IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary)

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1 IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) Lista de Medicamentos Cubiertos 205 (Formulary) POR FAVOR LEA DETALLADAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE SON CUBIERTOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version Number 7 Esta Lista de Medicamentos Cubiertos se actualizó el 25 de agosto 205. Para obtener la información más reciente o si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros de IEHP Medicare DualChoice al IEHP (4347), 8am 8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos, los usuarios de TTY deben llamar al , o visite Aviso para Miembros existentes: Esta Lista de Medicamentos Cubiertos cambió con respecto a la del año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún se mencionan los medicamentos que usted toma. Cuando en esta Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary) nos referimos a nosotros o nuestro, significa IEHP Health Access. Cuando hacemos referencia al plan o nuestro plan significa IEHP Medicare DualChoice. Este documento incluye la lista de medicamentos cubiertos de nuestro plan, la cual fue actualizada el de Septiembre de 205. Para acceder a la Lista de Medicamentos Cubiertos actualizada, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera y última página de la Lista de Medicamentos Cubiertos. En general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el de enero de enero de cado ano, y ocasionalmente durante el año.

2 Qué es la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP Medicare DualChoice? La Lista de Medicamentos Cubiertos indica los medicamentos seleccionados por IEHP Medicare DualChoice y por un equipo de proveedores de atención médica, el cual representa las terapias recetadas consideradas como parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. IEHP Medicare DualChoice generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos, siempre que dichos medicamentos sean médicamente necesarios, que la receta médica se presente en una farmacia que pertenezca a la red de IEHP Medicare DualChoice y se cumplan otras reglas establecidas por el plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC). Puede cambiar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary)? En general, si toma un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos de 205 que se cubría al inicio del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 205, a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable con respecto a la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otro tipo de cambios a la Lista de Medicamentos Cubiertos, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los Miembros que actualmente toman el medicamento. Este medicamento seguirá disponible al mismo costo compartido para esos Miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos que se encontraban disponibles al momento de elegir el plan, excepto en casos en los que pueda ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos, o agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia escalonada, o se cambia un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los Miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el Miembro solicite la receta de un medicamento, en cuyo caso el Miembro recibirá un suministro de medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (Food and Drug Administration, FDA por sus siglas en inglés), considera que un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos no es seguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, en cualquiera de estos casos, eliminaremos de inmediato este medicamento de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos y proporcionaremos la notificación a los Miembros que toman dicho medicamento. La Lista de Medicamentos Cubiertos adjunta, se actualizó de Septiembre de 205. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre IEHP Medicare DualChoice, llámenos. En caso de que a mitad del año no se mantengan los cambios en la Lista de Medicamentos Cubiertos, le enviaremos una fe de erratas por correo notificándole esto. Nuestra información de contacto aparece en la primera y última página de la Lista de Medicamentos Cubiertos. Cómo se utiliza la Lista de Medicamentos Cubiertos? Existen dos formas de buscar su medicamento en la Lista de Medicamentos Cubiertos: Condición Médica La Lista de Medicamentos Cubiertos inicia en la página 9. Los medicamentos de esta Lista de Medicamentos Cubiertos están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría Cardiovascular. Si usted sabe para qué condición se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que inicia en la página 7. Posteriormente busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. 2

3 Lista por Orden Alfabético Si no está seguro en qué categoría puede encontrar su medicamento, debe buscar su medicamento en el Índice que inicia en la página 74. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Por lo tanto, para encontrar su medicamento consulte el Índice. Junto al medicamento, identificará el número de página en el que puede buscar información sobre la cobertura. Refiérase a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? IEHP Medicare DualChoice cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser: Autorización Previa: IEHP Medicare DualChoice requiere que usted obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de IEHP Medicare DualChoice antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, IEHP Medicare DualChoice no puede cubrir el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, IEHP Medicare DualChoice limita la cantidad de medicamento que cubre IEHP Medicare DualChoice. Por ejemplo, IEHP Medicare DualChoice proporciona 3 pastillas de Januvia por receta médica. Esto puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia Escalonada (por Pasos): En algunos casos, IEHP Medicare DualChoice requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si Medicamento A y Medicamento B tratan la misma enfermedad, IEHP Medicare DualChoice puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no le funciona, IEHP Medicare DualChoice cubrirá el Medicamento B. Para enterarse si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos que inicia en la página 9. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web. Hemos publicado en el sitio web los documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página de la Lista de Medicamentos Cubiertos. Puede solicitar a IEHP Medicare DualChoice que realice una excepción a estas restricciones o límites, o solicitar una lista de medicamentos similares que pudieran tratar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicitar una excepción de la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP Medicare DualChoice? en la página 4 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué ocurre si mi medicamento no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos? Si su medicamento no se encuentra en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulary), primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y verificar si su medicamento está cubierto. 3

