Cómo se puede aminorar las inequidades en salud de origen socioeconómico en España?

Transcripción

1 Cómo se puede aminorar las inequidades en salud de origen socioeconómico en España?

2 Terminología. Qué significa aminorar las diferencias/desigualdades socioeconómicas en salud? Características de las diferencias/desigualdades socioeconómicas en salud en España. Limitaciones de la evidencia para las intervenciones. Utilidad de las intervenciones que informan la evidencia.

3 Terminología Diferencias Desigualdades Inequidades socioeconómicas en salud

4 Terminología 1. La mayor parte de la evidencia empírica acerca de la relación entre la posición socioeconómica (PSE) de los individuos y la salud esta basada en diferencias (y, sobre todo, en diferencias relativas).

5 Tasas de mortalidad por sexo y clase social por 1000 habitantes. Personas de 15 a 64 años. Inglaterra y Gales, Clase social Hombres Mujeres I. Profesionales y directivos 3,98 2,15 II. Profesiones intermedias 5,54 2,85 III. NM.Trabajadores calificados no manuales 5,80 2,76 III. M.Trabajadores calificados manuales 6,08 3,41 IV. Trabajadores semicalificados 7,96 4,27 V. Trabajadores no calificados 9,88 5,31 Razón V/I 2,5 2,5 Fuente: Townsend y Davidson, 1982.

6 Terminología 2. La consideración de qué diferencias o desigualdadessocioeconómicas en salud son inequidades precisa conocer las razones por las que la PSE se relaciona con la salud y, posteriormente, fundamentar el razonamiento en una teoría moral acerca de equidad.

7 Enfermedad isquémica del corazón. Razón de tasas de mortalidad en trabajadores manuales frente a no manuales. Hombres de 45 a 59 años alrededor del año 1980 Finlandia 1,47 Suecia 1,36 Noruega 1,35 Dinamarca 1,28 Inglaterra/Gales 1,50 Irlanda 1,23 Francia 0,96 Suiza 0,96 Italia (Turín) 1,08 España 0,98 Portugal 0,76 Fuente: Kunst et al 1999

8 Riesgo relativo de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón según la clase ocupacional en hombres de 25 a 64 años. España Francia Profesionales y directivos 1,00 1,00 1,00 1,00 Trabajadores de servicios 0,80 1,10 0,63 1,47 Agricultores 0,57 1,85 0,50 1,92 Trabajadores manuales 0,83 1,87 0,68 1,74 Fuente: Lostao et al 2001

9 Razón de tasas de mortalidad por cáncer de pulmón según el nivel de estudios. Hombres y mujeres de 45 a 64 años. Región de Madrid, 1996 Hombres Mujeres Tercer grado 1,00 1,00 2º grado, 2º ciclo 1,15 1,00 2º grado, 1er ciclo 1,34 0,77 Primer grado 1,20 0,45 Sin estudios 1,55 0,38

10 Qué significa aminorar las diferencias/desigualdades socioeconómicas en salud? Reducir las diferencias relativas o las diferencias absolutas?, mejorar la salud de las personas de PSE baja con independencia de lo que suceda en el resto de los grupos socioeconómicos?, mejorar la salud del grupo socioeconómico con el nivel de salud más bajo? En líneas generales, hasta mediados de la década de los noventa había un consenso en la necesidad de reducir las diferencias socioeconómicas en salud, mediante la mejora de la salud de la población, pero en mayor proporción en los sujetos de situación socioeconómica más adversa. En la actualidad el significado no está tan claro.

11 Razón de tasas de mortalidad por cáncer de colon y de mama según el nivel de ingresos en mujeres. Región de Madrid, 1996 Colon Mama Cuartil 1 (más alto) 1,00 1,00 Cuartil 2 0,92 0,90 Cuartil 3 0,65 0,72 Cuartil 4 (más bajo) 0,90 0,88

12 Características de las diferencias/desigualdades socioeconómicas en salud en España 1. Como otros países del sur de Europa, España presenta menores diferencias/desigualdades socioeconómicas en mortalidad general y en mortalidad por la mayoría de las causas de muerte que los países nórdicos y que Inglaterra y Gales.

