Autoinmunidad y enfermedad renal. Teresa Brotons Rodríguez R2 Bioquímica clínica Hospital Universitario Príncipe de Asturias

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Virginia Juárez Vega
hace 7 años
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1 Autoinmunidad y enfermedad renal Teresa Brotons Rodríguez R2 Bioquímica clínica Hospital Universitario Príncipe de Asturias

2 Mecanismos implicados en el daño renal autoinmune Ac contra la MBG IC circulantes de origen no renal que son atrapados a su paso por el riñón Formación de IC in situ en los capilares glomerulares

3 A propósito de un caso

4 9 AÑOS Mujer 9 años: consulta por lesiones purpúricas cutáneas de predominio en MMII, sin otra clínica asociada Dx clínico: Probable púrpura de Schönlein-Henoch

5 Púrpura de Schönlein-Henoch Vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos mediada por IgA Es la vasculitis más común en la infancia Clínica:

6 Púrpura de Schönlein-Henoch 20-70/ individuos menores de 17 años, pico de incidencia entre 4-6 años Dx clínico, si domina un solo síntoma hay que hacer diagnóstico diferencial Posible asociación con infecciones estreptocócicas

7 Púrpura de Schönlein-Henoch

8 16 años Enf de Graves-Basedow Recibe Tto con I radiactivo, hipotiroidismo residual en tratamiento con levotiroxina Seguimiento por el Servicio de Endocrinología

9 19 años Revisión en Endocrinología refiere astenia y dificultad respiratoria de unas semanas de evolución TSH >100 y T4 <0,4 Pruebas complementarias: bioquímica, hemograma, sedimento y una Rx de tórax

10 Hemograma Hb g/l 12.9 ( ) Plaquetas/ ul 373 x 10^3 ( ) VSG 37 ( <20)

11 BQ. suero Crea ORINA Leucocitos Proteínas Hematíes Sedimento Piuria Hematuria Cilindros granulosos 1.1 mg/dl 70/μL >300 mg/dl 200/ μl moderada moderada aislados

12 Rx Tórax Pérdida de volumen LII Neumonitis intersticial Cardiomegalia

13 PROTEINAS Complemento C3c 52 (75 150) Complemento C4 13,5 (12 40) PCR 7,1 F. reumatoide < 10,3 AUTOINMUNIDAD Ac. Anti ndna IFI positivo (Crithidia) 57 U/ml (ELISA) Ac. Antinucleares Positivo > 1/1280 Patrón moteado

14 ENAs Ac. Anti SSA/Ro Ac. Anti SSB/La Ac. Anti RNP Ac. Anti Sm Ac. Anti Scl 70 Ac. Anti Jo 1 Ac. Anti Histonas Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo

15 Diagnóstico Lupus Eritematoso Sistémico con afectación renal cutánea Pulmonar cardíaca Fenómeno de Raynaud

16 20 años Aumento de la proteinuria: biopsia renal Resultado: glomerulonefritis proliferativa mesangial (Clase II)

17 Clasificación GN lúpica

18 Correlación clínico-patológica

19 30 años No respuesta al tratamiento, proteinuria en rango nefrótico: 2ª biopsia renal Nefritis lúpica focal (clase IIIA)

21 Correlación clínico-patológica

22 Segunda biopsia Evolución Crea mg/dl Albúmina (g/dl) Filtrado glom.est Proteinas (DRAS) mg/dl Proteinuria mg/24h C3c mg/dl (75-150) C4 mg/dl (12-40) Ac anti ndna Ac Anti-Sm Octub Nov Enero 2011 Abril 2011 Mayo 2011 Junio 2011 Agosto 2011 Nov Enero 2012 Marzo ,42 1,46 1,8 2,5 2,3 2,24 2,3 2,15 2,85 2,84 3,65 3,78 3,41 3,35 3,50 3,48 3, > ,8 47,8 51,7 48,8 59,4 64,3 48,1 18,3 18,1 21,7 17,6 21,8 22,9 21,1 >400 >400 >400 >400 >400 positivo

23 Lupus Eritematoso Sistémico Prototipo de enfermedad multisistémica autoinmune Etiología no conocida Patogenia: alteración de la respuesta inmune, depósito de inmunocomplejos en distintos tejidos

24 Lupus Eritematoso Sistémico / hab. Mayoritariamente mujeres (relación 9:1) entre años 50% tiene enfermedad renal evidente, esta condición aumenta la morbimortalidad entre otras razones por el riesgo de una IRC

26 Daño renal en LES Aproximadamente un 50% de los pacientes con LES desarrollan daño renal, mayoritariamente glomerulonefritis

27 ANTICUERPOS EN LES Sospecha enfermedad sistémica autoinmune Screening ANA (ELISA) IFI (técnica de referencia) ENAs Cualitativo (INMUNOBLOTTING) Cuantitativo (ELISA)