4 Si le indicamos que IEHP Medicare DualChoice no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que sean cubiertos por IEHP Medicare DualChoice. Cuando reciba la lista, preséntesela a su doctor y pídale que le recete algún medicamento similar que sea cubierto por IEHP Medicare DualChoice. Puede solicitar a IEHP Medicare DualChoice que aplique una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicitar una excepción de la Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP Medicare DualChoice? Puede solicitar a IEHP Medicare DualChoice que realice una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que usted podría solicitar. Puede solicitar que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede solicitar que cubramos un medicamento de la Lista de Medicamentos Cubiertos a un nivel más bajo de costo compartido. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por su medicamento. Puede solicitar que anulemos las restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, IEHP Medicare DualChoice limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, IEHP Medicare DualChoice solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan, el medicamento de menor costo compartido, o las restricciones adicionales a la utilización no resultan lo suficientemente eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o le causaran algún efecto adverso a su salud. Debe llamarnos para que tomemos una decisión inicial de cobertura de la Lista de Medicamentos Cubiertos, nivel o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita una Lista de Medicamentos Cubiertos, nivel o excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o del doctor, a fin de respaldar su solicitud. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas a partir de recibir la declaración de respaldo del doctor que emite la receta médica. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su doctor consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión de hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o del doctor. Qué debo hacer antes de consultar a mi doctor acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Siendo un Miembro nuevo o permanente de nuestro plan, posiblemente esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos. O bien, posiblemente esté tomando un medicamento que forma parte de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos pero que su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, quizá necesite nuestra autorización previa antes de presentar su receta médica. Debe consultar a su doctor para decidir si debería cambiar a un medicamento adecuado que sea cubierto por nosotros o solicitar una excepción a la Lista de Medicamentos Cubiertos para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras consulta a su doctor sobre determinar la medida indicada en su caso, 4

5 puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea Miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un abastecimiento temporal para 3 días (a menos que tenga una receta para menos cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 3 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido Miembro del plan menos de 90 días. Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un abastecimiento de transición para 98 días, conforme al incremento de suministro, (a menos que le haya sido prescrita una receta para menos. Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 9 días a partir de que usted se convierta en Miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de ser Miembro de nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 3 días (a menos que tenga una receta para menos mientras intenta obtener una excepción de la Lista de Medicamentos Cubiertos. Para obtener más información Para obtener información detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de IEHP Medicare DualChoice, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de IEHP Medicare DualChoice, llámenos. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera y última página de la Lista de Medicamentos Cubiertos. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite: La Lista de Medicamentos Cubiertos de IEHP Medicare DualChoice La Lista de Medicamentos Cubiertos que inicia en la página 9 proporciona información de cobertura de los medicamentos que cubre IEHP Medicare DualChoice. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 74. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, PLAVIX) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, cephalexin). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si IEHP Medicare DualChoice tiene algún requisito parcial de cobertura de su medicamento. 5

6 A continuación se presentan los significados de los códigos utilizados en la columna Requisitos/Límites de la Lista de Medicamentos Cubiertos de la página 9. MAYÚSCULAS NEGRITAS = Medicamentos de marca minúsculas cursivas = Medicamentos genéricos Nivel del Medicamento = Nivel De Marca y Genérico; NC= No Cubiertos NF= No incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos Requisitos/Límites PA= Autorización Previa B vs D= Parte B vs Autorización Previa D ST= Terapia Escalonada QL= Límite de Cantidad Nivel : Los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca nombrados como genéricos) en este nivel tienen el copago más bajo. El copago es de $0 a $2.65, dependiendo de sus ingresos. Los medicamentos de marca en este nivel tienen un copago más alto. El copago es de $0 a $6.60, dependiendo de sus ingresos. NC (Not Covered): No Cubiertos. Los medicamentos no están cubiertos por IEHP Medicare DualChoice. NF (Non-Formulary): Los medicamentos no prescritos en la Lista de Medicamentos Cubiertos conocida en inglés como Formulary. PA (Prior Authorization): Autorización Previa. IEHP Medicare DualChoice exige que usted o su doctor obtenga una autorización previa por parte de nosotros antes de obtener ciertos medicamentos. Este paso adicional es llamado autorización previa. Si usted no obtiene la aprobación, IEHP Medicare DualChoice quizá no pueda cubrir el medicamento. B vs D: Autorización previa de la Parte B o de la Parte D. Este medicamento recetado tiene un requisito especial de autorización previa PA. Puede estar cubierto por uno o dos programas de beneficios: ) la Parte B de Medicare, y/o 2) la Parte D de Medicare. Esto depende de muchos factores. Su doctor quizá deba proporcionarnos más detalles acerca del uso y disposición del medicamento. QL (Quantity Limit): Límite de cantidad. Para ciertos medicamentos, IEHP Medicare DualChoice limita la cantidad de medicamentos que IEHP Medicare DualChoice cubrirá. Esto puede ser además un suministro estándar de un mes o tres meses. ST (Step Therapy): Terapia escalonada. En algunos casos, IEHP Medicare DualChoice exige que al principio usted pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición médica, IEHP Medicare DualChoice no cubrirá el medicamento B a menos que usted haya probado el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, IEHP Medicare DualChoice cubrirá el medicamento B. 6

7 LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS DE 205 IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) (Formulary) Tabla de Contenido Analgésicos... 9 Anestésicos... 0 Agentes para Combatir el Abuso de Sustancias/Anti-Adicción... 0 Antibacterianos... Anticonvulsivos... 7 Agentes Antidemencia... 9 Antidepresivos Antiemético Antifúngicos Agentes para el Tratamiento de la Gota Agentes Antiinflamatorios Agentes para Combatir la Migraña Agentes Antimiasténicos Antituberculares Antineoplásicos Antiparasitarios... 3 Agentes Antiparkinsonianos Antipsicóticos Agentes Antiespásticos Antivirales Ansiolíticos Agentes para el Tratamiento de la Bipolaridad Reguladores de la Glucosa en la Sangre Productos para la Sangre/Modificadores de Volumen/Expansores... 4 Agentes Cardiovasculares Agentes del Sistema Nervioso Central Agentes Dentales y Orales Agentes Dermatológicos Reemplazo de Enzimas/Modificadores... 5 Agentes Gastrointestinales... 5 Agentes Genitourinarios Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Suprarrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Hormonas Sexuales/ Modificadores) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Tiroides) Agentes Hormonales, Supresores (Suprarrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides) Agentes Hormonales, Supresores(Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) Agentes Inmunológicos Agentes para Tratar una Enfermedad Inflamatoria Intestinal Agentes para Tratar una Enfermedad Metabólica Ósea Agentes Oftálmicos

