Formulario de Renovación Beneficios 2012

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1 Formulario de Renovación Beneficios 2012 Formulario Renovación 2012 Ingreso Manual Para evitar errores y pérdidas de tiempo, es importante que este Formulario lo llenes conjuntamente con el jefe del grupo familiar. 1. Antecedentes Personales del Alumno. RUT: mbre Completo: Correo Electrónico Estado Civil 1 : Previsión Social 1 : Previsión 1 : Dirección del alumno en Periodo Académico: Dirección: Comuna: Región: Datos de Contacto en Periodo Académico: Teléfono académico: - (Cód. + Número) Celular: Ej Renovación Postulación a Beneficios (período académico 2012): I. Beneficios USM POSTULA RENUEVA Beca de alimentación USM Beca de residencia USM Beca alumnos padres USM Renovación de Beneficios MINEDUC Fondo Solidario de Crédito Universitario. Beca Bicentenario. Beca Juan Gómez Millas (Nacionales/Extranjeros). Beca Hijos de Profesionales de la Educación. Beca de Excelencia Académica. Beca Puntaje Nacional. Beca Nuevo Milenio. Beca Titular Valech. Beca Rettig. Beca Traspaso Valech. Beca de Arancel Chaiten. 1 Códigos que se deberán utilizar para completar los respectivos campos: Estado Civil: 1. Casado(a). 2. Divorciado(a). 3. Separado(a) legalmente. 4. Separado(a) de hecho. 5. Soltero(a). 6. Viudo(a) Previsión Social CAPREDENA. 3. DIPRECA. 4. INP (Caja E.E. Part., públicos, Municipios, etc.). 5. Otra previsión. 6. n previsión. Previsión : 1. FONASA. 2. Institucional (FF.AA., Carabineros, etc.). 3. ISAPRE. 4. Otros seguros de salud. 5. n previsión. Lugar de procedencia: 1. En la comuna. 2. Fuera de la comuna (+ de 1 hora de traslado). 3. Fuera de la provincia. 4. Fuera de la región. Página 1 de 7

2 3. Antecedentes del Grupo Familiar. Dirección: Comuna: Formulario Renovación 2012 Ingreso Manual Región: Teléfono familiar: - (Cód. + Número) Celular familiar: Ej Lugar de procedencia del alumno (con relación a la ubicación de su Campus o Sede) 1 I. tuación Familiar Vivienda utilizada: Relación de los padres 2 : Alumno vive con 2 : En caso de Otros, especificar relación con el alumno Integrantes del grupo familiar RUT mbre (Paterno, Materno, mbres) Fecha de Nacimiento Estado Parentesco 2 Previsión Civil 2 Social 2 Previsión Actividad 2 Jefe de 2 Hogar 2 Códigos que se deberán utilizar para completar los respectivos campos: Vivienda utilizada: 1. Arrendada. 2. Cedida al grupo familiar o en usufructo. 3. Habitada como allegado. 4. Vivienda propia pagada. 5. Vivienda propia en pago. Parentesco: 1. Padre 2. Padrastro 3. Madre 4. Madrastra 5. Hermano(a) o Hermanastro(a) 6. Hijo(a) 7. Cónyuge 8. Abuelo(a) 9. Tío(a) 10. Primo(a) 11. Sobrino(a) 12. Suegro(a) 13. Cuñado(a) 14. n vínculo familiar. Alumno vive con: 1. Ambos padres. 2. Con el padre. 3. Con la madre. 4. Otros (sin los padres). Previsión Social CAPREDENA. 3. DIPRECA. 4. INP (Caja E.E. Part., públicos, Municipios, etc.). 5. Otra previsión. 6. n previsión. Previsión : 1. FONASA. 2. Institucional (FF.AA., Carabineros, etc.). 3. ISAPRE. 4. Otros seguros de salud. 5. n previsión. Relación de los padres: 1. Casados. 2. Convivientes. 3. Fallecidos (ambos). 4. Madre viuda. 5. Nunca se casaron, ni son convivientes. 6. Padre viudo. 7. Separados de hecho. 8. Separados legalmente o divorciados. Estado Civil: 1. Casado(a). 2. Divorciado(a). 3. Separado(a) legalmente. 4. Separado(a) de hecho. 5. Soltero(a). 6. Viudo(a) Jefe de Hogar: 1. Sí. 2.. (Identificar sólo un integrante como Jefe de Hogar). Actividad: 1. Trabajador Dependiente o Pensionado con Renta Fija Variable. 2. Trabajador Profesional Independiente. 3. Comerciante o socio de Empresa Comercial Industrial o Constructora. 4. Sostenedor de Establecimiento Educacional. 5. Transportista de carga y pasajeros. 6. Empresario Agrícola. 7. Rentista de bienes raíces no agrícolas o de capitales mobiliarios. 8. Persona dedicada a dos o más actividades de las indicadas en los Códigos 01 a Persona mayor de 18 y menor de 65 años, sin ocupación ni ingresos y que NO esté imposibilitada de trabajar. 10. Cesante. Persona desvinculada de un trabajo remunerado por contrato u honorarios. 11. Mayor de 65 años, sin pensión ni otros ingresos. 12. Inválido, menor de 65 años, sin pensión ni otros ingresos. 13. Dueña de casa, sin actividad remunerada. 14. Estudiante de Enseñanza Básica o Media, o menores en edad preescolar. 15. Estudiantes de Educación Superior, de Escuelas Matrices de las Fuerzas Armadas y de Orden o de Preuniversitarios. Página 2 de 7