28 ANTICUERPOS EN LES ANAs: Son anticuerpos que se unen a epítopos de moléculas de DNA o RNA asociados o no a proteínas Frecuentes en pacientes con enfermedades autoinmunes 5% de la población sana tiene ANA+ Screening por ELISA Confirmación por IFI (técnica de referencia)

29 Inmunofluorescencia indirecta Células Hep2 Línea celular humana Núcleo grande (estructuras) Abundantes células en división

30 Inmunofluorescencia indirecta Sustrato Hep-2 prefijados en portas Suero del paciente con ANAs en dilución Conjugado anti-ig humana con isotiocianato de fluoresceína Incubar, lavar y observar en microscopio fluorescencia

31 Inmunofluorescencia indirecta Alta sensibilidad, semicuantitativa Variabilidad individual (requiere experiencia) La lipemia y la hemólisis producen un incremento de la fluorescencia de base Siempre hay que incluir un control positivo y negativo conocidos en cada serie de muestras

32 Patrones de fluorescencia Lo produce la unión del anticuerpo a partículas y estructuras intracelulares Se correlacionan a veces con un anticuerpo específico

33 Patrones de fluorescencia Moteado: Ro/SS-A, La/SS-B, RNP, Sm Homogéneo: ndna, histonas Nucleolar: Scl-70 Centrómero: CentrómeroP B

34 Anticuerpos específicos en LES anti ndna, ENAs

35 Ac. Anti ndna Casi exclusivos de LES ( especificidad) sólo son positivos en el 40-75% Relacionados con una respuesta anormal ante cuerpos apoptóticos Fluctúan con la actividad inflamatoria de la enfermedad y en respuesta al tratamiento

36 Ac. Anti ndna Ensayo de Farr: IC marcados radiactivamente investigación IFI (Crithidia luciliae) E-99%, S-41% referencia ELISA E-73%, S-79% screening

37 IFI (Crithidia luciliae) Organismo flagelado unicelular que tiene una mitocondria rica en ndna y no presenta ningún otro antígeno nuclear

38 ENAs (antígenos extraíbles del núcleo) Un grupo de antígenos específicos extraíbles del núcleo (no todos) con suero salino

39 ENAs (antígenos extraíbles del núcleo)

40 ENAs (antígenos extraíbles del núcleo)

41 ENAs (antígenos extraíbles del núcleo) Inmunoblot (cualitativo), ELISA (cuali y cuantitativo), inmunoprecipitación La naturaleza del antígeno (que se usa como reactivo) define la especificidad de los anticuerpos que se detectan

42 Anticuerpos anti-sm Marcador diagnóstico de LES, elevada especificidad (100%) Sólo en el 20% de los pacientes con LES Más frecuentes en afroamericanos y asiáticos que en caucásicos con LES

43 Anticuerpos anti-sm Se consideran del mismo grupo con el anti U1-RNP Grupo de anticuerpos contra snrnps (splicing del precursor del RNAm)

44 Anticuerpos anti-sm Estudio Eurolupus sobre 1000 pacientes: Relacionado con ulceras orales y miositis y negativamente con síndrome seco Otros estudios han relacionado la elevación del título con la actividad de la enfermedad

45 Ac Anti-Ro/SSA y anti-la/ssb Más específico de S. de Sjögren En LES prevalencia 10-40% Lupus neonatal Anti-Ro relacionado con fotosensibilidad Síndrome seco, linfopenia, síntomas neurológicos, miocarditis, neumonitis intersticial

47 Ac. antifosfolípidos Dirigidos contra estructuras fosfolipídicas de membranas celulares Los más importantes: anticardiolipina y anticoagulante lúpico En un 30% de pacientes con LES Relacionados con mayor frecuencia de trombosis, abortos espontáneos, trombocitopenia, AHAI

48 Sistema del complemento Relevante en la eliminación de inmunocomplejos Su disminución se relaciona con una exacerbación de la enfermedad, sobre todo de afectación renal La disminución de C1, C4, C2 y C3 (vía clásica) precede a la exacerbación clínica, el primero en disminuir C4 Cuando la crisis se resuelve se normalizan, siendo C4 el último en hacerlo

50 Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Consensus document from the systemic auto-immune disease group of the Spanish Society of Internal Medicine and the Spanish Society of Nephrology.2012

51 Bibliografía Scholein-Henoch purpura. Uptodate Clinical features of SLE. In: Textbook of Rheumatology, Kelley, WN, et al (Eds), Types of renal disease in systemic lupus erythematosus. Burton D Rose et al.2012 Diagnosis and treatment of lupus nephritis. Consensus document from the systemic auto-immune disease group of the Spanish Society of internal Medicine and the Spanish Society of Nephrology.2012 American College of Rheumatology guidelines Anti-Sm: its predictive value in systemic lupus erythematosus. Janwitynachit S et al. 1993

52 GRACIAS

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