8 Agentes Óticos Agentes del Tracto Respiratorio/Pulmonar Relajantes del Músculo Esquelético... 7 Agentes para Desórdenes del Sueño... 7 Nutrientes Terapéuticos/Minerales/Electrolitos... 7 Índice

9 Analgésicos Analgésicos acetaminophen-codeine oral solution 300 mg-30 mg /2.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg QL (400 EA por 30 acetaminophen-codeine oral tablet mg QL (200 EA por 30 ascomp with codeine oral capsule mg QL (86 EA por 3 butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg QL (86 EA por 3 butalbital-acetaminophen-caff oral capsule mg QL (86 EA por 3 butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg QL (86 EA por 3 butalbital-aspirin-caffeine oral capsule mg QL (86 EA por 3 hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg QL (360 EA por 30 hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg QL (50 EA por 30 oxycodone-acetaminophen oral tablet mg QL (360 EA por 30 tramadol-acetaminophen oral tablet mg QL (240 EA por 30 Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroides celecoxib oral capsule 00 mg, 200 mg, 400 mg QL (62 EA por 3 diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 25 mg, 75 mg diclofenac sodium topical drops.5 % ibuprofen oral tablet 800 mg indomethacin oral capsule 25 mg meloxicam oral tablet 5 mg, 7.5 mg nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen oral tablet 375 mg, 500 mg naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 375 mg, 500 mg Analgésicos Opioides de Acción Prolongada duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml, mg/ml fentanyl transdermal patch 72 hour 00 mcg/hr, 2 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr morphine concentrate oral solution 00 mg/5 ml (20 mg/ml) morphine oral capsule,extend.release pellets 00 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg morphine oral solution 0 mg/5 ml, 20 mg/5 ml QL (0 EA por 30 QL (60 EA por 30 Para obtener la información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas que se presentan en esta tabla, consulte la página 6. 9

10 0 morphine oral tablet 5 mg, 30 mg QL (80 EA por 3 morphine oral tablet extended release 00 mg QL (62 EA por 3 morphine oral tablet extended release 5 mg, 30 mg, 60 mg QL (90 EA por 30 morphine oral tablet extended release 200 mg QL (60 EA por 30 tramadol oral tablet extended release 24 hr 00 mg, 200 mg QL (240 EA por 3 Analgésicos Opioides de Acción Corta butorphanol tartrate nasal spray,non-aerosol 0 mg/ml fentanyl citrate buccal lozenge on a handle,200 mcg,,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg hydromorphone (pf) injection solution 0 mg/ml hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 00 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY PA; QL (20 EA por 30 PA nalbuphine injection solution 0 mg/ml, 20 mg/ml PA oxycodone oral tablet 0 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg QL (80 EA por 30 oxycodone oral tablet 5 mg QL (80 EA por 3 tramadol oral tablet 50 mg QL (240 EA por 30 Anestésicos Anestésicos Locales lidocaine (pf) injection solution 5 mg/ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane gel 2 % lidocaine hcl mucous membrane solution 2 %, 4 % (40 mg/ml) lidocaine topical adhesive patch,medicated 5 %(700 mg/patch) PA; QL (93 EA por 3 lidocaine topical ointment 5 % lidocaine-prilocaine topical cream % Agentes para Combatir el Abuso de Sustancias/Anti-Adicción Para Combatir el Deseo de Consumir Alcohol/Para Combatir la Ansiedad acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) 333 mg PA disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg Tratamiento para la Dependencia de Opiáceos buprenorphine hcl injection syringe 0.3 mg/ml buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg, 8 mg buprenorphine-naloxone sublingual tablet mg QL (372 EA por 3 buprenorphine-naloxone sublingual tablet 8-2 mg QL (93 EA por 3

11 naltrexone oral tablet 50 mg Agentes de Reversión de Opioides naloxone injection syringe mg/ml Agentes para Disminuir el Deseo de Fumar CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET MG PA; QL (336 EA por 68 CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, MG PA; QL (336 EA por 68 NICOTROL INHALATION CARTRIDGE 0 MG PA NICOTROL NS NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 0 MG/ML PA Antibacterianos Aminoglucósidos amikacin injection solution 500 mg/2 ml gentak ophthalmic ointment 0.3 % (3 mg/gram) gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 mg/00 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/00 ml gentamicin injection solution 40 mg/ml gentamicin ophthalmic drops 0.3 % gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml gentamicin topical cream 0. % gentamicin topical ointment 0. % neomycin oral tablet 500 mg neomycin-polymyxin b gu irrigation solution 40 mg-200,000 unit/ml paromomycin oral capsule 250 mg streptomycin intramuscular recon soln gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 28 MG TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT % tobramycin in % nacl inhalation solution for nebulization 300 mg/5 ml tobramycin ophthalmic drops 0.3 % tobramycin sulfate injection solution 0 mg/ml TOBREX OPHTHALMIC OINTMENT 0.3 % ZANOSAR INTRAVENOUS RECON SOLN GRAM PA Para obtener la información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas que se presentan en esta tabla, consulte la página 6. PA; QL (224 EA por 28 PA; QL (0 ML por día)