13 Razón de tasas (RT) y diferencias de tasas de mortalidad (DT) por habitantes, según el nivel de estudios. Población de 45 y más años. Primera mitad de los años noventa. Hombres Mujeres RT DT RT DT Finlandia 1, , Noruega 1, , Inglaterra y Gales 1, , Bélgica 1, , Austria 1, , Suiza 1, , Turín 1, , Barcelona/Madrid 1, , Fuente: Huisman et al 2005

14 Razón de tasas de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón según el nivel de estudios. Población de 30 a 59 años. Primera mitad de los años noventa Hombres Mujeres Finlandia 1,59 2,25 Noruega 1,94 3,65 Dinamarca 1,66 2,57 Inglaterra y Gales 2,08 2,89 Bélgica 1,41 1,84 Austria 1,40 1,79 Suiza 1,49 1,92 Turín 1,23 1,22 Barcelona 1,35 1,62 Madrid 1,10 1,22 Fuente: Avendano al 2006

15 Razón de tasas de mortalidad por cáncer de pulmón según el nivel de estudios. Población de 40 a 69 años. Primera mitad de los años noventa. Hombres Mujeres Finlandia 1,75 1,29 Noruega 1,63 1,58 Dinamarca 1,65 1,60 Inglaterra y Gales 1,95 1,71 Bélgica 1,69 1,27 Austria 1,97 0,92 Suiza 1,53 0,98 Turín 1,52 1,00 Barcelona 1,44 0,88 Madrid 1,13 0,55 Fuente: Mackenbach et al 2004

16 Razón de tasas de mortalidad por accidentes de tráfico según el nivel de estudios. Población de 30 y más. Primera mitad de los años noventa. Hombres Mujeres Finlandia 1,52 1,27 Noruega 1,49 0,74 Dinamarca 1,31 1,11 Bélgica 1,31 1,13 Austria 1,62 1,27 Suiza 1,66 0,98 Turín 1,37 0,98 Barcelona 1,24 0,94 Madrid 1,09 1,01 Fuente: Borrell et al 2005

17 Características de las diferencias/desigualdades socioeconómicas en salud en España 2. Como otros países del sur de Europa, las enfermedades cardiovasculares representan una pequeña fracción del mayor riesgo de mortalidad prematura en las personas de PSE baja, mientras que el cáncer y las enfermedades del aparato digestivo representan un importante porcentaje de ese exceso de riesgo.

18 Contribución (%) de las principales causas de muerte a las diferencias en mortalidad según el nivel de estudios. Hombres de 45 y más años. Primera mitad de los años noventa. Cardiov. Cáncer Externas Otras Finlandia 50,0 19,7 7,4 22,8 Noruega 52,5 12,9 4,4 30,3 Inglaterra/Gales 47,5 27,9-0,3 24,9 Bélgica 27,6 23,8 5,9 42,8 Austria 46,1 24,4 5,8 23,8 Suiza 42,5 25,9 3,5 28,1 Turín 19,7 33,8 5,3 41,2 Barcelona/Madrid 13,5 35,0 2,2 49,3 Fuente: Huisman et al 2005

19 Qué tipo de evidencia se precisa para las intervenciones Factores o mecanismos que explican esas desigualdades. Disponibilidad de instrumentos y políticas que alteran la distribución social de esos factores. Investigaciones que confirmen que ese cambio consigue el efecto deseado.

20 Limitaciones de la evidencia para las intervenciones Identificación de los posibles mecanismos que explican la relación entre PSE y salud. La mayoría de la evidencia internacional se centra en las enfermedades cardiovasculares, y más concretamente, en la enfermedad isquémica del corazón. Ausencia de ese tipo de investigaciones en España.

21 Limitaciones de la evidencia para las intervenciones Ausencia de fundamento teórico de algunas medidas de PSE. - Wilkinson y Blaxter (1986) señalaron la limitación de la clasificación de clase social (The Registrar General s Social Classes) utilizada el Black Report para las intervenciones dada la ambigüedad de su significado. - Bartley et al (1996) volvieron a señalarlo 10 años más tarde. - En cualquier caso, esta clasificación ha sido una de las medidas más usadas para investigar las diferencias/desigualdades socioeconómicas en salud. - La falta de consistencia en algunos resultados pudiera deberse a la utilización de medidas de clase social con diferente significado.

22 Limitaciones de la evidencia para las intervenciones Heterogeneidad en el significado de otras medidas de PSE. En otras ocasiones sucede lo contrario: coexisten concepciones diferentes de una misma medida de PSE: es el caso de la educación. Para algunos autores es un paso intermedio desde las circunstancias socioeconómicas en la infancia a las circunstancias socioeconómicas en la etapa de adulto, mientras que para otros autores la educación es la medida fundamental de la PSE en la etapa de adulto.

