior. Ocasionalmente, pueden presentarse tumores de gran tamaño o de base amplia en los que esta vía no sea posible. Reportamos una técnica miniinvasiva, segura y reproducible para el tratamiento de tumores rectales irresecables por vía endoscópica. MATERIAL Y MÉTODOS: -Caso clínico: Paciente de sexo masculino, 14 años, consulta por enterorragia a repetición. En la endoscopía se constata a 8 cm del margen anal una formación sésil de 2 cm de altura y 4 cm de diámetro; con ulceración central y cubierta por fibrina. Se toman 7 biopsias en las que se informa rectitis aguda severa de configuración polipoide. Se sugiere la exéresis completa del tumor. Se decide realizar abordaje videorectoscópico. -Técnica quirúrgica: Previo lavado colónico, se ubica al paciente en decúbito dorsal en posición ginecológica, con el monitor sobre la cabeza y el cirujano entre las piernas. Se coloca un monotrocar multipuerto (SILSport Covidien ) en el ano introduciendo a través del mismo óptica e instrumental laparoscópico de 5 mm y por el mismo, se insufla CO2 en el recto a 8 mmhg. Se identifica lesión en hora 12 cuya base se infiltra con solución fisiológica para facilitar la disección. Se reseca la misma utilizando maniobras romas, agudas y electrocauterio con hook. RESULTADO: El paciente evoluciona sin complicaciones, reinicia alimentación a las 24 hs, otorgándose el alta el 2do día post-op. La anatomía patológica informa pólipo de tipo juvenil con área adenomatosa y expresión de P53 nuclear vinculable con el Síndrome de poliposis juvenil, con márgenes libres. CONCLUSIÓN: La cirugía videorectoscópica resultó sencilla, segura y reproducible para el tratamiento de un pólipo irresecable por vía endoscópica. Compartimos en este video detalles técnicos.

6 COLOSTOMIA VIDEOASISTIDA EN MALFORMACIONES ANO RECTALES ALTAS Piaggio, L.A.; Martorelli, J.M.; Granada, G. Universidad Nacional del Sur. Hospital IG Dr. J Penna, Hospital Dr. R. Matera, Bahía Blanca. Bs. As. INTRODUCCIÓN: Realizar una correcta colostomía es fundamental el tratamiento de los pacientes con malformaciones ano rectales altas (MAR). La colostomía no está exenta de complicaciones como cabos de colostomía invertidos, prolapsos y longitud inadecuada del segmento distal. La colostomía video-asistida (CVA) podría prevenir alguna de estas complicaciones. Mostramos un video con nuestra experiencia inicial con esta técnica. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó CVA en tres pacientes con diagnóstico de malformación de cloaca, extrofia de cloaca cubierta y MAR con fístula prostática. El procedimiento se realizó dentro de las primeras 48 hs. de vida. Se colocó trocar y cámara de 4 mm en el ombligo y dos trocares de 3 mm en flanco derecho y en el sitio elegido para el ostoma. Se realizó exploración de cavidad y del colon permitiendo elegir el segmento adecuado en todos los casos para la colostomía. Confeccionado el ostoma se realiza lavado de cabo distal bajo control endoscópico con doble sonda. RESULTADOS: Todos los procedimientos fueron realizados en forma exitosa. No hubo complicaciones intra ni posoperatorias. No hubo morbilidad asociada al ostoma en el seguimiento. Todos los pacientes fueron reconstruidos y su ostoma cerrado antes del año de vida. CONCLUSIONES: En nuestra experiencia la CVA permitió confeccionar un ostoma adecuada a la malformación anorectal tratada y libre de complicaciones.

