COMISIÓN DE BIOQUÍMICA DE LAS ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS. ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS: Comentarios a informes

Transcripción

1 1 ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS: Comentarios a informes Las enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS) constituyen un grupo de patologías de etiología desconocida. En este grupo de enfermedades se encuentran, entre otras, el lupus eritematoso sistémico (LES), la polidermatomiositis (PM/DM), la esclerosis sistémica (SSc), la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), y el síndrome de Sjögren (SS) La determinación de los anticuerpos antinucleares (ANA) y sus principales especificidades (dsdna, Sm, U1-RNP, SSa/Ro, SSb/La, Topo-I/Scl-70, Jo-1) permite establecer el diagnóstico, pronóstico y determinación de la actividad en algunas de ellas pudiendo formar parte incluso de sus criterios diagnósticos. Por ello, la información que genera el laboratorio es relevante y se debe facilitar la interpretación de los resultados para ayudar al clínico a la toma de decisiones. Como cualquier estudio de anticuerpos del laboratorio en el informe debe incluir: Tipo de técnica utilizada. Si la técnica utilizada es la Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) se informará del sustrato utilizado, título de la última dilución en la que se observa fluorescencia y el patrón. Si se dispone del estándar de referencia (WHO-IRP 66/233) es preferible expresar los resultados en UI/mL Valores de referencia (VR) (realizados por el propio laboratorio en su población) y unidades. Sensibilidad y especificidad, VPP, VPN, cocientes de probabilidad según lo que se disponga. Se informará acerca de la participación en control de calidad externo europeo. Anticuerpos antinucleares (o anticelulares). ANA Cada laboratorio establecerá su punto de corte en el percentil 95 y se adaptará al mismo el comentario siguiente: Comentario 1: Expresión de resultados (Título) Los títulos < 1:80 se consideran negativos. Los títulos de 1:80 y 1:160 se consideran positivos débiles y en ausencia de síntomas específicos de EAS no requieren otros estudios, aunque los pacientes deben ser controlados clínicamente. Los títulos 1:320 se consideran positivos y se recomienda realizar estudios adicionales. Si en los pacientes menores de 16 años se utiliza una dilución inferior para el cribado de ANAs, deberá especificarse en el comentario incluyendo el punto de corte recomendado. Si se ha solicitado la repetición de una determinación negativa: Comentario 2: Las pruebas negativas rara vez necesitan ser repetidas, solo si hay una fuerte sospecha de una evolución a EAS o un cambio en la evolución de la enfermedad del paciente está indicado repetir la determinación. Si se ha solicitado la repetición de una determinación positiva:

2 2 Comentario 3: No hay evidencias que relacionen el título de ANA con la actividad de las enfermedades autoinmunes sistémicas, los cambios en el título de ANA no se correlacionan con actividad de la enfermedad por lo que no está indicada la determinación de ANA para monitorizar estas patologías. Cuando en la solicitud se indica que el diagnóstico de presunción es: LES. Comentario 4: Un resultado negativo de ANA descarta un LES debido a su alta sensibilidad, no obstante, existe un 3% de sujetos con lupus y ANA negativos. (Sensibilidad 93%, especificidad 57%, VPP: 11%) SS. Comentario 5: Aunque no forman parte de los criterios diagnósticos de SS ni son específicos de la enfermedad, están presentes en más del 80% de los pacientes. Su determinación está indicada solo en pacientes en el contexto de una sospecha clínica consistente. SSc. Comentario 6: La determinación de ANA está indicada en pacientes con sospecha de SSc ya que están presentes en un 90% de estos pacientes. Un resultado negativo excluye dicha enfermedad. La presencia de ANA con patrón centromérico, puede considerarse un biomarcador del subgrupo de pacientes con SSc con afectación cutánea limitada. PM/DM. Comentario 7: Las evidencias actuales sugieren que la determinación de ANA no es útil para el diagnóstico de PM/DM. Un resultado positivo de ANA en pacientes con síntomas y signos sugestivos de enfermedad inflamatoria muscular es solo una débil evidencia de PM/DM. Un resultado negativo tampoco descarta el diagnóstico de PM/DM. Enfermedades diferentes de EAS. Comentario 8: La determinación de ANA está indicada solo cuando hay una sospecha clínica consistente de EAS. La determinación de ANA no debe usarse como prueba de cribado en pacientes sin síntomas específicos debido a que se detectan ac. anti nucleares positivos a títulos bajos en muchas enfermedades no autoinmunes y en personas sanas. Si los ANAs son positivos pero el laboratorio no puede realizar test reflejos y por tanto no puede determinar los anti-dsdna o ENAs se recomienda añadir el: Comentario 9: Este patrón puede corresponder a anticuerpos dirigidos a dsdna o a componentes de la cromatina. Se recomienda la realización de tests adicionales si existe sospecha clínica de LES Anticuerpos anti dsdna Si los ANA son negativos y no se realiza la determinación de los ac. Anti dsdna: Comentario 10: Solo está indicada su determinación cuando hay una sospecha clínica fundada de LES y la determinación de los ANA es positiva, ya que en pacientes ANA negativos la positividad de los ac anti dsdna es solo del 1%. Con un resultado positivo:

