Consideraciones sobre el diagnóstico de laboratorio de la Enfermedad de Chagas

Transcripción

1 Consideraciones sobre el diagnóstico de laboratorio de la Enfermedad de Chagas DEPARTAMNENTO BIOMÉDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA María Isabel Jercic Lara- majercic@ispch.cl Sección Parasitología 2017

2 Conceptos Generales El laboratorio es fundamental apoyo al diagnóstico y seguimiento de las enfermedades. 2/3 de las decisiones médicas se basan en exámenes de laboratorio. En el caso de la enfermedad de Chagas el laboratorio apoya: Diagnóstico Seguimiento posterior al tratamiento Es fuente de información.

3 1909 Desarrollo de Técnicas de Diagnóstico 2017 LAMPS Biomarcadores

4 Puertas de entrada para la pesquisa de pacientes infectados con Trypanosoma cruzi Ministerio de Salud y Universidades

5 Puertas de entrada para la pesquisa de pacientes infectados con Trypanosoma cruzi 1 Donantes de Sangre - Principal fuente de pesquisa de nuevos casos. 2 Tamizaje Embarazadas -Mecanismo activo de transmisión de la infección. - Iniciativa de algunos países de incorporar el tamizaje a embarazadas.

6 Puertas de entrada para la pesquisa de pacientes infectados con Trypanosoma cruzi 3 Sospecha clínica o descarte de infección -Pacientes provenientes de áreas tradicionalmente endémicas. -Viajes -Transmisión oral - Síndrome de TORCH - Pacientes inmunocomprometidos - Estudios pre y post-trasplante. 4 Estudios Serológicos Ministerio de Salud y Universidades - Apoyar a la evaluación de la situación de interrupción de la transmisión vectorial. - Búsqueda de nuevos casos de infección por la vía vectorial.

7 Aporte del laboratorio diagnóstico y seguimiento en diferentes escenarios Exámenes de Laboratorio

8 Diagnóstico de Laboratorio Diagnóstico Directo Diagnóstico Indirecto Diagnóstico Molecular Buscar el parásito Buscar Anticuerpos específicos Buscar material genético

9 Perfil de marcadores ETAPA AGUDA ETAPA CRÓNICA DNA IgG IgM Anticuerpos Infección Directo Aproximación en Semanas

10 Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25 Supl 3:29-37 Diagnóstico de laboratorio de la enfermedad de Chagas importada Laboratory diagnosis of imported Chagas disease María Flores-Chávez, Isabel de Fuentes, Teresa Gárate, Carmen Cañavate

11 Selección de los métodos Dependerá del tipo de paciente y la etapa de la enfermedad Directos Etapa Aguda Infección reciente Recién Nacidos Inmunocomprometidos Moleculares Indirectos Etapa crónica Asintomática Sintomática

12 Técnicas más empleadas Diagnóstico Directo Observación del parásito Observación Microscópica Gota Gruesa Frotis MicroStrout Biopsia

13 Búsqueda de Anticuerpos Diagnóstico Indirecto Técnicas más empleadas Tamizaje Confirmación ELISA Aglutinación de Partículas (HAI) Inmunocromatografía IFI Western Blot

14 Diagnóstico Molecular Técnicas más empleadas PCR convencional PCR Tiempo real Cuantifica el número de copias

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16 Las técnicas según sus atribuciones Etapa Aguda Etapa Crónica Técnicas sensibles Microstrout Gota gruesa PCR RT PCR Otras Técnicas sensibles Inmunoenzimaticas Aglutinación de partículas Quimioluminicencia Técnicas Especificas Inmunofluorescencia Indirecta Western blot Moleculares Inmunocromatografía-Tests rápidos

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19 Los laboratorios deben Garantizar la calidad de las prestaciones que realizan

20 Para eso deben: Conocer la población que atienden para implementar las técnicas según esos requerimientos. Seleccionar las metodologías más adecuadas según el tipo de pacientes. Conocer las limitaciones de las metodologías Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN. Si es factible uso de métodos evaluados a nivel local Implementar al menos Verificación de método Validación frente a modificaciones y si son métodos in house Control Interno Uso ce cartas control Control Externo

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22 Cuáles son los reactivos comerciales disponibles hoy en Chile?

23 Es una escenario que hay que revisar Se mantienen técnicas estandarizadas hace muchos años sobre todo en los laboratorios de referencia Han entrado nuevo reactivos al mercado La automatización de los servicios de sangre introduce nuevos untos de control

24 Distribución de las metodologías de Tamizaje enviadas a confirmación desde % ELISA CROMATOGRAFIA QUIMIOLUMINISCENCIA IFI

25 Distribución de metodologías manuales y automatizadas para tamizaje de la enfermedad de Chagas entre % MANUAL AUTOMATIZADO

