Enfermera de la escuela dental de los niños.

Transcripción

1 Enfermera de la escuela dental de los niños. WellPartners proporciona atención dental gratuita a los niños que asisten a las Escuelas Públicas de los condados de Lexington y Richland. Califican: Los niños califican automáticamente si tienen almuerzo gratis o reducido. Los niños no deben ser elegibles para Medicaid. Los niños no deben tener seguro dental Nuevos niños elegibles: Las enfermeras deben primero verificar la elegibilidad. No dar a los niños formas para llevar a casa de sus padres hasta que se sepa que son elegibles. Padres: Completar y firmar la porción de sus hijos del formulario de certificación / Remisión e Historia de la Salud de sus hijos (Frontal y posterior). Enfermeras: Por favor firme y ponga la fecha en el Formulario de Certificación / Referencia de la fecha de niño e incluya su número de teléfono de contacto. Programar la primera cita después de que toda la información es completada por el padre de familia. Por favor informar a los padres que todos los niños se ven en el orden en que firman al entrar. Informar a los padres que se les pide que permanezcan en el área de espera, mientras que su hijo está teniendo el tratamiento dental Niños Elegibles recalifican: Cada niño debe re-calificar para la elegibilidad cada dos años. El personal WellPartners notificará a los padres ponerse en contacto con la enfermera de la escuela y la enfermera de la escuela pasará por el proceso original de elegibilidad. 1

2 La caries dental afecta a los niños en los Estados Unidos más que cualquier otra enfermedad infecciosa crónica. La caries dental no tratada provoca dolor e infecciones que pueden conducir a problemas; tales como comer, hablar, jugar y aprender. La buena noticia es que la caries dental y la otra por vía oral enfermedades que pueden afectar a los niños se puede prevenir. La combinacion de los selladores dentales y el floururo tienen el potencial de eliminar casi la caries dental en niños en edad escolar. Centro de Control de enfermedades y Prevencion (CDC), 2012 Sus hijos pueden calificar para servicios dentales gratuitos a través WellPartners. Póngase en contacto con la enfermera escolar de su hijo para obtener más información. Informacion para Madres: Salud oral deficiente de la madre, incluyendo la caries dental y la enfermedad periodontal antes y durante el embarazo, se ha relacionado con pobres resultados del nacimiento y del embarazo, como parto prematuro y bajo peso al nacer. Además, lo que garantiza una buena salud oral para las mujeres durante el período prenatal desempeña un papel vital en la promoción de la salud bucal de sus hijos después del nacimiento. La evidencia creciente sugiere que la gingivitis y la periodontitis materna pueden ser un factor de riesgo de parto prematuro y otros resultados adversos del embarazo. National Maternal and Child Oral Health Resource Center (NMCOHRC), 2008 Journal of American Dental Association (JADA), 2012 Contacte a Palmetto Health-Healthy Start Program para mas informacion or

3 Clinica Dental de Niños WellPartners Adult & Children s Dental Clinics Lexington County Health Department Red Bank Crossing 1070 South Lake Dr., Suite B Lexington, SC WellPartners Children s Dental Clinic Richland County Health Department 2000 Hampton Street, Suite 4090 Columbia, SC CERTIFICACION / FORMA DE REFERENCIA Marque una: Nuevo Recertificacion Nombre del Niño: Apellido Nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento: # Seguro Social : Condado: Nombre de la escuela: Nombre del Padre/Guardian: Tel #: Dirreccion: Calle Ciudad/Estado/Zip Marque aqui para certificar que el nombre del nino ese legible y ha sido elegible y ha sido apropiadamente certificado para recibir servicios de la Clinica Dental para NIÑOS. Enfermera /Miembro del staff : Tel #: Escuela /Agencia: Fecha : Permiso de los padres: Doy mi permiso para que el niño mencionado anteriormente reciba tratamiento dental completo de la Clínica Dental de los Niños, que incluye todos los procedimientos dentales estándar y puede implicar la administración de la anestesia. Yo entiendo que una receta para un medicamento puede ser recetado por el dentista, si es necesario. Libero más lejos de la responsabilidad personal y los voluntarios de la Clínica Dental de los Niños. Este programa está financiado por la United Way de los Midlands. ***Firma del Padre /Guardian: Cita hecha por :, Hora Fecha 3

