INFORME SOCIOECONOMICO

Transcripción

1 Día mes de 20. INFORME SOCIOECONOMICO (Formato utilizado por el Departamento de Beneficios Estudiantiles UCM, este debe ser llenado por un Trabajador(a) Social o Asistente Social de la comuna de origen del estudiante con el respaldo de alguna institución; Municipalidad, Consultorio, Colegio, entre otros, de lo contrario no será aceptado) I. INDIVIDUALIZACIÓN DEL POSTULANTE 1. NOMBRE COMPLETO:.- 2. RUT 3.CARRERA:. 4. AÑO INGRESO A LA UNIVERSIDAD: ESTADO CIVIL:.- 6. FECHA DE NACIMIENTO: ALUMNO TRABAJA: LABOR QUE REALIZA ALUMNO TIENE HIJOS: DOMICILIO FAMILIAR:. COMUNA REGIÓN FONO CELULAR DOMICILIO PERÍODO ACADÉMICO:.- COMUNA REGIÓN FONO CELULAR - CORREO ELECTRONICO ALUMNO... - II. ESCOLARIDAD DEL POSTULANTE 1. COLEGIO DE PROCEDENCIA (Est. Educacional que egreso de Enseñanza Media) (Marque con X) ESTATAL SUBVENCIONADO.PARTICULAR. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: - MONTO ANUAL PAGADO: $.- 2. SI PROCEDE DE OTRA UNIVERSIDAD (Nombre Univ. Carrera, Ultimo Semestre, Egresado, Titulado) - 3. TIPOS DE AYUDAS DURANTE LA ENSEÑANZA MEDIA, EN OTRA UNIVERSIDAD O INSTITUTO PROFESIONAL - III. INGRESO ECONÓMICO FAMILIAR 1.- TOTAL DE INGRESOS JEFE DE HOGAR *: OTROS INGRESOS O APORTES *: N DE PERSONAS DEL GRUPO FAMILIAR: - 4. IPC: -(Total de ingresos dividido por Nº de personas del grupo familiar) * Considerar el total haberes menos descuentos legales. (Solicitar y adjuntar liquidaciones de sueldo de los 3 últimos meses anteriores a la postulación o renovación, certificado de renta emitido por SII y certificado AFP últimos 12 meses).- * En caso de trabajadores independientes solicitar y adjuntar ultima declaración anual de impuesto (F.22, declaración pago IVA, certificado de renta emitido por SII y declaración del contador con la renta promedio en los 3 últimos meses anteriores a la postulación o renovación).-

2 IV. CONSTITUCIÓN DEL GRUPO FAMILIAR (Incluido el alumno) (Complete) N NOMBRE COMPLETO FECHA NACIMIENTO RUT PARENTESCO CON ALUMNO ESTADO CIVIL NIVEL ESCOLAR OCUPACIÓN O ACTIVIDAD INSTITUCIÓN DONDE TRABAJA O ESTUDIA INGRESOS ECONÓMICOS PREVISIÓN CAJA/AFP SISTEMA SALUD OBSERVACIONES: (Información del grupo familiar relacionada con dependencia económica del alumno, situación laboral de quienes desempeñan actividades remuneradas, etc.)....

