EXISTEN DIFERENCIAS EN LA ESCLEROSIS SISTÉMICA LIMITADA DE ACUERDO A LA EXTENSIÓN DEL COMPROMISO CUTÁNEO?

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1 EXISTEN DIFERENCIAS EN LA ESCLEROSIS SISTÉMICA LIMITADA DE ACUERDO A LA EXTENSIÓN DEL COMPROMISO CUTÁNEO? Scolnik M; Lancioni E; Catoggio LJ; Sabelli M; Bedran Z; Saucedo C; Marin J; Soriano ER Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires. Instituto Universitario Escuela de Medicina Hospital Italiano de Buenos Aires y Fundación Dr. Pedro M Catoggio para el Progreso de la Reumatología.

2 Introducción: Varias clasificaciones han sido propuestas en Esclerosis Sistémica por diferentes autores de acuerdo a la extensión del compromiso cutáneo

3 Introducción: La más ampliamente utilizada es la propuesta por LeRoy y Medsger en 1988, que divide a los pacientes en Esclerosis Sistémica Limitada y en Esclerosis Sistémica Difusa utilizando los codos y las rodillas como límites entre ambos subtipos Esclerosis Sistémica Limitada Esclerosis Sistémica Difusa Thomas A Medsger

4 Introducción: Alfred J Barnett, a fines de los años 60, dividía a sus pacientes en 3 grupos: - Barnett 1 (aquellos con esclerodactilia solamente) - Barnett 2 (llegando hasta codos y rodillas, pudiendo comprometer cara y escote) y - Barnett 3 (enfermedad difusa) Según él, los pacientes del grupo 2 tenían un comportamiento clínico intermedio entre los otros dos grupos.

5 Objetivos: Nuestro objetivo fue analizar en nuestra cohorte de pacientes con Esclerosis Sistémica (ES) si existían diferencias entre los pacientes con Tipo 1 y Tipo 2 de Barnett.

6 Material y métodos: Se revisaron las historias clínicas electrónicas entre los años 2000 y 2011 de los pacientes con el problema Esclerodermia, Esclerosis Sistémica o CREST y de aquellos que presentaban en la base de laboratorio anti Scl-70, anticentrómero o FAN nucleolar. Aquellos casos que cumplían criterios ACR 1980 de ES fueron incluídos y clasificados en limitadas o difusas de acuerdo a criterios de LeRoy. A su vez se dividió a las limitadas en esclerodactilia (sólo afectación de los dedos) y acroesclerosis (hasta codos y/o rodillas) (Barnett Tipo 1 y 2 respectivamente).

7 Material y métodos: Definición de compromiso visceral. Las manifestaciones clínicas de ES fueron consideradas como presentes si los criterios predefinidos se cumplían en algún momento del curso de la enfermedad. (1) Compromiso de tracto gastrointestinal superior: manometría con dismotilidad esofágica, seriada gastroesofágica con reflujo gastroesofágico y/o endoscopía alta con esofagitis. (2) Hipertensión pulmonar: ecocardiograma con presión sistólica estimada en la arteria pulmonar superior a 40 mmhg o cateterismo derecho con presión arterial pulmonar media en reposo mayor a 25 mmhg. (3) Enfermedad Intersticial Pulmonar: intersticiopatía observada en Tomografía Computada Pulmonar y/o pruebas funcionales respiratorias con CVF menor del 70% y/o DLCO menor del 80% de lo esperado. (4) Anormalidades ecocardiográficas: disfunción diastólica derecha o izquierda en ausencia de hipertensión pulmonar o arterial respectivamente, y/o derrame pericárdico. (5) Úlceras digitales: úlceras digitales activas o cicatrices en pulpejos corroboradas por el médico. (6) Compromiso renal: historia de crisis renal esclerodérmica (hipertensión arterial de comienzo abrupto y/o falla renal rápidamente progresiva). Anticuerpos. Se utilizó inmunofluorescencia indirecta sobre células Hep-2 (FAN, antinucleolar y anticentrómero). FAN igual o mayor a 1/160 fueron considerados positivos. Anti Scl-70 fue detectado por ELISA. Análisis estadístico. Test de Chi2 para determinar diferencias significativas entre datos categóricos, y test de Fisher cuando correspondía. Un valor de p < 0.05 fue considerado estadistícamente significativo. El análisis de sobrevida se realizó mediante curva de Kaplan-Meier.