12 Antibacterianos colistin (colistimethate na) injection recon soln 50 mg SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG Antibacterianos, Otros acetic acid otic solution 2 % alcohol pads topical pads, medicated bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gram chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln gram clindamycin hcl oral capsule 50 mg, 300 mg clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml clindamycin phosphate topical foam % clindamycin phosphate topical gel % clindamycin phosphate topical lotion % clindamycin phosphate topical solution % clindamycin phosphate topical swab % clindamycin phosphate vaginal cream 2 % 2 CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG PA LINCOCIN INJECTION SOLUTION 300 MG/ML linezolid intravenous parenteral solution 600 mg/300 ml PA linezolid oral tablet 600 mg PA; QL (28 EA por 4 MACRODANTIN ORAL CAPSULE 25 MG metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/00 ml metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg metronidazole topical cream 0.75 % metronidazole topical gel 0.75 % metronidazole topical lotion 0.75 % metronidazole vaginal gel 0.75 % mupirocin calcium topical cream 2 % mupirocin topical ointment 2 % nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 00 mg

13 nitrofurantoin oral suspension 25 mg/5 ml PRIMSOL ORAL SOLUTION 50 MG/5 ML trimethoprim oral tablet 00 mg TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG PA vancomycin intravenous recon soln,000 mg, 0 gram, 500 mg B vs D vancomycin oral capsule 25 mg PA; QL (56 EA por 4 vancomycin oral capsule 250 mg PA; QL (40 EA por 0 ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML PA; QL (680 ML por 28 ZYVOX ORAL TABLET 600 MG PA; QL (28 EA por 4 Beta-lactámicos, Cefalosporinas cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg cefaclor oral tablet extended release 2 hr 500 mg cefadroxil oral capsule 500 mg cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet gram cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/50 ml cefazolin injection recon soln gram, 0 gram, 500 mg cefdinir oral capsule 300 mg cefdinir oral suspension for reconstitution 25 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cefepime injection recon soln gram, 2 gram cefotaxime injection recon soln gram, 500 mg cefoxitin intravenous recon soln gram, 0 gram, 2 gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 00 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime oral tablet 00 mg, 200 mg cefprozil oral suspension for reconstitution 25 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg ceftazidime injection recon soln gram, 2 gram, 6 gram Para obtener la información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas que se presentan en esta tabla, consulte la página 6. 3

14 ceftriaxone injection recon soln 0 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone intravenous recon soln gram, 2 gram cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg cefuroxime sodium injection recon soln.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution 25 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cephalexin oral tablet 250 mg, 500 mg SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/5 ML, 200 MG/5 ML, 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 00 MG, 200 MG TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG, 600 MG Beta-lactámicos, Otros aztreonam injection recon soln gram imipenem-cilastatin intravenous recon soln 250 mg, 500 mg 4 INVANZ INJECTION RECON SOLN GRAM PA meropenem intravenous recon soln 500 mg Beta-lactámicos, Penicilinas amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg amoxicillin oral suspension for reconstitution 25 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg amoxicillin oral tablet,chewable 25 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 2 hr, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable mg, mg ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg ampicillin oral suspension for reconstitution 25 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

15 ampicillin sodium injection recon soln gram, 0 gram, 25 mg ampicillin-sulbactam injection recon soln 5 gram, 3 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE,200,000 UNIT/ 2 ML(600K/600K),,200,000 UNIT/ 2 ML(900K/300K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 250 mg, 500 mg nafcillin injection recon soln 0 gram oxacillin injection recon soln 0 gram oxacillin intravenous recon soln 2 gram penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe.2 million unit/2 ml penicillin g sodium injection recon soln 5 million unit penicillin v potassium oral recon soln 25 mg/5 ml, 250 mg/5 ml penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg piperacillin-tazobactam intravenous recon soln gram, 4.5 gram Macrólidos azithromycin intravenous recon soln 500 mg azithromycin oral suspension for reconstitution 00 mg/5 ml, 200 mg/5 ml azithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg, 600 mg clarithromycin oral suspension for reconstitution 25 mg/5 ml, 250 mg/5 ml clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 500 mg ery pads topical swab 2 % ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 250 MG, 333 MG, 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg erythrocin intravenous recon soln 500 mg erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gram (0.5 %) erythromycin oral tablet 250 mg, 500 mg erythromycin with ethanol topical gel 2 % Para obtener la información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas que se presentan en esta tabla, consulte la página 6. 5

16 erythromycin with ethanol topical solution 2 % Quinolonas ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr,000 mg, 500 mg ciprofloxacin hcl ophthalmic drops 0.3 % ciprofloxacin hcl oral tablet 00 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 mg/00 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml levofloxacin intravenous solution 25 mg/ml levofloxacin ophthalmic drops 0.5 % levofloxacin oral solution 250 mg/0 ml 6 levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg QL (4 EA por 23 ofloxacin ophthalmic drops 0.3 % ofloxacin oral tablet 300 mg, 400 mg ofloxacin otic drops 0.3 % VIGAMOX OPHTHALMIC DROPS 0.5 % Sulfonamidas silver sulfadiazine topical cream % ssd topical cream % sulfacetamide sodium (acne) topical suspension 0 % sulfacetamide sodium ophthalmic drops 0 % sulfadiazine oral tablet 500 mg sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet mg, mg Tetraciclinas demeclocycline oral tablet 50 mg, 300 mg doxycycline hyclate intravenous recon soln 00 mg doxycycline hyclate oral capsule 00 mg, 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 00 mg, 20 mg, 50 mg doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution 25 mg/5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 50 mg, 75 mg minocycline oral capsule 00 mg, 50 mg, 75 mg