23 Limitaciones de la evidencia para las intervenciones Consenso en torno a explicaciones para las que no existe evidencia. A veces se asumen explicaciones en ausencia de evidencia, como por ejemplo a la hora de interpretar la relación entre las circunstancias socioeconómicas del área de residencia y la salud.

24 Limitaciones de la evidencia para las intervenciones Dificultad a la hora de trasladar los hallazgos a la acción. En muchas ocasiones los indicadores de PSE (clasificaciones de clase social, indicadores de circunstancias materiales) no permiten identificar el ámbito concreto de actuación. En otras ocasiones no es posible identificar las mediadas concretas de actuación, sobre todo cuando los indicadores de PSE se basan en la información disponible.

25 Barrios de varias ciudades agrupados en cuartiles en base a la tasa de paro (años noventa) y razón de mortalidad entre el cuartil con mayor y el cuartil con menor paro, ajustada por edad, educación y ocupación. Tasa de paro (%) 1 (menor paro) 4 (mayor paro) Razón de tasas de mortalidad ARIC (EEUU) <1,9 >5,4 1,21 GLOBE (Eindhoven) <4,8 >9,7 1,46 Withehall II (Londres) <3,9 >7,6 1,19 Helsinki <1,0 >1,6 1,41 Turín <6,2 >10,2 1,14 Madrid <18,8 >25,3 1,28 Fuente: Van Lenthe et al 2005

26 Limitaciones de la evidencia para las intervenciones Dificultad a la hora de trasladar los hallazgos a la acción. - En muchas ocasiones los indicadores de PSE (clasificaciones de clase social, indicadores de circunstancias materiales) no permiten identificar el ámbito concreto de actuación. - En otras ocasiones no es posible identificar las mediadas concretas de actuación, sobre todo cuando los indicadores de PSE se basan en la información disponible. - Por otro lado, en el caso de que se quiera actuar sobre las circunstancias socioeconómicas del área de residencia, las delimitaciones político-administrativas no coinciden con la delimitación de las áreas utilizada en la investigación empírica.

27 Limitaciones de la evidencia para las intervenciones Ausencia de investigaciones acerca de la eficacia de las intervenciones. - Escasez de estudios aleatorizados y controlados acerca de la eficacia de intervenciones. - Aunque tiene poco sentido plantearse la evaluación de las intervenciones sobre los determinantes socioeconómicos en salud en base a criterios restrictivos de relación causal. - Y, por otro lado, tampoco es posible, en la mayoría de las ocasiones, la realización de intervenciones aleatorizadas y controladas sobre los mecanismos intermedios.

28 La incertidumbre en el conocimiento: es un impedimento para la acción? Hay evidencias suficientes acerca del resultado de intervenciones sobre factores sociales y económicos que influencian la PSE de sujetos y áreas y sobre los mecanismos intermedios - determinantes más cercanos - que explican la asociación de la PSE con la salud.

29 Utilidad de las intervenciones que informan la evidencia - En el último cuarto de siglo XX se ha observado, en la mayoría de los países desarrollados, una disminución de la mortalidad y un aumento de las diferencias socioeconómicas en mortalidad en términos relativos y, en algunos casos, en términos absolutos. - También se han producido incrementos de las diferencias socioeconómicas en la frecuencia de una gran variedad de problemas de salud. - El aumento de las diferencias socioeconómicas en mortalidad ha coincidido tanto con periodos de aumento, como con periodos de estabilización o con periodos de disminución de la desigualdad en ingresos. - El aumento de las diferencias socioeconómicas en mortalidad ha coincidido con un aumento en el nivel medio de educación de la población.

30 Razón entre la renta de las provincias españolas con mayor y menor renta per capita ,88 2,27 Fuente: Regidor et al 2006.

31 Tasas de mortalidad prematura por 1000 habitantes en los cuartiles de provincias españolas con mayor y menor renta per cápita. Población de 45 a 74 años. Hombres Mujeres Tasas Cuartil más rico 15,7 12,0 7,3 4,9 Cuartil más pobre 16,8 13,9 8,1 5,9 Razón de tasas 1,07 1,15 1,11 1,20 Fuente: Regidor et al 2006

32 Distribución personal de la renta en España. Razón de percentiles Percentiles 90/10 4,579 4,238 4,068 Percentiles 80/20 2,651 2,543 2,431 Fuente: Goerlich y Mas (2004)