4 Clinica Dental de Niños WellPartners Adult & Children s Dental Clinics Lexington County Health Department Red Bank Crossing 1070 South Lake Dr., Suite B Lexington, SC WellPartners Children s Dental Clinic Richland County Health Department 2000 Hampton Street, Suite 4090 Columbia, SC Historia de Salud del Niño Las siguientes preguntas y respuestas son para nuestros records solamente y se consideran confidenciales. Ultimo examen medico: Doctor : Tel#: Dirreccion del Doctor: Esta su hijo bajo cuidado de algun Doctor? SI No Si si porque? Esta su hijo tomando algun medicamento? SI No SI si, que medicamento s? Es su hijo( a) hemofilico? SI No Ha estado su hijo hospitalizado? SI No Si si, explique la razon de la hospitalizacion Indique si su hijo tiene o ha tenido alguno de los siguientes: CONDICIONES ENFERMEDADES TRATAMIENTOS Anemia si no Problemas de sinusitis si no Asthma si no Condicion de la tiroides si no Alergias /Fiebre de heno si no Enfermedad de higado/rinon si no Diabetes si no Desmayos or Mareos si no Hepatitis o ictericia si no habitos de nervios /Problemas si no Epilepsia or Convulsiones si no Desordenes alimenticios si no Sangre estomago o intestino si no Presion alta o baja si no Soplo del Corazon si no Transfusion de sangre si no Tuberculosis (TB) si no AIDS/Sida Positivo si no Arthritis si no Tumores malignos si no Sangrado prolongado por cortadura/cirugia si no Derrame si no Enfermedad del Corazon anormal /Defecto si no Enfermedad venerea si no Fiebre reumatica o enfermedad decorazon si no Tratamiento de Radiacion si no Indique si su hijo tiene o ha tenido alguno de los siguientes: 4

5 ALERGIAS REACCION Anestecia Local (Novocaine) si no Aspirina si no Penicillina o otros Antibioticos si no Ibuprofeno si no Sulfamidas si no Codeina si no Esta su hija embarazada? si no Es su hijo considerado minusvalido? si no Si si cual : Fisico Mental Emocional Tiene o padece si hijo alguna otra condicion que no haya en la lista? si no Si si escribe la condicion o algun otro tratamiento : Fecha del ultimo cuidado dental : Donde? Child s Name: Apellido Nombre Segundo Nombre Marque la casilla La informacion anterior, para mi major conocimiento es correcta. ***Firma del Padre o Madre /Guardian: Tiene el paciente o el familiar del paciente nombrados en la lista alguna necesidad especial que deba cumplirse con el fin de programar el tratamiento? Cual: Dificultad para programar citas : si no Transportacion: si no Otro: yes no 5

6 Clinica Dental de Niños WellPartners Adult & Children s Dental Clinics Lexington County Health Department Red Bank Crossing 1070 South Lake Dr., Suite B Lexington, SC WellPartners Children s Dental Clinic Richland County Health Department 2000 Hampton Street, Suite 4090 Columbia, SC ACUSE DE RECIBO -- AVISO DE PRIVACIDAD USTED PUEDE NEGARSE A FIRMAR ESTE ACUSE DE RECIBO YO, he leido, y/o Solicitó una copia (su nombre) del Aviso de prácticas de privacidad de la oficina Escriba su nombre Firma Dia PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE Se intentó obtener acuse de recibo por escrito de nuestro Aviso de prácticas de privacidad pero no se pudo obtener porque: El individuo se rehuso a firmar. Las barreras de comunicación prohibieron obtener la confirmación. Una situación de emergencia nos impidió obtener la confirmación Otro, especifique por favor Voltee la página para leer Aviso de Prácticas de Privacidad 6