17 minocycline oral tablet 00 mg, 50 mg, 75 mg VIBRAMYCIN ORAL SYRUP 50 MG/5 ML Anticonvulsivos Anticonvulsivos, Otros DIAZEPAM RECTAL KIT MG, 2.5 MG, MG levetiracetam intravenous solution 500 mg/5 ml levetiracetam oral solution 00 mg/ml levetiracetam oral tablet,000 mg, 250 mg QL (62 EA por 3 levetiracetam oral tablet 500 mg, 750 mg QL (24 EA por 3 levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 500 mg, 750 mg QL (24 EA por 3 POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG, 50 MG PA; QL (93 EA por 3 Agentes Modificadores de los Canales de Calcio CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG ethosuximide oral capsule 250 mg ethosuximide oral solution 250 mg/5 ml LYRICA ORAL CAPSULE 00 MG, 50 MG, 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML zonisamide oral capsule 00 mg, 25 mg, 50 mg Aumento de los Agentes Ácido Gamma-Aminobutírico (GABA) clonazepam oral tablet 0.5 mg, mg, 2 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, mg, 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet 5 mg, 3.75 mg, 7.5 mg diazepam intensol oral concentrate 5 mg/ml diazepam oral solution 5 mg/5 ml diazepam oral tablet 0 mg, 2 mg, 5 mg QL (24 EA por 3 divalproex oral capsule, sprinkle 25 mg divalproex oral tablet extended release 24 hr 250 mg, 500 mg divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) 25 mg, 250 mg, 500 mg gabapentin oral capsule 00 mg, 300 mg, 400 mg Para obtener la información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas que se presentan en esta tabla, consulte la página 6. 7

18 gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg 8 GABITRIL ORAL TABLET 2 MG, 6 MG QL (93 EA por 3 lorazepam oral tablet 0.5 mg, mg, 2 mg QL (93 EA por 3 ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML PA ONFI ORAL TABLET 0 MG, 20 MG PA; QL (62 EA por 3 phenobarbital oral elixir 20 mg/5 ml phenobarbital oral tablet 00 mg, 5 mg, 6.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg primidone oral tablet 250 mg, 50 mg SABRIL ORAL POWDER IN PACKET 500 MG PA SABRIL ORAL TABLET 500 MG PA tiagabine oral tablet 2 mg, 4 mg valproate sodium intravenous solution 500 mg/5 ml (00 mg/ml) valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml valproic acid oral capsule 250 mg Agentes Reductores de Glutamate felbamate oral suspension 600 mg/5 ml felbamate oral tablet 400 mg, 600 mg FYCOMPA ORAL TABLET 0 MG, 2 MG, 4 MG, 8 MG PA; QL (3 EA por 3 FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG, 6 MG PA; QL (62 EA por 3 lamotrigine oral tablet 00 mg, 50 mg, 200 mg, 25 mg lamotrigine oral tablet extended release 24hr 00 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 25 mg, 5 mg topiramate oral capsule, sprinkle 5 mg, 25 mg topiramate oral tablet 00 mg, 200 mg, 50 mg QL (62 EA por 3 topiramate oral tablet 25 mg Agentes de Canales de Sodio APTIOM ORAL TABLET 200 MG PA; QL (86 EA por 3 APTIOM ORAL TABLET 400 MG PA; QL (93 EA por 3

19 APTIOM ORAL TABLET 600 MG PA; QL (62 EA por 3 APTIOM ORAL TABLET 800 MG PA; QL (47 EA por 3 BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML BANZEL ORAL TABLET 200 MG, 400 MG QL (248 EA por 3 carbamazepine oral suspension 00 mg/5 ml carbamazepine oral tablet 200 mg carbamazepine oral tablet extended release 2 hr 200 mg, 400 mg carbamazepine oral tablet,chewable 00 mg DILANTIN EXTENDED ORAL CAPSULE 00 MG DILANTIN INFATABS ORAL TABLET,CHEWABLE 50 MG DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG DILANTIN-25 ORAL SUSPENSION 25 MG/5 ML fosphenytoin injection solution 00 mg pe/2 ml oxcarbazepine oral suspension 300 mg/5 ml oxcarbazepine oral tablet 50 mg, 300 mg, 600 mg PEGANONE ORAL TABLET 250 MG PHENYTEK ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG phenytoin oral suspension 25 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable 50 mg phenytoin sodium extended oral capsule 00 mg, 200 mg, 300 mg phenytoin sodium intravenous solution 50 mg/ml trileptal oral suspension 300 mg/5 ml VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/20 ML QL (200 ML por 30 VIMPAT ORAL SOLUTION 0 MG/ML QL (200 ML por 30 VIMPAT ORAL TABLET 00 MG, 50 MG, 200 MG, 50 MG QL (62 EA por 3 Agentes Antidemencia Agentes Antidemencia, Otros ergoloid oral tablet mg Inhibidores de Colinesterasa donepezil oral tablet 0 mg, 5 mg QL (3 EA por 3 Para obtener la información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas que se presentan en esta tabla, consulte la página 6. 9

