Caso clínico 1 Paciente de 42 años natural de Tarija, Bolivia. Reside en España desde hace 6 años Motivo de consulta: Exploración física:

Transcripción

1 Caso clínico 1 Paciente de 42 años natural de Tarija, Bolivia. Reside en España desde hace 6 años Motivo de consulta: Cefalea de 4 años de evolución, que irradia por la espalda hasta cintura pélvica, mejora con bebidas frescas y que empeora cuando discute con su marido. Exploración física: Anodina por aparatos Le pregunto a la paciente que porqué no ha venido antes, y me comenta que no ha tenido tiempo de venir por motivos de trabajo

2 Caso clínico 1 Llegados a este punto, Qué haríais? 1. Tratamiento sintomático para la cefalea. 2. Además del tratamiento, aprovecharía para hacerle un cribado y solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes y virus de las hepatitis B y C. 3. Además del tratamiento, aprovecharía para hacerle un cribado y solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes, virus de las hepatitis B y C. También realizaría cribado de enfermedad de Chagas por su procedencia. 4. Además del tratamiento, aprovecharía para hacerle un cribado y solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes, virus de las hepatitis B y C. También realizaría cribado de enfermedad de Chagas y coproparasitológico por su procedencia.

3 Caso clínico 1 Llegados a este punto, Qué haríais? 1. Tratamiento sintomático para la cefalea. 2. Además del tratamiento, aprovecharía para hacerle un cribado y solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes y virus de las hepatitis B y C. 3. Además del tratamiento, aprovecharía para hacerle un cribado y solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes, virus de las hepatitis B y C. También realizaría cribado de enfermedad de Chagas por su procedencia. 4. Además del tratamiento, aprovecharía para hacerle un cribado y solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes, virus de las hepatitis B y C. También realizaría cribado de enfermedad de Chagas y coproparasitológico por su procedencia.

4 La mayoría de helmintos rompen sus ciclos biológicos pasados de 2 a 5 años fuera de un ambiente epidemiológico propicio (reinfecciones) 2 EXCEPCIONES Strongyloides estercolaris Schistosoma sp

5 Resultados de las pruebas: Analítica general: Hb 12.4, Leucos 8300 (26% de eosinófilos) plaquetas , Parámetros bioquímicos normales Radiografía de tórax: Calcificación en apex izquierdo compatible con lesión tuberculosa Serologías: VIH negativa Caso clínico 1 Sífilis (Reagínica 1/8, FTABS +++) VHB: Anti HBs negativo, Anti HBc positivo Chagas: Elisa recombinante + / Elisa nativo +

6 Caso clínico 1 Llegados a este punto, Qué haríais? 1. Puesto que tiene una eosinofilia tiene un parásito por lo que doy tratamiento antiparasitario de amplio espectro 2. La enfermedad de Chagas está producida por Trypanosoma cruzi y por tanto ya queda justificada la eosinofilia 3. Puesto que la paciente lleva en España más de 5 años no hay que pedir estudio coproparasitológico por que es poco rentable 4. La eosinofilia puede estar producida por algún helminto por lo que el primer abordaje diagnóstico lo haré mediante un estudio coproparasitológico 5. Si le hubiera dado un gelocatil y nada más me habría ahorrado todos estos problemas!!!!

7 Caso clínico 1 Llegados a este punto, Qué haríais? 1. Puesto que tiene una eosinofilia tiene un parásito por lo que doy tratamiento antiparasitario de amplio espectro 2. La enfermedad de Chagas está producida por Trypanosoma cruzi y por tanto ya queda justificada la eosinofilia 3. Puesto que la paciente lleva en España más de 5 años no hay que pedir estudio coproparasitológico por que es poco rentable 4. La eosinofilia puede estar producida por algún helminto por lo que el primer abordaje diagnóstico lo haré mediante un estudio coproparasitológico 5. Si le hubiera dado un gelocatil y nada más me habría ahorrado todos estos problemas!!!!

8 Caso clínico 1 Llegados a este punto, Qué haríais? 1. Los datos analíticos y epidemiológicos sugieren estrongiloidiasis claramente 2. La magnitud de la eosinofilia es demasiado alta para pensar en un parásito 3. En este segundo abordaje de pruebas repetiré un estudio coproparasitológico con técnicas diferentes. 4. Además del estudio coproparasitológico solicitaré serologías específicas. 5. Strongyloides es la infección más frecuente, inicio tratamiento empírico y así ahorro.