3 I Ingresos familiares: INTEGRANTE 1: Alimenticias Recibidas Asistenciales Alimenticias Pagadas INTEGRANTE 2: Alimenticias Recibidas Asistenciales Alimenticias Pagadas INTEGRANTE 3: Alimenticias Recibidas Asistenciales Alimenticias Pagadas INTEGRANTE 4: Alimenticias Recibidas Asistenciales Alimenticias Pagadas INTEGRANTE 5: Alimenticias Recibidas Asistenciales Alimenticias Pagadas INTEGRANTE 6: Alimenticias Recibidas Asistenciales Alimenticias Pagadas * En el caso de hijos(as) con los cuales no vives, pero aportas económicamente a su mantención, debes declarar dicha ayuda entregada en el ítem Alimenticias Pagadas. Página 3 de 7

4 IV. Ingresos Inestables En caso de que los ingresos del grupo familiar provengan de actividades independientes sin giro comercial, se deberá completar también: Formulario de Gastos Mensuales*: a) Gastos Familiares 1. Alimentación Pago mensual: 2. Útiles de Aseo Pago mensual: 3. Arriendo Pago mensual: 4. Dividendo Pago mensual: 5. Luz Pago mensual: 6. Agua Pago mensual: 7. Combustible Pago mensual: 8. Teléfono Pago mensual: 9. Tv Cable Pago mensual: 10. Internet Pago mensual: 11. Movilización Pago mensual: 12. Educación (mensualidades) Pago mensual: 13. Créditos de Consumo (casas comerciales) Pago mensual: 14. Vestuario y Adquisiciones Pago mensual: 15. (tratamientos y medicamentos) Pago mensual: b) Endeudamiento 1. a) Tarjetas Crédito Monto deuda: Pago Mensual: 2. b) Financieras Monto deuda: Pago Mensual: 3. c) Bancos Monto deuda: Pago Mensual: c) Otros Gastos * Se deberán adjuntar también boletas y comprobantes que acrediten el nivel de gasto del mes de Agosto de Página 4 de 7