26 Reactivos Evaluados ISP Enfermedad de Chagas

27 Técnicas Empleadas 6 ELISA 2 Quimioluminiscencia 4 Test Inmunocromatográficos De los 11 RC en uso 60% evaluado

28 Test Inmunocromatográficos Chagas AB Combo rapid Test CE (1) Relative Sensitivity: 92.9%, Relative Specificity: 100% in comparison to a commercial EIA Chagas Stat Pak (6) These results show a 98.5% sensitivity and 96.0% specificity. For Export Use Only-This product is not approved for use in the United States SD Biolines Chagas AB Sensitivity (8) 99.2%(139/140) Specificity : 100%(140/140) Inmunicomb II Chagas AB (11) Sensibilidad 99,5 % Especificidad 98,2 %

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30 Sensitivity (blue) and specificity (red) by test for each of the 11 commercialized T. cruzi detection tests. Claudia L. Sánchez-Camargo et al. J. Clin. Microbiol. 2014;52:

31 Algoritmos El uso de flujos de trabajo sirve para unificar criterios, ahorrar recursos para la correcta identificación de los infectados y el apoyo al seguimiento posterior al tratamiento. Ejemplos Tamizaje en Servicios de Sangre Embarazadas RN hijo de madre infectada e inmunocomprometidos Lactante Niños Adolecentes y adultos inmunocompetentes

32 Sección Parasitología TAMIZAJE DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi Donantes Embarazadas MUESTRA DE SUERO O PLASMA TÉCNICA TAMIZAJE POSITIVO NEGATIVO REPETIR EN DUPLICADO CASO DESCARTADO POSITIVO / POSITIVO POSITIVO / NEGATIVO NEGATIVO / NEGATIVO ENVIAR A CONFIRMAR POSITIVO NEGATIVO CASO CONFIRMADO CASO DESCARTADO

33 CONFIRMACIÓN SEROLÓGICA DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi MUESTRA DE SUERO O PLASMA TAMIZAJE POSITIVO ELISA ISP + IFI ISP + ELISA ISP - IFI ISP + ELISA ISP + IFI ISP - ELISA ISP - IFI ISP - CASO CONFIRMADO REPETICIÓN DE LAS TECNICAS ELISA ISP + IFI ISP + ELISA ISP - IFI ISP + ELISA ISP + IFI ISP - ELISA ISP - IFI ISP - CASO CONFIRMADO WESTERN BLOT POSITIVO INDETERMINADO NEGATIVO CASO CONFIRMADO NUEVA MUESTRA CASO NEGATIVO

34 Recién Nacido o Lactante Hijo de madre con Enfermedad de Chagas 1 ml de sangre PARA EXAMENES DIRECTOS 2 ml de sangre con anticoagulante o Guanidina PARA PCR (K-N) POSITIVO CONFIRMADO NEGATIVO No Detectable Positivo en 2 ocasiones TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ESPERAR RESULTADO PCR O SEGUMIENTOM CON EXAMENES INDIRECTOS No Detectable 2ª muestra segundo mes de vida Positivo en 2 ocasiones 3ª muestra 9 mes de vida CONFIRMADO No Detectable Positivo DESCARTADO CONFIRMADO

35 Métodos Moleculares Sensibilidad >Etapa aguda <Etapa crónica > de 9 meses < de 9 meses inmunocomprometidos

36 Menores de 9 meses e inmunocomprometidos Muestra con DNA detectable Positivo No detectable Se requieren una 2ª para confirmar resultado Seguimiento Límite de detección Partidores empleados K-N

37 Mayores de 9 meses Paciente con serología Positiva confirmada Positivo No detectable Límite de detección Partidores empleados

38 Mayores de 9 meses Paciente con serología Negativa Positivo No detectable Se requieren una 2ª para confirmar resultado Límite de detección Partidores empleados

39 Tipos de Laboratorio Tamizaje Técnicas altamente sensibles Confirmación Técnicas especificas Referencia Todos los métodos disponibles

40 Tamizaje 43 Laboratorios Clínicos 57 Servicios de Sangre Confirmación 8 Laboratorios Clínicos Reconocidos +

41 Hospital de Iquique Hospital de La Serena Hospital Antofagasta Hospital Gustavo Fricke Hospital Carlos Van Buren Hospital Calvo Mackenna Hospital Barros Luco Hospital Universidad Católica

42 Laboratorios Reconocidos

43 Confirmar los resultados en los diagnósticos serológicos es útil? Un Ejemplo

44 % Porcentaje de Confirmación Enfermedad de Chagas 91% 86% 91% 87% 85% 90% 90% 81% Promedio 84% 66% 69%

45 TOTAL POSITIVAS % Usuario Usuario Usuario Usuario Usuario Usuario Usuario Usuario Usuario Usuario Usuario Usuario Usuario TOTAL Se supervisaron los 4 principales usuarios del reactivo en 2014

46 Resumen Hay un nuevo escenario en el diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas. Cambio en el porcentaje de confirmación a la baja. El reactivo más usado tiene problemas. Dificultades para cambiar de reactivos por comodatos para todos los parámetros. Se ha intervenido en los Bancos de Sangre que estaban usando test rápidos.

47 El trabajo propuesto en el diagnóstico considera el uso de algoritmo para unificar criterios, ahorrar recursos y establecer flujos en pos de la correcta identificación de los infectados y el apoyo al seguimiento posterior al tratamiento.