9 Caso clínico 1 Llegados a este punto, Qué haríais? 1. Los datos analíticos y epidemiológicos sugieren estrongiloidiasis claramente 2. La magnitud de la eosinofilia es demasiado alta para pensar en un parásito 3. En este segundo abordaje de pruebas repetiré un estudio coproparasitológico con técnicas diferentes. 4. Además del estudio coproparasitológico solicitaré serologías específicas. 5. Strongyloides es la infección más frecuente, inicio tratamiento empírico y así ahorro.

10 2224 Inmigrantes 12% eosinofilia Serologia 40% Strongyloides 22% Schistosoma Copros

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12 Qué serologías? Qué otras técnicas? Alguna pregunta más?

13 Grados Leve: 500 a 1000 Moderada: 1000 a 3000 Intensa: >3000 Strongyloides Filarias Uncinarias Schistosoma Triquinella Ascaris (pneumonia) Larva migrans visceral

14 Técnicas diagnósticas Técnicas microbiológicas Técnicas directas Técnicas indirectas Otras pruebas complementarias

15 Técnicas diagnósticas Técnicas Directas Examen directo (suero salino-lugol) Formol éter Baermann Harada Mori Cultivo Agar Carbón activado

16 Técnicas diagnósticas

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18 Técnicas diagnósticas Técnicas Directas Examen directo (suero salino-lugol) Formol éter Baermann Harada Mori Cultivo Agar Carbón activado Técnica engorrosa Baja sensibilidad Oviposición irregular Concentración de larvas Número de muestras Reactivos tóxicos

19 Técnicas diagnósticas Técnicas Indirectas Inmunológicas Detección de Ac IFAT Elisa Inmunoblotting LIPS Aglutinación Detección de Ag En suero En heces

20 Técnicas diagnósticas Técnicas Indirectas Técnica Antígeno Sensibilidad Especificidad IFAT st / ve % % GPAT st / ra % 74 92% Elisa Ag crudo st / ve / ra % 29-93% Elisa Ag rec st 84% 100 WB st / ve 45% % LIPS st % %

21 Técnicas diagnósticas Técnicas Indirectas Inmunológicas Detección de Ac IFAT Elisa Inmunoblotting LIPS Aglutinación Detección de Ag En suero En heces Sensibilidad dispares No distingue infecciones pasadas Reactividad cruzada con otros helmintos Algunas requieren mantener ciclos Inmunodeprimidos

22 Técnicas diagnósticas Biología molecular Especificidad del 100%

23 Técnicas diagnósticas Biología molecular

24 Técnicas diagnósticas

25 Técnicas diagnósticas Kato katz y FLOTAC las más sensibles PCR sensibilidad baja para Strongyloides

26 Técnicas diagnósticas Para qué quiero hacer el diagnóstico? Zona endémica Sospecha clínica elevada Evaluación de respuesta Estudio de prevalencia Pacientes de alto riesgo

27 Cultivo de larvas de strongyloides: Positivo!!!!

28 Importancia de la estrongiloidiasis

29 Importancia de la estrongiloidiasis Inmunosupresión Hiperinfestación Artículos

30 Importancia de la estrongiloidiasis

31 Importancia de la estrongiloidiasis

32 Importancia de la estrongiloidiasis 10 40% Áreas tropicales y subtropicales 60% zonas de mayor pobreza

33 Importancia de la estrongiloidiasis

34 Situaciones especiales

35 Schär et al. PLOS NTD July 2013 Situaciones especiales HIV 1 al 40%, promedio 10% (IC95: 5 20%)

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37 Schär et al. PLOS NTD July 2013 Situaciones especiales HTLV-1

38 Schär et al. PLOS NTD July 2013 Situaciones especiales Alcohol

39 Schär et al. PLOS NTD July 2013 Situaciones especiales Neoplasias Pocos estudios No comparables Case reports Serologías

40 Pero, y si sale todo negativo?

41 2224 Inmigrantes 12% eosinofilia Serologia 40% Strongyloides 22% Schistosoma Copros

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43 45 Diagnosticados 15 Strongyloides 65 Serología St + (64%) 102 No Dx microbiol

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45 Diagnóstico directo - + Inmigrante con eosinofilia + Serología - - Otras causas + Tratamiento Tratamiento 1

46 Tratamiento

47 Tratamiento

48 Tratamiento

49 Tratamiento

50 Tratamiento

51 Tratamiento

52 Tratamiento Ivermectina 200 mcg monodosis Ivermectina 200 mcg/dia/2 días Ivermectina 200mcg días 1 y 14 Ivermectina 200mcg días 1-2 y 15-16

53 Tratamiento empírico? 2 Cribado universal? 3