20 20 donepezil oral tablet,disintegrating 0 mg, 5 mg QL (3 EA por 3 galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 6 mg, 8 mg QL (3 EA por 3 galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 24 mg QL (62 EA por 3 galantamine oral solution 4 mg/ml galantamine oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg QL (62 EA por 3 rivastigmine tartrate oral capsule.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg QL (62 EA por 3 N- Receptor Antagonista N-methyl-D-aspartate (NMDA) NAMENDA ORAL SOLUTION 0 MG/5 ML QL (30 ML por 3 NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK MG NAMENDA XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 4 MG, 2 MG, 28 MG, 7 MG Antidepresivos Antidepresivos QL (28 EA por 28 QL (3 EA por 3 fluoxetine oral tablet 60 mg QL (3 EA por 3 olanzapine-fluoxetine oral capsule 2-25 mg, 2-50 mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg Antidepresivos, Otros ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 300 MG, 400 MG QL (3 EA por 3 PA; QL ( EA por 28 buproban oral tablet extended release 50 mg QL (62 EA por 3 bupropion hcl oral tablet 00 mg QL (24 EA por 3 bupropion hcl oral tablet 75 mg QL (93 EA por 3 bupropion hcl oral tablet extended release 00 mg, 50 mg, 200 mg QL (62 EA por 3 bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 50 mg, 300 mg QL (3 EA por 3 maprotiline oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg mirtazapine oral tablet 5 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg QL (3 EA por 3 mirtazapine oral tablet,disintegrating 5 mg, 30 mg, 45 mg QL (3 EA por 3 nefazodone oral tablet 00 mg, 50 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg QL (62 EA por 3 trazodone oral tablet 00 mg, 50 mg, 300 mg, 50 mg Inhibidores de Monoaminooxidasa EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 2 MG/24 HR, 6 MG/24 HR, 9 MG/24 HR MARPLAN ORAL TABLET 0 MG phenelzine oral tablet 5 mg PA

21 tranylcypromine oral tablet 0 mg Re-Captación de Inhibidores de Serotonina (Ssris)/ Re-Captación de Inhibidores de Serotonina y Norepinefrina (Snris) BRINTELLIX ORAL TABLET 0 MG PA; QL (62 EA por 3 BRINTELLIX ORAL TABLET 20 MG PA; QL (3 EA por 3 BRINTELLIX ORAL TABLET 5 MG PA; QL (24 EA por 3 citalopram oral solution 0 mg/5 ml QL (600 ML por 30 citalopram oral tablet 0 mg, 20 mg, 40 mg QL (3 EA por 3 desvenlafaxine oral tablet extended release 24 hr 00 mg, 50 mg QL (24 EA por 3 duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg QL (62 EA por 3 escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5 ml QL (620 ML por 3 escitalopram oxalate oral tablet 0 mg, 20 mg, 5 mg QL (3 EA por 3 FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK 20 MG (2)- 40 MG (26) FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR 20 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG PA; QL (28 EA por 28 PA; QL (3 EA por 3 fluoxetine oral capsule 0 mg, 40 mg QL (3 EA por 3 fluoxetine oral capsule 20 mg QL (24 EA por 3 fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 90 mg QL (3 EA por 3 fluoxetine oral solution 20 mg/5 ml QL (600 ML por 30 fluoxetine oral tablet 0 mg QL (3 EA por 3 fluoxetine oral tablet 20 mg QL (24 EA por 3 fluvoxamine oral tablet 00 mg, 25 mg, 50 mg paroxetine hcl oral tablet 0 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg QL (62 EA por 3 paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 2.5 mg, 37.5 mg QL (62 EA por 3 paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 25 mg QL (93 EA por 3 PAXIL ORAL SUSPENSION 0 MG/5 ML sertraline oral concentrate 20 mg/ml QL (30 ML por 3 sertraline oral tablet 00 mg QL (62 EA por 3 sertraline oral tablet 25 mg, 50 mg QL (3 EA por 3 Para obtener la información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas que se presentan en esta tabla, consulte la página 6. 2

22 venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 50 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine oral tablet 00 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg venlafaxine oral tablet extended release 24hr 50 mg, 225 mg, 37.5 mg, 75 mg 22 VIIBRYD ORAL TABLET 0 MG, 20 MG, 40 MG PA; QL (3 EA por 3 Tricíclicos amitriptyline oral tablet 0 mg, 00 mg, 50 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg amoxapine oral tablet 00 mg, 50 mg, 25 mg, 50 mg clomipramine oral capsule 25 mg, 50 mg, 75 mg desipramine oral tablet 0 mg, 00 mg, 50 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin oral capsule 0 mg, 00 mg, 50 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin oral concentrate 0 mg/ml imipramine hcl oral tablet 0 mg, 25 mg, 50 mg imipramine pamoate oral capsule 00 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline oral capsule 0 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline oral solution 0 mg/5 ml protriptyline oral tablet 0 mg, 5 mg SURMONTIL ORAL CAPSULE 00 MG, 25 MG, 50 MG Antiemético Antieméticos, Otros chlorpromazine injection solution 25 mg/ml chlorpromazine oral tablet 0 mg, 00 mg, 200 mg, 50 mg chlorpromazine oral tablet 25 mg B vs D compro rectal suppository 25 mg diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml hydroxyzine hcl oral solution 0 mg/5 ml hydroxyzine hcl oral tablet 0 mg, 25 mg, 50 mg hydroxyzine pamoate oral capsule 00 mg, 25 mg, 50 mg meclizine oral tablet 2.5 mg, 25 mg perphenazine oral tablet 6 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg prochlorperazine edisylate injection solution 0 mg/2 ml (5 mg/ml)

