MONOGRÁFICOS CURSOS. Cross-Linking

Transcripción

1 Domingo, 14 de marzo de 2010 De 14:00 a 15:00 horas N-105 Los objetivos a lograr en este curso son: - Conocer el concepto de. - Saber cuáles son las indicaciones, la técnica de aplicación y los resultados que podemos esperar. Desarrollo Concepto. Investigación preclínica. Ectasias corneales. Indicaciones actuales de cross-linking. Material y Método. Resultados clínicos. Cambios histológicos. Qué es el? Es un tratamiento que incrementa la estabilidad mecánica y bioquímica de la córnea. Ramón Gutiérrez Ortega Profesor titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia y responsable de la sección de córnea en el Hospital General Universitario de Murcia. Trabaja como director médico y cirujano de la Clínica Oftalmológica Novovisión de Madrid y Murcia. Además es investigador de la red temática de oftalmología de la Universidad Carlos III, cuenta con premios internacionales de investigación y está considerado como un experto en cirugía refractiva a nivel internacional. De qué manera? Establece nuevos enlaces entre las fibras de colágeno. Es de gran importancia ya que es el único tratamiento que detiene la evolución del queratocono y demás ectasias corneales. Indicado a tiempo evitará el deterioro visual y reducirá la indicación de queratoplástias. Primeras observaciones El cross-linking es un procedimiento ya utilizado en química para incrementar la elasticidad y rigidez de materiales (Eyre 1984). Aparecen referencias de en otros tejidos con matriz colágena: válvulas cardiacas, tendones...(ersek 1988), (Nimni, 1988). Podemos incrementar el cross-linking en la cornea? Será seguro? Será eficaz? Con este pensamiento se desarrolló una investigación preclínica que determinase: El método a utilizar. La eficacia y riesgo de diferentes opciones. La profundidad del efecto y el posible daño en endotelio y tejidos intraoculares. Las propiedades fisicoquímicas de córneas después del tratamiento. Los cambios histológicos que produce en la córnea. 1

2 Qué agentes físicos-químicos utilizar? En 1990 Khadem utiliza una mezcla de fibrinógeno y riboflavina y lo activa con argon verde. Se realizó también con riboflavina al 0,5%, glutaraldehyde (1% and 0.1%), Karnovsky s solution (0.1%), gliceraldehido, luz ultravioleta de diferentes longitudes de onda Por fin se valora la RIBOFLAVINA y se comprueba que ofrece ventajas: - Genera radicales libres que se utilizan para formar los enlaces - Absorbe prácticamente toda la radiación UV de 370nm - La riboflavina impide el paso de la luz UV y por lo tanto se logra que el efecto cross-linking se produzca sólo en la parte anterior de la córnea y no dañe el endotelio. - La longitud de onda ideal se establece en 370nm. Conclusiones de la investigación preclínica La combinación de Riboflavina y UV de 370nm: 1.- Es eficaz, ya que incrementa la rigidez y la resistencia a las colagenasas. 2.- Es segura, ya que no actúa más allá de las primeras 400 micras y no altera la transparencia corneal. Ectasias corneales La córnea humana es una estructura relativamente rígida que mantiene su forma con pocos cambios a lo largo de la vida adulta. La parte que le da estabilidad a su curvatura es la trama colágena, también conocida como esqueleto invisible de la córnea. Las fibras de colágeno se sitúan en el estroma extendidas en láminas de limbo a limbo formando una intrincada red. Tienen una especial disposición, densidad y entrecruzamiento en función de su localización. Factores que pueden alterar la biomecánica de la córnea: 1.- Factores extracorneales: PIO. Presión atmosférica. Tensión ejercida por los párpados. Tensión ejercida por los MOE. Tensión ejercida por el músculo ciliar. 2.- Factores intracorneales: Espesor de la córnea. Trama colágena. Tipos de ectasias: 1.- Queratocono 2.- Degeneración marginal pelúcida 3.- Queratoglobo 4.- Ectasia post-lasik Queratocono.- Es la ectasia primaria más frecuente. Enfermedad degenerativa no inflamatoria, se caracteriza por un aumento de la curvatura en la parte central o paracentral de la córnea. Suele ser bilateral asimétrico y evoluciona desde la pubertad hasta los 30 o 40 años; afecta indistintamente a hombres y a mujeres. Tiene una incidencia de 1 entre 2000 personas y 1 de cada 10 tiene antecedentes familiares. 2