5 4. Bienes del Grupo Familiar. Bienes Raices: Para conocer el avalúo fiscal e información adicional del bien raíz debes revisar RUT ROL Avalúo Fiscal Estado Propiedad 3 Destino Propiedad 3 Vehículos: Para conocer el avalúo fiscal e información adicional de vehículos livianos debes revisar Para vehículos pesados ver RUT Patente Avalúo Fiscal Uso 3 5. tuaciones especiales que afectan al alumno(a) I. Discapacidad Presenta discapacidad? Tipo de discapacidad: Auditiva Física Síquica/Mental Visual Porcentaje de discapacidad % Hijos que no viven con el Alumno: Los hijos que NO viven con el alumno, NO forman parte de su grupo familiar. n embargo, si realizas algún aporte para su mantención debes declararlo en la sección: INGRESOS -> Alimenticias Pagadas. RUT Fecha de Nacimiento Aporta a su mantención 3 Códigos que se deberán utilizar para completar los respectivos campos: Uso vehículos: 1. Comercial. 2. vigente (sin uso o vendido, sin oficializar en Registro Civil). 3. Particular. Estado de la propiedad: 1. Propiedad pagada. 2. Propiedad en pago. Destino de la propiedad: 1. Uso comercial (arrendada /producción agrícola / etc.). 2. Cedida o en usufructo a terceros. 3. Habitada por grupo familiar. 4. n Uso. Página 5 de 7

6 I Presenta embarazo? (pregunta dirigida sólo a alumnas) En caso que la respuesta sea, indicar número de meses de embarazo: 6. tuaciones especiales del grupo familiar En el caso de preguntas donde existan 2 o más alternativas aplicables a la realidad del grupo familiar, marcar aquella que posea un mayor impacto en él. I. Cesantía del sostenedor (evento ocurrido durante el último año y que persiste a la fecha).. Conflictos Familiares. Ninguna de las anteriores.. Discapacidad de algún familiar. Trastorno de salud mental. Problema legal. Violencia intrafamiliar. Alcoholismo o drogadicción (miembro del grupo familiar). Breve descripción: I Familias con Endeudamiento de Arrastre.. Morosidad por capital de trabajo (máquinas, vehículos de trabajo, etc.). Morosidad por crédito hipotecario (vivienda que habita la familia). Morosidad en sistema Educación Superior - Hijo. IV. Hermanos u otro integrante del núcleo familiar en Educación. ( incluye al alumno). Ninguna de las anteriores. En Educación Superior fuera de su lugar de residencia. En Educación Superior en su lugar de residencia. Indicar Gasto Mensual: Indicar Gasto Mensual: En Educación Media. En Educación Básica. En Educación Pre-Básica. Página 6 de 7

7 V. Familiar: Enfermedad crónica o catastrófica de alto costo, no cubierta por el AUGE. (Para referencia ver Formulario Renovación 2012 Ingreso Manual. Aqueja al alumno. Indique el nombre de la enfermedad Afecta al jefe de hogar. Afecta a otro miembro del grupo familiar. Gasto Promedio Mensual VI. Observaciones RECORDATORIO La entrega de documentación es exclusiva responsabilidad del postulante o renovante. El incumplimiento de los requisitos de entrega inválida la postulación renovación a beneficios para el año La Universidad está facultada para verificar la información proporcionada por sus alumnos, pudiendo utilizarse los siguientes mecanismos: Verificación de domicilio. Visitas domiciliarias. Validación verificación de la información con los organismos pertinentes. En caso de requerirse mayores antecedentes, el alumno podrá ser citado a entrevista OBLIGATORIA con su Asistente Social. De no concurrir se entenderá que renuncia a la renovación de sus beneficios para el período académico DECLARACIÓN: Declaro estar informado de: 1) Las condiciones establecidas por el MINEDUC y por la institución de Ed. Superior a la cual estoy solicitando beneficios económicos para el año ) Es responsabilidad del postulante renovantes de cumplir oportunamente con los requisitos académicos exigidos en él proceso de renovación, esto es: Poseer el avance académico mínimo exigido por los respectivos beneficios. Solucionar situaciones académicas pendientes. Lo anterior, de no encontrarse regularizado al 9 de Abril de 2012 puede derivar en la pérdida definitiva del beneficio MINEDUC. 3) Es exclusiva responsabilidad del postulante renovante: Cualquier error u omisión en los antecedentes solicitados (lo cual puede ser causal de no otorgamiento del beneficio). La entrega de documentación de respaldo. se comprueba que un postulante o renovante ha faltado a la verdad al entregar los antecedentes para acreditar su condición socio-económica, perderá el o los beneficios que se le hayan otorgado (USM o MINEDUC), así como el derecho a obtener cualquier ayuda estudiantil para cursar una carrera. Firma del postulante renovante Página 7 de 7