7 CONDUCTA QUIRÚRGICA EN PACIENTES CON FÍSTULA RECTO PERINEAL DE DIAGNOSTICO TARDÍO Goda, A.; Martínez, V.; Rahn, C.; Gastaldi, E.; Cuenca, E. Hospital de Niños Sor Maria Ludovica La Plata INTRODUCCIÓN: El diagnóstico de malformación anorrectal (MAR) es clínico y debería hacerse en la etapa neonatal dentro de las 24 a 48 horas de vida. El objetivo del estudio es evaluar la conducta quirúrgica adecuada de los pacientes con diagnóstico tardío de fístula recto-perineal. METODOLOGÍA: Definimos Diagnóstico Tardío de MAR con fístula recto-perineal al realizado después de los 30 días de vida. Estudio observacional retrospectivo de 14 pacientes en un periodo de 20 años en el Hospital de Niños Sor María Ludovica. Se tomó en cuenta: sexo, edad al diagnóstico, procedimiento quirúrgico, índice RATIO y score de Krickenbeck. RESULTADOS: La edad de diagnóstico en 11 pacientes fue del mes al año de vida, y sólo 3 fueron diagnosticados luego del año de vida. La presentación clínica fue: constipación en 6 pacientes, uno presentó enteritis, otro fue derivado por distensión abdominal con mal estado general y 4 pacientes fueron derivados por anomalía en el examen físico de la región anal. La anoplastia como único procedimiento se realizó en forma satisfactoria en 10 pacientes, en los 4 restantes previamente se realizó colostomía sigmoidea y posterior cierre, estos pacientes presentaron: megarrecto (n:2), enteritis (n:1) y mal estado general con distensión abdominal (n:1). 9 pacientes fueron evaluados con el score de Krickenbeck, de ellos 7 presentaron buena continencia y ningún grado de ensuciamiento y constipación. 1 de los pacientes presenta retraso madurativo, incontinente, aún en periodo de reeducación, y otro grado 1 de ensuciamiento. CONCLUSIONES: El diagnóstico de la MAR debe hacerse en la etapa neonatal. En los casos en que el diagnóstico es tardío la anoplastia sigue siendo el tratamiento de elección de estos pacientes, se necesitan más estudios para decidir que paciente requiere una colostomía previa a la anoplastia.

8 DUPLICACION COLONICA COMPLETA. A PROPÓSITO DE 2 CASOS Carauni, D.H.; Romero, S.M.; Ninamango, L.E.; Braverman, R.I.; Duarte, G.A. Hospital Pediatrico Juan Pablo II INTRODUCCION: El 4 al 18% de las duplicaciones intestinales son clónicas. Las duplicaciones tubulares del intestino posterior constituyen un grupo diferente de defectos donde el íleon distal, ciego, apéndice y colon pueden duplicar y drenar por orificio único o duplicado en el ano o en la vagina en niñas y vía urinaria en niños, es posible que ambas luces funcionen. Puede acompañarse de anomalías genitales y vertebromedulares. Caso 1:Neonato masculino, presenta malformacion anorectal, fistula perineal, perine con 2 fositas anales, uretra duplicada, escroto bifido ambos testículos en bolsas, salida de materia fecal por uretra. Diagnóstico: Duplicacion urtral. Duplicacion colonica desde ciego, el colon ventral finaliza en fistula rectovesical y el colon dorsal en fistula rectoperineal. Se realiza colostomía en asa. 8 meses: Colostograma distal y cistograma, confirmando diagnostico y observándose vejiga tabicada. Se realiza abordaje abdominal y cierre y resección de fistula rectovesical y anorectoplastia sagital posterior de la fistula rectoperineal.10 meses de vida se realiza unificación de la luz colonica ( desde la colostomía proximal) mediante una enterostomía lateral de 15cm.Reconstruccion del tránsito mediante anastomosis colónica termino terminal. Caso 2: Niño de 11 meses con diagnostico previo de alteraciones en la diferenciación sexual, inscripto como niña, cariotipo masculino, mielocistocele terminal, vejiga tabicada, alteraciones esqueleticas duplicacion uretral ycriptorquidia. Consulta a los 11 meses de vida por ITU reiterada y eliminación de materia fecal por uno de los meatos uretrales. Se realiza cistouretrografia a través de los 2 meatos uretrales, uno comunicaba con la vejiga y el otro con una estructura tubular entre la vejiga y el colon contrastado a través de un enema. Exploración quirúrgica: Duplicación tubular en Y, desde el íleon terminal, el colon ventral finalizaba en la vejiga constituyendo una fistula rectovesical, la rama dorsal del colon desembocaba en el ano normal, compartían pared e irrigación común. Se realizo ligadura y sección de la fistula rectovesical, mucosectomia de los últimos 20 cm del colon duplicado, se realiza unificación de la luz colonica mediante una enterostomía lateral de 15cm. DISCUSIÓN: Ambos casos de duplicaciones completas del colon una de presentación neonatal en la que fue necesaria la colostomía debido a que ninguno de los dos orificios de la fistulas finalizaban en el complejo esfinteriano, el segundo caso, diagnostico tardío de la duplicación debido a que no presentaba malformación anorectal y si fistula rectovesical del colon duplicado, no fue necesaria la colostomia, En Ambos casos la resección de todo el colon duplicado era riesgosa, consideramos que la opción utilizada de conjugar la resección del segmento más distal y luego la comunicación del colon duplicado resulto efectiva.