3 V. SALUD (Del alumno y/ó su grupo familiar) 1. EXISTENCIA DE ENFERMEDADES (Complete) ENFERMEDAD DIAGNOSTICO (Adjuntar certificado) PERSONA DEL GRUPO FAMILIAR Existencia enfermedad grave Existencia enfermedad crónica Existencia discapacidad física Existencia enfermedad mental Otra (Especificar) 2. ESTIMACIÓN MENSUAL DE GASTOS POR CONCEPTO DE SALUD: $.- (Adjuntar documento de respaldo) VI. VIVIENDA 1. TIPOLOGÍA DE LA VIVIENDA (Marque con X y complete si corresponde) MATERIALIDAD Muros Viv. Sólida ESTADO DE CONSERVACIÓN Excelente Propia Avalúo fiscal TENENCIA HACINAMIENTO SANEAMIENTO Sin Hacinamiento Disponibilidad de agua potable, electricidad y alcantarillado Muros Viv. Mixta Buena $...- Adquiriente Valor dividendo Con Hacinamiento Disponibilidad de agua potable, electricidad y fosa séptica Muros Viv. Ligero $...- Regular Usufructo Sin alguno o suministro cortado Deteriorada Arriendo Valor arriendo $...- Allegados Sin ninguno 2. ANTECEDENTES DEL HOGAR (Indique Nº de dormitorios, distribución de habitaciones, estado de conservación interior, exterior u otro antecedente que considere relevante) VIVIENDA DE ALUMNO DURANTE PERIODO DE ESTUDIO (Establecer lugar y condiciones en que vive o vivirá el alumno durante el período académico). (Marque con X) Hogar familiar Casa de familiares Pensión completa Pensión sin alimento Hogar universitario Vivienda compartida con estudiantes Hogar de menores Otro tipo (especificar) -

4 VII. BIENES QUE POSEE LA FAMILIA 1. VEHÍCULOS (Llámese automóvil, camioneta, moto, tractor, maquinaria pesada, entre otros) (Complete) VEHÍCULO MARCA MODELO AÑO Nº PATENTE BIENES RAICES (No considerar vivienda que habita el grupo familiar) (Complete) PROPIEDAD RUT PROPIETARIO ROL PROPIEDAD AVALUO FISCAL OTRO VIII. EGRESOS MENSUALES 1. GASTOS POR ÍTEM SEÑALADO (Complete) ITEM FAMILIAR GASTOS MENSUAL PROMEDIO $ Alimentación Útiles de aseo Arriendo Dividendo Electricidad Agua potable Combustible (Bencina, parafina, diesel, etc) Teléfonos (Fijos y celulares) Movilización Educación (Centro de padres, arancel, etc) Créditos (Casas comerciales, financieras, etc) Varios (Medicamentos, vestuario, etc.) Otros TOTAL 2. OBSERVACIONES (Indique otro tipo de gasto, o alguna información relevante) IX. SITUACIÓN ACTUAL DEL ALUMNO Y SU GRUPO FAMILIAR (Explique la dinámica de la familia y especifique la petición del solicitante)

5 X. PROBLEMÁTICA SOCIOFAMILIAR (Complete) PROBLEMATICA Alcoholismo de algún miembro del grupo familiar Drogadicción de algún miembro del grupo familiar Sobre endeudamiento del grupo familiar Problemas Judiciales de algún integrante de la familia Violencia intrafamiliar Problemas de salud mental Otra (Especificar) PERSONA (S) AFECTADA (S) OBSERVACIONES (Indique alguna información relevante).. XI. OPINIÓN PROFESIONAL: COLEGA: SOLICITAMOS A USTED INCORPORAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN. NOMBRE TRABAJADOR O ASISTENTE SOCIAL: RUT DEL PROFESIONAL: INSTITUCIÓN DONDE TRABAJA: DIRECCIÓN:.FONO: COMUNA:.REGIÓN: - CORREO ELECTRÓNICO: FIRMA Y TIMBRE

6 COLEGA: Solicitamos a Ud., completar la mayor cantidad de antecedentes, los que serán prioritarios para que el postulante tenga acceso a los beneficios que requiere. Este informe puede ser solicitado por correo electrónico (Word) y enviado escaneado en las siguientes direcciones: Talca: [email protected]; [email protected] Curicó: [email protected] Si lo imprime, le agradecemos remitirlo en sobre cerrado, y entregarlo al solicitante o enviarlo a la dirección: Alumnos Talca: Avenida San Miguel #3605, casilla 617, Talca, Departamento Beneficios Estudiantiles de la Universidad Católica del Maule, Talca. Alumnos Curicó: Carmen Nº 684, Departamento de Beneficios Estudiantiles de la Universidad Católica del Maule, Curicó. Cualquier consulta con: Talca : Sr. Luis Becar, Asistente Social Encargado o al correo: [email protected] Curicó : Sr. Patricio Valladares, Asistente Social Encargado o al correo: [email protected]