33 Porcentaje de personas menores de 45 a 74 años con incapacidad permanente en los cuartiles de ingresos mayor y menor. España, 1986 y 1999 Hombres Mujeres Porcentaje Cuartil más rico 15,2 7,7 16,5 9,0 Cuartil más pobre 21,2 17,0 21,0 20,1 Razón de porcentajes 1,45 2,20 1,29 2,10 Fuente: Regidor et al 2006

34 Utilidad de las intervenciones que informan la evidencia Algunas políticas sociales y económicas pueden lograr mejorar las condiciones materiales de vida de la mayoría de la población. Esto se ha acompañado de la mejora de su nivel de salud. Además, consiguen otros beneficios sociales, como justicia y armonía social. En base a la evidencia empírica que muestra la relación entre PSE y salud, no serían estas intervenciones las más adecuadas, a pesar de que no consiguen reducir las diferencias/desigualdades socioeconómicas en salud?

35 Utilidad de las intervenciones que informan la evidencia En las dos últimas décadas se han implementado políticas dirigidas: - a la eliminación de barreras a la adopción y mantenimiento de estilos de vida saludables, como la actividad física, - al establecimiento de límites para favorecer el abandono de estilos de vida perjudiciales, como el tabaquismo.

36 Prevalencia (%) de inactividad física en España, según nivel de estudios, ajustada por edad Diferencia Primarios Secundarios Universitarios

37 Utilidad de las intervenciones que informan la evidencia Spain men 1.20 smoking prevalence (%) women Price Index

38 Utilidad de las intervenciones que informan la evidencia France smoking prevalence (%) men women Price Index

39 Porcentaje de hombres fumadores en España y Francia, según la edad y el nivel de estudios. España Francia Edad y nivel de estudios Bajo Alto Bajo Alto Diferencia Diferencia Bajo Alto

40 Utilidad de las intervenciones que informan la evidencia Muchas intervenciones dirigidas a factores explicativos de las diferencias socioeconómicas de la salud, como las conductas de riesgo, se acompañan de modificación de la conducta, pero la magnitud de ese cambio es mayor en los grupos socioeconómicos altos. Habría que renunciar a ellas porque no han conseguido reducir las diferencias socioeconómicas en la frecuencia de inactividad física o en la frecuencia de tabaquismo? Es posible otro tipo de intervenciones frente a las conductas de riesgo?

41 Utilidad de las intervenciones que informan la evidencia Cuál es el papel de los servicios sanitarios?

42 Utilidad de las intervenciones que informan la evidencia En líneas generales, en los sistemas sanitarios con cobertura universal, no se observan diferencias en la utilización de los servicios sanitarios a igual grado de necesidad, con excepción de la consulta al médico especialista.

43 Utilidad de las intervenciones que informan la evidencia Asociación ajustada por edad y sexo entre la utilización de servicios sanitarios y los ingresos económicos del hogar. España, Odds ratio Médico general Cuartil mas rico 1,00 Cuartil mas pobre 1, 51 (1,33-1,72) Médico especialista Cuartil mas rico 1,00 Cuartil mas pobre 0,73 (0,62-0,87) Ingreso hospitalario Cuartil mas rico 1,00 Cuartil mas pobre 1,15 (0,99-1,35) Fuente: Regidor et al 2006

44 Utilidad de las intervenciones que informan la evidencia En cualquier caso, no hay certidumbre acerca del papel que desempeña la utilización de los servicios sanitarios en las diferencias socioeconómicas en el curso clínico y pronóstico de la mayoría de los problemas de salud.

45 Utilidad de las intervenciones que informan la evidencia Mortalidad perinatal por 1000 nacidos vivos con peso inferior a 2500 gramos, según la ocupación del padre. España, 1990 y Profesionales y directivos 20,1 6,4 Trabajadores de los servicios 20,4 5,9 Trabajadores manuales 18,4 5,3

46 Conclusiones La evidencia empírica apoya el objetivo de perseguir el incremento de la salud mediante la mejora de las circunstancias sociales y económicas de la población. La consecución de ese objetivo habría que catalogarlo de un logro social. Sin embargo, resulta paradójico que el éxito de las propuestas de intervención se base exclusivamente en la reducción de las desigualdades socioeconómicas en salud. Algunas intervenciones son injustas, como el incremento del precio del tabaco, ya que esa medida se acompaña frecuentemente de una menor reducción del tabaquismo en los grupos socioeconómicos bajos, que son los que mas fuman. No hay evidencia de que la utilización de servicios sanitarios explique las diferencias socioeconómicas en el curso y pronóstico de los problemas de salud.