9 EVALUACION DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG OPERADOS CON TECNICA DE DUHAMEL EN CENTRO PÚBLICO Szhafir, I.;Reijenstein,H.; Martinez, A.; Giambini, D. Hospital General de Niños Pedro de Elizalde La fisiopatología de la enfermedad de Hirschsprung consiste en una obstrucción funcional causada por aganglionosis de la pared colónica evitando así la propagación de las ondas peristálticas. Su diagnóstico y tratamiento es complejo y debe ser abordado de manera multidisciplinaria. Con respecto al tratamiento quirúrgico existen múltiples técnicas descriptas. Este trabajo evalúa los resultados obtenidos en nuestra institución utilizando la técnica desarrollada por Duhamel en el año 1956.

10 RESULTADOS EN OPERADOS DE ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG EN HOSPITAL PEREIRA ROSSELL Carro, G.; Ormaechea,M.; Da Silva, E. INTRODUCCIÓN: El Hospital Pereira Rossell es el centro hospitalario médico-quirúrgico pediátrico público de referencia tanto de Montevideo como de todo Uruguay. Contamos con una policlínica de Coloproctología donde se atienden a la mayoría de los niños con enfermedad de Hirschsprung del subsector público. OBJETIVOS: conocer la epidemiología de la enfermedad de Hirschsprung en nuestro hospital, evaluar el uso de los diferentes procedimientos utilizados para el tratamiento, sus complicaciones así como los resultados desde el punto de vista funcional. MATERIALES Y MÉTODOS: se estudiaron los pacientes con enfermedad de Hirschsprung desde Enero de 2006 hasta Julio de Se revisaron las historias clínicas, el diagnóstico, internaciones, descripciones operatorias y evolución en policlínica. Se realizaron entrevistas de forma telefónica y presencial para evaluar resultados de las diferentes técnicas utilizadas. RESULTADOS: se incluyeron 30 pacientes operados desde Enero de 2006 hasta Julio de 2016, en 25 pacientes se realizo diagnóstico antes del año de vida, el resto se realizó más tarde, presentándose clínicamente como estreñimiento crónico. 50% de los pacientes requirieron realización de ileostomía antes de la cirugía definitiva. En 16 pacientes el diagnóstico se realizó mediante biopsia por aspiración, en 11 la biopsia fue quirúrgica. En 1 paciente la biopsia mostró células ganglionares, por lo que el diagnóstico se logró mediante manometría anorrectal, configurando una enfermedad de segmento ultracorto. 15 fueron operados mediante técnica De La Torre Mondragón, 5 mediante Soave clásico, 6 Soave Boley, 2 Georgeson, 1 mediante técnica de Duhamel y 1 mediante esfinterectomía en un paciente con segmento ultracorto. CONCLUSIONES: Se ha observado un proceso diagnóstico mas precoz en los últimos años, que permite la cirugía a edades más tempranas, en las cuales en nuestro servicio se prefiere la técnica transanal. Se ha visto un buen resultado funcional en la mayoría de los pacientes, tanto mediante técnicas transabdominales como endoanales