8 Resultados: 234 pacientes (216 mujeres) con ES fueron atendidos en nuestra institución en este período. La relación mujer:hombre fue 12:1. 23,9% tuvieron ES difusa y 76,1% limitada (63,7% esclerodactilia y 12,4% acroesclerosis). Anti Scl-70 estuvo presente en el 16,2% de los pacientes, anticentrómero en 52,9% y FAN nucleolar en 7,3% (datos insuficientes del 18,4%). El 55,1% siguen siendo atendidos en nuestro hospital. 17 pacientes fallecieron en este período. La sobrevida a 10 años fue de 80% para la forma limitada y de 70% para la difusa (HR: 0,88 IC 95%: 0,7-1,1).

9 Resultados: Tabla 1. Características de la cohorte Subtipo esclerodermia sistémica de Esclerodactilia (n=149) Limitada (n=178) Acroesclerosis (n=29) p (esclero vs acro) Difusa (n=56) p (limitada vs difusa) Mujeres, n (%) 142 (95,3) 25 (86,2) 0,06 49 (87,5) 0,13 Edad al diagnóstico, 59,8 (15,2) 54,9 (16,2) 0,14 53 (18,3) 0,038 anos (DS) Duración del raynaud 9,2 (3,4) 5,5 (1) 0,018 1,9 0,008 antes del diagnóstico, anos mediana (DS) (0,8) Anti Scl-70, n (%) 9 (6,4) 11 (39,3) <0, (43,9) <0,001 Anticentrómero, n 116 (82,3) 5 (17,9) <0,001 2 (4,8) <0,001 (%) FAN nucleolar, n (%) 8 (5,7) 1 (3,6) 0,54 9 (20,9) 0,001 Otros 30 (26,1) 4 (23,5) 0,54 7 (25,9) 0,76 autoanticuerpos, n (%) Compromiso 65,9 81,3 0,22 64,3 0,45 gastrointestinal superior, % Enfermedad 17,1 50 <0,001 65,3 <0,001 intersticial pulmonar, % Hipertensión 5,5 0 0,34 15,4 0,03 pulmonar + enfermedad intersticial pulmonar, % Hipertensión 9,1 4,8 0,45 2,6 0,39 pulmonar aislada, % Anormalidades 5,7 4,5 0, ,26 ecocardiográficas (distintas de HTP), % Úlceras digitales, % 26,9 34,5 0,44 32,1 0,86 Crisis renal, n Embarazo luego del diagnóstico, n Tiempo de 462 (3,1) 81,2 (3,1) 144,8 (3,6) seguimiento, pacientes-ano (SD) En seguimiento 88 (59,5) 15 (51,7) 26 (46,4) actual, n (%) Muerte durante nuestro seguimiento, n

10 Resultados: Las úlceras digitales y el compromiso gastrointestinal ocurrieron en forma similar en los tres grupos de pacientes. Un solo paciente, con enfermedad difusa, presentó crisis renal. La hipertensión pulmonar aislada fue observada en el 9,1% de las esclerodactilias, 4,8% de las acroesclerosis y 2,6 % de las difusas (no significativo). Dentro del grupo de ES limitada, algunas características en el grupo de acroesclerosis (Barnett 2) fueron diferentes que en el grupo de esclerodactilia (Barnett 1): La duración del Raynaud antes del diagnóstico fue más corta Tuvieron una prevalencia mayor de anti Scl-70 y menos anticentrómero En particular, la enfermedad intersticial pulmonar fue significativamente más prevalente en el grupo 2 (similar a la ES difusa)

11 Conclusiones: Estos resultados parecen confirmar que dentro de los pacientes con ES limitada la extensión del compromiso cutáneo identifica dos subgrupos de pacientes con características serológicas y clínicas diferentes. El Tipo 2 de Barnett presenta un compromiso visceral intermedio y una serología más parecida a la ES difusa. Scl- 70 Enfermedad Intersticial Pulmonar

12 Muchas Gracias