23 prochlorperazine maleate oral tablet 0 mg, 5 mg prochlorperazine rectal suppository 25 mg promethazine injection solution 25 mg/ml, 50 mg/ml promethazine oral syrup 6.25 mg/5 ml promethazine oral tablet 2.5 mg, 25 mg, 50 mg promethazine rectal suppository 2.5 mg, 25 mg promethegan rectal suppository 25 mg, 50 mg Terapia Adjunta Emetógena dronabinol oral capsule 0 mg, 2.5 mg, 5 mg PA EMEND ORAL CAPSULE 25 MG, 40 MG, 80 MG B vs D EMEND ORAL CAPSULE,DOSE PACK 25 MG ()- 80 MG (2) B vs D granisetron (pf) intravenous solution 00 mcg/ml B vs D granisetron hcl intravenous solution mg/ml ( ml) B vs D granisetron hcl oral tablet mg B vs D ondansetron hcl (pf) injection solution 4 mg/2 ml ondansetron hcl oral solution 4 mg/5 ml B vs D ondansetron hcl oral tablet 24 mg, 4 mg, 8 mg B vs D ondansetron oral tablet,disintegrating 4 mg, 8 mg B vs D Antifúngicos Antifúngicos ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 5 MG/ML PA AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 50 MG amphotericin b injection recon soln 50 mg PA CANCIDAS INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG, 70 MG PA ciclopirox topical cream 0.77 % ciclopirox topical gel 0.77 % ciclopirox topical shampoo % ciclopirox topical suspension 0.77 % clotrimazole mucous membrane troche 0 mg clotrimazole topical cream % clotrimazole topical solution % Para obtener la información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas que se presentan en esta tabla, consulte la página 6. 23

24 econazole topical cream % fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback 400 mg/200 ml fluconazole oral suspension for reconstitution 0 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole oral tablet 00 mg, 50 mg, 200 mg, 50 mg flucytosine oral capsule 250 mg, 500 mg griseofulvin microsize oral suspension 25 mg/5 ml 24 itraconazole oral capsule 00 mg QL (24 EA por 3 ketoconazole oral tablet 200 mg ketoconazole topical cream 2 % ketoconazole topical shampoo 2 % miconazole-3 vaginal suppository 200 mg MYCAMINE INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 50 MG NATACYN OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION 5 % PA NOXAFIL ORAL SUSPENSION 200 MG/5 ML (40 MG/ML) PA nystatin oral suspension 00,000 unit/ml nystatin oral tablet 500,000 unit nystatin topical cream 00,000 unit/gram nystatin topical ointment 00,000 unit/gram nystatin topical powder 00,000 unit/gram REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 8.8MCG/0.2ML-22 MCG/0.5ML (6) PA SPORANOX ORAL SOLUTION 0 MG/ML PA terbinafine hcl oral tablet 250 mg terconazole vaginal cream 0.4 %, 0.8 % terconazole vaginal suppository 80 mg voriconazole intravenous solution 200 mg PA voriconazole oral tablet 200 mg, 50 mg QL (62 EA por 3 ZOLINZA ORAL CAPSULE 00 MG PA; QL (24 EA por 3 Agentes para el Tratamiento de la Gota Agentes para el Tratamiento de la Gota allopurinol oral tablet 00 mg, 300 mg colchicine oral capsule 0.6 mg

25 colchicine oral tablet 0.6 mg colchicine-probenecid oral tablet mg COLCRYS ORAL TABLET 0.6 MG QL (24 EA por 3 probenecid oral tablet 500 mg Agentes Antiinflamatorios Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroides diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr 00 mg diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 50 mg flurbiprofen oral tablet 00 mg, 50 mg ibuprofen oral suspension 00 mg/5 ml ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg indomethacin oral capsule 50 mg indomethacin oral capsule, extended release 75 mg naproxen oral suspension 25 mg/5 ml naproxen oral tablet 250 mg sulindac oral tablet 50 mg, 200 mg Agentes para Combatir la Migraña Alcaloides Ergot dihydroergotamine injection solution mg/ml ERGOMAR SUBLINGUAL TABLET 2 MG QL (20 EA por 3 MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY 2-00 MG QL (20 EA por 3 Agonistas del Receptor de Serotonina (5-HT) B/D naratriptan oral tablet mg, 2.5 mg QL (9 EA por 3 rizatriptan oral tablet 0 mg, 5 mg QL (8 EA por 30 rizatriptan oral tablet,disintegrating 0 mg, 5 mg QL (8 EA por 30 sumatriptan succinate oral tablet 00 mg, 25 mg, 50 mg QL (8 EA por 30 sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6 mg/0.5 ml QL (4 ML por 28 sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 mg/0.5 ml QL (4 ML por 28 Agentes Antimiasténicos Parasimpaticomiméticos guanidine oral tablet 25 mg Para obtener la información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas que se presentan en esta tabla, consulte la página 6. 25

