ENFERMEDADES AMPOLLOSAS AUTOINMUNES:Comentarios a informes

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1 1 ENFERMEDADES AMPOLLOSAS AUTOINMUNES:Comentarios a informes 1. Introducción Las Enfermedades Ampollosas Autoinmunes (EAA) son un conjunto de enfermedades raras producidas por anticuerpos (Ac) dirigidos contra componentes intraepidérmicos o subepidérmicos. La clínica de estas entidades está caracterizada por la aparición de ampollas y erosiones en la piel y en las membranas mucosas. Si tenemos en cuenta el lugar de formación de las ampollas, estas EAA se dividen en dos grupos principales: pénfigos y penfigoides. En el pénfigo se produce una acantolisis o pérdida de la cohesión entre las células intraepidérmicas denominadas queratinocitos. Las tres principales formas clínicas de pénfigo son: pénfigo vulgar (PV) caracterizado por una acantolisis suprabasal; pénfigo foliáceo (PF) caracterizado por acantolisis de las capas altas del estrato supraespinoso y pénfigo paraneoplásico (PNP) con acantolisis suprabasal y necrosis de los queratinocitos. Otras formas clínicas son el pénfigo IgA y el pénfigo inducido por fármacos. En el grupo de los penfigoides encontramos las siguientes entidades clínicas: penfigoideampolloso (PA), penfigoide gestacional (PG), penfigoide de mucosas o cicatricial (PM) y la dermatomatosisampollosa IgA lineal (DAL) siendo el penfigoideampolloso la forma más frecuente de ellas. A diferencia de los pénfigos, el penfigoideampolloso (PA) está producido por Ac dirigidos contra antígenos proteicos presentes en las células subepidérmicos denominadas queratinocitos basales y que se localizan en la membrana basal lo que provoca una pérdida de la unión entre la dermis y epidermis. 2. Autoanticuerpos en las EAA La mayoría de los anticuerpos asociados a EAA son de tipo IgG aunque también pueden aparecer anticuerpos IgA (como en la DAL o en el pénfigo IgA) o IgE. Los principales autoanticuerpos asociados a las EAA son:

2 2 a) Ac circulantes IgG anti sustancia intercelular (ICS, intercelular substance) dirigidos contra antígenos proteicos (desmogleínas 3 y 1, desmoplaquinas, desmocolina 1) localizados en los desmosomas de losqueratinocitos de la epidermis. Se presentan en los pénfigos y están dirigidos contra las desmogleínas 3 y 1 en el PV, contra la desmogleína 1 en el PF mientras que en el PNP están dirigidas contra las plaquinas (desmoplaquinas, envoplaquinas y periplaquinas). b) Ac circulantes IgG anti membrana basal (MBZ, basementmembranezone) dirigidos contra antígenos presentes en los hemidesmosonas de los queratinocitos basales presentes en la unión dermoepidérmica o membrana basal. Se observan en el PA donde los Ac están dirigidos contra dos antígenos localizados en los hemidesmosomas de la membrana basal: BP230 o antígeno mayor de 230 kda y BP180 o antígeno menor de 180 kda. Por inmunofluorescencia indirecta (IFI) se identifican los patrones correspondientes a los autoanticuerpos asociados a las EAA: patrón sustancia intercelular (ICS) y patrón membrana basal (MBZ). El principal sustrato empleado es esófago de primate y se emplea un título de partida de 1/20. Otros sustratos empleados son esófago de cobaya que presenta una mayor sensibilidad para detectar los anticuerpos MBZ y vejiga de rata que se emplea para distinguir el PNP del PV y PF. Otros métodos de detección empleados son el enzimoinmunoanálisis (ELISA), la inmunotransferencia y la inmunoprecipitación. 3. Consideraciones generales en los informes El estudio de anticuerpos en las EAA por el laboratorio debe ser realizado como complemento a otras pruebas diagnósticas y deben ser solicitados cuando exista sospecha clínica. El informe de laboratorio debe incluir: a) Tipo de técnica utilizada. b) Sustrato y título si la técnica es Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). c) Valores de referencia (VR) realizados por el propio laboratorio en su población y unidades. d) Sensibilidad y especificidad, VPP, VPN, cocientes de probabilidad (LR+/LR-) según lo que se disponga. Se informará acerca de la participación en control de