3 Etiopatogénia.- Es por ahora desconocida, aunque se sugieren varias hipótesis: 1.- Debilitamiento de las uniones moleculares entre las láminas de colágeno. 2.- Componente hereditaria. 3.- Rascado. Hallazgos biomicroscópicos - Estrías de Vogt. - Anillo de Fleischer. - Adelgazamiento corneal. - Signo de Munson. - Aumento de la visibilidad de los nervios corneales. - Hidrops. Degeneración marginal pelúcida. Menos frecuente que el queratocono y aparece en edades más tardías. Exploración con l.h.: zona semilunar de adelgazamiento en la córnea inferior que se extiende de las 4 a las 8. Topografía: patrón de alas de mariposa. Queratoglobo. Toda la córnea se protuye, se produce un adelgazamiento general de la córnea, más marcado en los 360º próximos al limbo. Ectasia post-lasik Definición: Incremento de la curvatura anterior de la córnea superior a 5D, registrado entre revisiones postoperatorias, y acompañado de pérdida de AV de 2 o más líneas. Diagnóstico: Entre el 1º y 54º mes. Incidencia: En 4 grupos de más de 1900 ojos intervenidos se establece en:* %(Reinstein) % (Murta) % (Moshifar). - 0,66% (Pallikaris). * Excluyendo los casos con factores de riesgo detectables en el preoperatorio, se reduciría a 0,016-0,05. Factores de riesgo: Queratométricos - Km >47,5. - Diferencia entre AO > 1D. Topográficos de cara anterior: - Queratocono subclínico. - Asimetría I-S>1,2. 3

4 - Ejes no ortogonales. - Índices: Maeda, Klyce, Smolek. Espesor corneal - <500 micras de grosor corneal. - Diferencia (>30micras) entre A.O. - Lecho residual <250micras. - Ablaciones de más de 12D. Otros: - Retinoscopía. - Edad. - Reintervenciones. - P.I.O. - Asfericidad Q <-0,8. - KC vernal. - Astigmatismo oblicuo. - Tipo de microqueratomo. - Diámetro de Zona Óptica. - Cirugía incisional previa. Opciones de tratamiento de ectasias: - Tratamiento óptico: gafas o LC blandas en fases iniciales (solución aceptable), LC especiales a medida que progresa la enfermedad (LCRGP). - Tratamiento quirúrgico: * Queratoplastia penetrante * Anillos intraestromales * Queractectomía en cuña, como tratamiento para la DMP que elimina la zona adelgazada. * Transplante con cornea artificial - : Es actualmente el único tratamiento capaz de frenar la evolución de la ectasia. Indicaciones de : Indicación principal: queratocono y ectasias postquirúrgicas. Otras indicaciones: Tratamiento de infecciones fúngicas. Meltings. Tratamiento preventivo corneal previo a la aplicación de láser excimer. Contraindicaciones de : Paquimetría < 400 micras. Cicatrices subepiteliales o estromales centrales o paracentrales. Edad < 18 años. Embarazo o lactancia. Enfermedades del colágeno. Patología corneal asociada. Sequedad ocular severa. Recuento de células Endoteliales < 2000 cél/cm² 4