3 3 Comentario 11: Aunque son muy específicos de LES, su presencia por sí misma no es diagnóstica puesto que ocasionalmente se ven en otras patologías. (Sensibilidad 57%, especificidad 97%) Si el resultado es positivo y esta realizado por ELISA: Comentario 12: El resultado es criterio diagnóstico de LUPUS si es 2 veces superior al valor de referencia Si el motivo de la solicitud es la monitorización de LES: Comentario 13: Se recomienda su determinación periódica para monitorizar la evolución del LES ya que el título de ac anti dsdna se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad, especialmente de la nefritis lúpica. Antígenos Extraíbles del Núcleo. ENAs. Cuando se ha solicitado la determinación de ENAs y los ANA son negativos: Comentario 14: En general, solo se determinaran los ENAs cuando el resultado de la determinación de ANA es positivo. En caso de ANA negativos o presencia de un patrón citoplasmático, solo está indicada su determinación si existen signos claros de EAS, especialmente el S. de Sjögren y la PM/DM. Cuando se ha solicitado la determinación de: Ac anti Sm. Comentario 15: Sólo está indicada su determinación en pacientes con ANA positivos, con patrón homogéneo o moteado y para confirmar la sospecha de LES (criterio diagnóstico). No está indicada su determinación para monitorizar la actividad de la enfermedad. Ac anti U1-RNP. Comentario 16: Sólo está indicada su determinación en pacientes ANA positivos con patrón moteado grueso. Aunque un resultado positivo refuerza el diagnóstico de EMTC, pueden estar presentes en otras EAS (LES, SS ). Carecen de valor en la monitorización de la enfermedad. Ac anti SSA/Ro y anti SSB/La. Comentario 17: Está indicada su determinación en pacientes ANA positivos con patrón homogéneo o moteado y sospecha clínica de S. Sjögren, LES o lupus neonatal. Sin embargo, si hay sospecha clínica importante de S. Sjögren, aun siendo los ANA negativos, está indicada la determinación de estos anticuerpos por ELISA o por LIA. Un resultado positivo refuerza el diagnóstico de SS debido a que están presentes en un 90% de pacientes aunque el resultado debe interpretarse en el contexto clínico del paciente ya que también se observan en otras EAS como LES ( %) o LES neonatal. No está indicada su determinación para monitorizar la actividad de la enfermedad. Ac anti Topo-I (Scl-70). Comentario 18: Está indicada su determinación sólo en caso de ANA positivos con patrón nucleolar y sospecha clínica consistente de esclerodermia generalizada. Aunque no forma parte de los criterios

4 4 diagnósticos un resultado positivo refuerza el diagnóstico de SSc generalizada debido a su alta especificidad (90-100%). No está indicada su determinación para monitorizar la actividad de la enfermedad. Ac anti Jo-1. Comentario 19: Sólo está indicada su determinación en pacientes con ANA positivos con tinción citoplasmática y sospecha de PM/DM. Su positividad indica la existencia de una miositis inflamatoria idiopática que se engloba en el síndrome anti sintetasa. Se asocia a un curso severo de la enfermedad y mal pronóstico. Aunque se ha descrito que los títulos pueden fluctuar e incluso desaparecer en fases de remisión, no está indicada su determinación para monitorizar la actividad de la enfermedad.

5 5 Bibliografia: 1. The CAP panel of representatives from CAP, ACR, CIS & CC-NIH. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. Arch Pathol Lab Med, 2000; 124: Tozzoli R, Bizzaro N, Tonutti E, Villalta D, Bassetti D, Manoni F et al. Italian Society of Laboratory Medicine Study Group on the Diagnosis of Autoimmune Diseases. Guidelines for the laboratory use of autoantibody tests in the diagnosis and monitoring of autoimmune rheumatic diseases. Am J Clin Pathol 2002; 117: Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH and The American College of Rheumatology ad hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Evidencebased guidelines for the use of immunologic tests: Antinuclear antibody testing. Arthritis Rheum (Arthritis Care Research) 2002; 47(4): Arthur F. Kavanaugh, Daniel H. Solomon, AND The American College of Rheumatology ad hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines.Guidelines for Immunologic Laboratory Testing in the Rheumatic Diseases: Anti-DNA Antibody Tests. Arthur F. Kavanaugh, Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 5, October 15, 2002, pp Reveille JD, Solomon DH, and the American College of Rheumatology ad hoc committee on immunologic testing guidelines. Evidence based guidelines for the use of immunologic tests: Anticentromere, Scl-70 and nucleolar antibodies. Arthritis Rheum 2003; 49: Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al.; European Study Group on Classification Criteria for Sjöogren's Syndrome. Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis Jun;61(6): S. C. Shiboski, et al. American College of Rheumatology Classification Criteria for Sjo gren s Syndrome: A Data-Driven, Expert Consensus Approach in the Sjögren s International Collaborative Clinical Alliance Cohort Arthritis Care & Research. Vol. 64, No. 4, April 2012, pp Michael Mahler, Reinout Raijmakers, Marvin J. Fritzler. Challenges and Controversies in Autoantibodies Associated with Systemic. Rheumatic Diseases. Current Rheumatology Reviews, 2007, 3, J.G.M.C. Damoiseaux, J.W. Cohen Tervaert. From ANA to ENA: How to proceed?. Autoimmunity Reviews 5 (2006) M. José Amengual Guedán, Lourdes Mozo Avellaned, Carmen Rodríguez Hernández. Sociedad Española de Inmunología. Protocolos de diagnóstico inmunológico en enfermedades autoinmunes. Elsevier Doyma, Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, Gordon C, et al. Derivation and validation of the systemic lupus international collaborating clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum Aug;64(8): doi: /art

6 6 13. Agmon-Levin N, Damoiseaux J, Kallenberg C, et al. International recommendations for the assessment of autoantibodies to celular antigens referred to as antinuclear antibodies. Ann Rheum Dis 2014Jan 1;73(1):17-23