3 3 calidad externo europeo. Estos últimos datos deben incluirse en el catálogo de técnicas del laboratorio consultable vía web si el Hospital dispusiera de ella para no alargar la información del informe. 4. Comentarios a los informes de laboratorio Comentario 0: Análisis por inmunofluorescencia indirecta (IFI) El análisis por IFI se realiza normalmente usando secciones de esófago de primate como sustrato con una dilución inicial de 1/20 y se confirma mediante ELISA ó inmunotransferencia. Comentario 1: Diagnóstico de pénfigos La presencia de anticuerpos circulantes anti-sustancia intercelular (ICS) por IFI a títulos superiores a 1/20 o por ELISA (desmogleínas 3 y 1) en pacientesjunto a una clínica compatible, localización de acantolisis en el estudio histológico y demostración de la existencia de depósitos de IgG en la superficie de los queratinocitos por inmunofluorescencia directa (IFD) orienta al diagnóstico de pénfigo. Comentario 2: Diagnóstico de penfigoide ampolloso La presencia de anticuerpos circulantes anti-membrana basal (MBZ) por IFI a títulos superiores a 1/20o anti BP230 y/o BP180 identificados por ELISA en pacientes junto a una clínica compatible y la observación en el estudio histológico de depósitos de IgG o C3 en la zona de la membrana basal por IFD, orienta al diagnóstico de pénfigoide ampolloso. Comentario 3: Pronóstico y monitorización de los pénfigos por ELISA Los Ac circulantes anti-sustancia intercelular (antígenos desmogleínas 3 y 1) medidos por ELISA se correlacionan con la gravedad y actividad de la enfermedad para el Pénfigo Vulgar y el Pénfigo Foliáceo de modo que sus niveles se modifican como respuesta al tratamiento. Se recomienda determinar por ELISA estos Ac durante

4 4 la monitorización cada mes en las fases activas y cada tres meses en las fases estables de la enfermedad. Los títulos de IFI no se correlacionan siempre con la actividad de la enfermedad por lo que no se recomiendan para la monitorización. Comentario 4: Monitorización del penfigoide ampolloso por ELISA Los Ac circulantes anti-membrana basal (contra el dominio NC16A del antígeno BP180) medidos por ELISA se correlacionan con la actividad de la enfermedad y se modifican sus niveles como respuesta al tratamiento en el Penfigoide Ampolloso. Se recomienda determinar por ELISA estos Ac durante la monitorización cada mes en las fases activas y cada tres meses en las fases estables de la enfermedad. Los títulos de IFI no se correlacionan siempre con la actividad de la enfermedad y además en el caso del Penfigoide Ampolloso no permite discriminar entre los antígenos BP180 y BP230 por lo que no son aconsejables para la monitorización. Comentario 5: Interferencias por ANA, AMA o ASMA Los anticuerpos antinucleares (ANA), anti-mitocondriales (AMA) y anti-músculo liso (ASMA) pueden reaccionar con el sustrato de esófago e interferir. La presencia de esos anticuerpos debería ser confirmada en el sustrato apropiado. Comentario 6: Reactividad cruzada con grupos sanguíneos Se pueden obtener falsos positivos en pacientes con el grupo sanguíneo O por la presencia de anticuerpos de tipo IgG o IgM dirigidos contra antígenos A o B y que producen un patrón atípico en IFI similar al patrón sustancia intercelular (ICS). 5. Bibliografía Campos Dominguez M, Suárez Fernández R, Lázaro Ochaita. Métodos diagnósticos en las enfermedades ampollosas subepidérmicas autoinmunes. ActasDermosifiliogr. 2006;97(8): Hughes RG, Surmacz, MJ, Karim AR, Bradwell AR. Atlas of tissue autoantibodies.third Edition 2008.PublishedbyTheBindingSite Ltd.

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