5 Procedimiento Valoración pre o postoperatoria: Topografía y paquimetría (pentacam). UCVA. Refracción. AV con gafa, con lente rígida y con estenopeico. Biomicroscopía de polo anterior y posterior. Oftalmoscopía de retina periférica. PIO. Recuento de células endoteliales. Aberrometría. Microscopía Confocal. Descripción del aparato: Cabezal óptico. Brazo. Unidad de control. Monitor. Manivela bloqueo brazo. Pedal. Cronómetro. Display. Calibración: 1.- Puesta en marcha del sistema. 2.- Se inserta el medidor de energía en el cabezal óptico. 3.- En el Display del medidor aparece 0 +/-05mw/cm² (en ausencia de emisiones). 4.- Se acciona el pedal y comienza la emisión de luz UV. 5.- En el display debe aparecer 3 mw/cm² +/ Preparación preoperatoria (en casa): No utilizar lentes de contacto 15 días antes. Higiene palpebral. Lyrica 75 mgr. 1 comp/12h. desde el día anterior No maquillaje. Relajante: lexatin 1.5 mgr. Preparación preoperatoria (en la clínica): Oftacilox. Betadine diluido al 3%. Suero fisiológico. Hibiscrub. Colirio anestésico. Material: Paños quirúrgicos. Blefarostato. Hemostetas. Escarificador o espátula PRK. Riboflavina. Técnica quirúrgica: Desepitelización (9mm) 2 gotas de Riboflavina. Ojos cerrados 5. Comprobar en Lámpara de Hendidura que la córnea está impregnada de riboflavina. 5

6 Radiación: Apertura de párpados con blefarostato. Enfocar el plano corneal. Pulsar pedal y controlar continuamente el centrado y enfoque. Instilar Riboflavina otras 5 veces cada 5. Instilar colirio Anestésico cada 10. Al concluir los 30 se aplican gotas para protección antibiótica (Tobradex y Oftacilox) y lente de contacto terapeútica. Cuidado postoperatorio: TOBRADEX col. 2 gotas / 6h x 1ª semana. OCACIN col. 2 gotas / 3 h x 1ª semana. CICLOPEJICO col. 1 gota / 8 h durante 2 días. AQUORAL (lágrimas). FML col. 1-4 gotas / día con pauta descendente durante 4 meses. Lente de contacto terapeútica hasta reepitelación completa (5 días). DORMICUM: 1 cáps. /12h el día de la intervención y siguiente. NOLOTIL:1 cápsula / 6 h mientras note dolor. LYRICA 75 mgrs. 1 cápsula / 12 h desde el día anterior hasta 2 días después de la aplicación. Cuidados postoperatorios: Diarios hasta que esté completamente epitelizado. Mensuales mientras tenga corticoide. Anuales topográficos. Resultados: Disminución de la queratometría. Evolución de la queratometría en 3 años. Incremento medio de 2 líneas en la BSCVA y una mejora de 2,4 líneas en la UCVA. Índice de seguridad excelente (post-bscva/pre-bscva) de 1,46 y Índice de eficacia favorable (post-ucva/pre-bscva) de 0,9. Combinación de cross-linking y anillos Combinación de cross-linking y ortoqueratología Microscopía confocal y : Microscopía Confocal: La microscopía confocal es una tecnología que nos permite obtener imágenes de la córnea in vivo plano a plano. El método de obtención es sencillo, rápido e indoloro bajo anestesia tópica. La microscopía confocal ha sido un método revolucionario en el estudio de la histología corneal que nos permite en nuestro caso ver como son las córneas con queratocono y cómo actúa el, a qué profundidad y durante cuánto tiempo. Estudiamos las córneas antes del tratamiento, al mes, 3 meses y 6 meses después del tratamiento. Cambios en la córnea tras : Epitelio: Tras la reepitelización corneal no se observaron alteraciones de interés en la morfología y morfometría del epitelio. Estroma: La imágenes mostraron un reducción en la densidad de keratinocitos en las capas superficiales del estroma. Se observó un incremento del haze en las 300 micras superficiales inmediatamente después del tratamiento representado por una 6

7 señal hiperreflectiva a este nivel. Tanto los cambios en la densidad de keratinocitos como del haze fueron reversibles y no se encontraron a los 6 meses tras el tratamiento. Debajo de la capa de bowman pudimos observar una población disminuida de nervios sub-basales comparado con las imágenes preoperatorias con una reinervación parcial a los 6 meses. Endotelio: No se hallaron alteraciones en la morfología y la densidad de células endoteliales en ninguno de los exámenes realizados. Conclusiones La microscopía confocal de la córnea nos permite conocer los cambios realizados por el cross-linking en los pacientes con queratocono, así como sus posibles efectos secundarios. Inmediatamente después del aparece un haze reversible, así como una disminución de queratinocitos y de nervios sub-basales igualmente reversibles. No se evidenciaron alteraciones endoteliales. 7