7 AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACIÓN DE SALUD PUEDE SER USADA Y REVELADA, Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A LA MISMA. Por favor revise cuidadosamente. La privacidad de su salud es importante para nosotros Nuestra obligacion Legal : Estamos obligados por la ley federal y estatal aplicable a mantener la privacidad de su información médica. También estamos obligados a darle este aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestros deberes legales, y sus derechos con respecto a su información médica. Debemos seguir las prácticas de privacidad que se describen en este Aviso mientras esté en vigor. Este aviso está ahora en vigor y permanecerá así hasta que lo reemplacemos. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos del aviso en cualquier momento, siempre y cuando dichos cambios sean permitidos por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de hacer los cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro aviso eficaz para toda la información médica que mantenemos, incluyendo la información de salud creada o recibida antes de hacer los cambios. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, así cambiamos la Notificación e hicimos el nuevo Aviso disponible bajo petición. Usted puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para obtener más información acerca de nuestras prácticas de privacidad o para obtener copias adicionales de este aviso, por favor en contacto con nosotros usando la informacións Usos y discosures de informacion de Salud: Podemos utilizar y divulgar información sobre su salud para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Por ejemplo- Tratamiento: Podemos usar o divulgar su información de salud a un médico u otro profesional de la salud le proporciona el tratamiento. Pago : En la actualidad, los programas proporcionan servicios de forma gratuita. Podemos usar y divulgar su información médica para obtener el pago por los servicios que le proporcionamos. Operaciones de atencion medica : Podemos utilizar y divulgar su información de salud en relación con nuestras operaciones de atención médica. operaciones de atención médica incluyen la evaluación de calidad y actividades de mejora, revisión de la competencia o cualificación de las profesiones sanitarias, la evaluación profesional y desempeño de los proveedores, la realización de programas de capacitación, acreditación, certificación, concesión de licencias o credenciales actividades. Su Autorizacion: Además de nuestro uso de su información de salud para el tratamiento, pago o cuidado de la salud, puede darnos la autorización por escrito para usar su información de salud, o para revelarla a cualquiera para su uso o revelaciones permitidos por su autorización mientras estuvo en vigor. A menos que usted nos da una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información de salud por cualquier motivo, excepto los descritos en el Aviso. Para su Familia y Amigos: Tenemos que divulgar su información de salud a usted, como se describe en la sección Derechos de los Pacientes de este aviso. Podemos revelar su información médica a un familiar, amigo u otra persona en la medida necesaria para ayudar con su atención médica o con el pago de su atención médica, pero sólo si se acepta que podemos hacerlo. Personas envueltas en el cuidado : Podemos usar o divulgar información médica para notificar, o ayudar en la notificación (incluyendo la identificación o localización) un miembro de la familia, su representante personal u otra persona responsable de su cuidado, de su ubicación, su condición general o muerte. Si no está presente, entonces antes de su uso o divulgación de su información de salud, le proporcionará la oportunidad de oponerse a tales usos o divulgación. En el caso de su incapacidad o circunstancias de emergencia, divulgaremos información de salud basada en una determinación usando nuestro juicio profesional que revela sólo información de salud que es directamente relevante a la participación de la persona en su atención médica. También utilizaremos nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con la práctica común para hacer inferencias razonables hacia su mejor interés al permitir a una persona a recoger sus recetas, suministros médicos, radiografías, u otras formas similares de información de salud. Mercadeo de Servicios Relacionados con la Salud: No vamos a utilizar su información de salud para comunicaciones de mercadeo sin su autorización por escrito. Requerido por la Ley: Podemos usar o divulgar su información médica cuando sea requerido para ello por la ley. Abuso o Negligencia: Podemos revelar su información médica a las autoridades correspondientes si tenemos razones para creer que usted es una posible víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica o la víctima posible de otros crímenes. Podemos revelar su información de salud en la medida necesaria para evitar la grave amenaza para su salud o seguridad, o la salud o la seguridad de los demás. 7