26 pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg Antituberculares Antimicobacterianos, Otros dapsone oral tablet 00 mg, 25 mg PRIFTIN ORAL TABLET 50 MG rifabutin oral capsule 50 mg Antituberculares 26 CAPASTAT INJECTION RECON SOLN GRAM PA ethambutol oral tablet 00 mg, 400 mg isoniazid injection solution 00 mg/ml isoniazid oral solution 50 mg/5 ml isoniazid oral tablet 00 mg, 300 mg PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET 4 GRAM pyrazinamide oral tablet 500 mg RIFAMATE ORAL CAPSULE MG rifampin intravenous recon soln 600 mg rifampin oral capsule 50 mg, 300 mg RIFATER ORAL TABLET MG TRECATOR ORAL TABLET 250 MG Antineoplásicos Agentes Alquilantes BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/0 ML B vs D cyclophosphamide oral capsule 25 mg, 50 mg B vs D HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG PA LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG LOMUSTINE ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG, 40 MG MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG melphalan hcl intravenous recon soln 50 mg B vs D Antiandrógenos bicalutamide oral tablet 50 mg flutamide oral capsule 25 mg NILANDRON ORAL TABLET 50 MG XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG PA

27 ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG PA; QL (24 EA por 3 Agentes Antiangiogénicos POMALYST ORAL CAPSULE MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG PA; QL (3 EA por 3 REVLIMID ORAL CAPSULE 0 MG, 5 MG, 25 MG, 5 MG PA THALOMID ORAL CAPSULE 00 MG, 50 MG, 200 MG, 50 MG Antiestrógenos/Modificadores PA EMCYT ORAL CAPSULE 40 MG PA FARESTON ORAL TABLET 60 MG SOLTAMOX ORAL SOLUTION 0 MG/5 ML tamoxifen oral tablet 0 mg, 20 mg Antimetabolitos gemcitabine intravenous recon soln gram B vs D hydroxyurea oral capsule 500 mg PURIXAN ORAL SUSPENSION 20 MG/ML PA TABLOID ORAL TABLET 40 MG Antineoplásicos ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG B vs D ARRANON INTRAVENOUS SOLUTION 250 MG/50 ML PA AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML PA azacitidine injection recon soln 00 mg B vs D BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG PA BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG B vs D bleomycin injection recon soln 30 unit PA carboplatin intravenous solution 0 mg/ml B vs D cisplatin intravenous solution mg/ml B vs D cladribine intravenous solution 0 mg/0 ml B vs D COSMEGEN INTRAVENOUS RECON SOLN 0.5 MG PA cytarabine (pf) injection solution 2 gram/20 ml (00 mg/ml) B vs D cytarabine injection solution 20 mg/ml B vs D dacarbazine intravenous recon soln 200 mg B vs D Para obtener la información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas que se presentan en esta tabla, consulte la página 6. 27

28 daunorubicin intravenous solution 5 mg/ml B vs D DAUNOXOME INTRAVENOUS SOLUTION 2 MG/ML PA decitabine intravenous recon soln 50 mg B vs D dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg PA DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 80 MG/4 ML (20 MG/ML) docetaxel intravenous solution 80 mg/8 ml (0 mg/ml) PA DOXIL INTRAVENOUS SUSPENSION 2 MG/ML doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml B vs D ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN.5 MG B vs D epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml PA ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/50 ML PA ERWINAZE INTRAMUSCULAR RECON SOLN 0,000 UNIT PA FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 250 MG/5 ML PA HALAVEN INTRAVENOUS SOLUTION MG/2 ML (0.5 MG/ML) B vs D HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 440 MG B vs D idarubicin intravenous solution mg/ml B vs D IFEX INTRAVENOUS RECON SOLN GRAM PA ifosfamide intravenous recon soln gram PA irinotecan intravenous solution 00 mg/5 ml PA ISTODAX INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG/2 ML PA IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 45 MG PA JEVTANA INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML (FIRST DILUTION) B vs D KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG PA LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG PA mesna intravenous solution 00 mg/ml B vs D MESNEX ORAL TABLET 400 MG mitomycin intravenous recon soln 20 mg B vs D MUSTARGEN INJECTION RECON SOLN 0 MG PA oxaliplatin intravenous solution 00 mg/20 ml PA paclitaxel intravenous concentrate 6 mg/ml B vs D 28

29 PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 420 MG/4 ML (30 MG/ML) PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN 22 MILLION UNIT PA TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG PA TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION 45 MG/0.5 ML PA TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/0 ML B vs D VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/5 ML (20 MG/ML) Para obtener la información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas que se presentan en esta tabla, consulte la página B vs D VELCADE INJECTION RECON SOLN 3.5 MG B vs D vinblastine intravenous solution mg/ml B vs D vincasar pfs intravenous solution mg/ml vincristine intravenous solution mg/ml B vs D vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml B vs D Antineoplásicos, Otros ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG amifostine crystalline intravenous recon soln 500 mg PA fludarabine intravenous recon soln 50 mg PA leucovorin calcium injection recon soln 00 mg, 350 mg B vs D leucovorin calcium oral tablet 0 mg, 5 mg, 25 mg, 5 mg mitoxantrone intravenous concentrate 2 mg/ml B vs D ONCASPAR INJECTION SOLUTION 750 UNIT/ML PA REVLIMID ORAL CAPSULE 2.5 MG, 20 MG PA SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN 3.5 MG PA YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/0 ML (5 MG/ML) ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 00 MG/4 ML (25 MG/ML) Inhibidores de la Aromatasa, 3ra Generación PA PA anastrozole oral tablet mg QL (3 EA por 3 exemestane oral tablet 25 mg letrozole oral tablet 2.5 mg QL (3 EA por 3 Inhibidores de la Enzima