PROTOCOLOS CLINICOS PARA ESTABLECER UN DIAGNOSTICO PRECOZ. Diana Peiteado López Hospital La Paz. Servicio de Reumatología.
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- Hugo Aranda Valenzuela
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1 PROTOCOLOS CLINICOS PARA ESTABLECER UN DIAGNOSTICO PRECOZ. Diana Peiteado López Hospital La Paz. Servicio de Reumatología. Abril 2010
2 GENERALIDADES ENFERMEDADES REUMATICAS Dolencias médicas del aparato locomotor. Clasificación! Enfermedades del tejido conjuntivo (AR, LES, DM, ES )! Espondiloartritis! Artrosis! & Infección! Alteraciones metabolicas y endocrinas! Neoplasias! Trastornos neurovasculares! Trastornos óseos y del cartilago! Trastornos extraarticulares! Otras
3 GENERALIDADES! Fundamental diferenciar precozmente distintas patologías reumáticas con pronóstico y abordaje diferentes. " Sospecha de artritis/ conectivopatía/ espondiloartritis de reciente comienzo! Prioridad.! Diagnóstico en fases iniciales: uno de los pilares del control de la enfermedad. " En AR existe afectación estructural (óseo) en los 2 primeros años (y con mayor progresión del daño).! Cuanto antes se inicie el tratamiento menos daño estructural. " Impacto de estas enfermedades en individuo, la sociedad y el sistema sanitario! Un diagnóstico y tratamiento precoz mejora sensiblemente el pronóstico
4 GENERALIDADES! Toda artritis > 4 sem debe ser referida a Atención especializada, independientemente del diagnóstico de sospecha.! Artritis séptica! Derivación inmediata! Para conseguirlo son necesarios:! Protocolos de derivación con criterios diagnósticos! Buena comunicación entre distintos sectores de la atención sanitaria
5 GENERALIDADES! Unidades de reciente comienzo:! Destinadas a recibir, evaluar y protocolizar pacientes con síntomas o signos sugestivos de artritis inflamatoria de reciente comienzo para garantizar un diagnóstico y tratamiento eficaz! Objetivo: Encontrar marcadores de enfermedad grave que puedan orientar el enfoque terapéutico
6 ! Diagnóstico diferencial artritis.! Estudios básicos a realizar.! Derivación hospitalaria.
7 Artritis. Diagnóstico diferencial " Artrosis " Reumatismo partes blandas " Fibromialgia " Paraneoplásicas " Virales/sépticas " Artritis reumatoide " Polimialgia reumática " Espondiloartropatías Psoriásica Reactiva " Microcristalina " Conectivopatías " Vasculitis
8 ! MONOARTRITIS
9 Monoartritis! Monoartritis agudas (horas - 2 días).! Microcristalinas y bacterianas. " Inicio extremadamente rápido del dolor (segundos o minutos)! Traumático.! Monoartritis subaguda-crónicas:! Artritis inflamatorias.! Exacerbaciones de una enfermedad preexistente (artrosis).! Infecciones por gérmenes menos habituales (TBC u hongos). *Origen mecánico: dolor tras uso, mejora con reposo, no síntomas sistémicos *Origen inflamatorio: rigidez matutina o tras inactividad. Dolor en reposo y con el uso de la articulación. Síntomas sistémicos como fiebre o MEG
10 Monoartritis: Manejo! Artrocentesis " Recuento de leucocitos (origen inflamatorio o no inflamatorio). " Gram y cultivo. " Cristales.! Hemograma con VSG, proteína C reactiva.! Perfil bioquímico (monoartritis por cristales).! RX, ECO o RNM! localización no permite una punción articular: sacroiliacas, caderas, esternoclavicular, columna vertebral), u origen mecánico (trauma, NAV, etc.).
11 ! POLIARTRITIS
12 Poliartritis! Primer objetivo es diferenciar si verdadera poliartritis o no!. * Artrosis/ artropatía inflamatoria a veces son difíciles de distinguir.! Muchas veces la información útil es la extra-articular!!! Historia clínica y exploración física sistémica.
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14 Poliartritis! Síntomas y signos articulares: " Poli u oligoarticular (AR/espondiloartropatia). " MMSS/MMII (AR/espondiloartropatia). " Símetría (AR). " Progresivo o intermitente (microcristales, reumatismo palindrómico, Lyme, cuerpos libres intraarticulares, ligamentos..). " Aditivo o migratorio (fiebre reumática, Neisseria, Lyme y artritis virales). " Rigidez matutina (AR >1h, artrosis minutos).! Síntomas de compromiso axial: " Lumbalgia inflamatoria, dolor glúteo, rigidez axial (espondiloartropatías) " Entesitis
15 PIEL
16 Poliartritis! Ojos:! GI " Uveítis (EA, AIJ). " Queratoconjuntivitis sicca y escleritis (Sjögren, AR, LES, vasculitis). " Artritis reactivas y EII! Síntomas constitucionales, alopecia, afectación órganos vitales: " Infecciosas y en inflamatorias
17 Poliartritis: Pruebas complementarias! Laboratorio: " Hemograma, bioquímica, proteinograma, orina, VSG, PCR.! Examen de líquido articular.! Rx tórax/manos/pies y articulaciones afectas.
18 Estudio específico! Simétrica, manos y pies " +/- nódulos subcutáneos, erosiones " AR! FR, ACCP. " No deformante, piel y afectación sistémica " LES! ANA, Anti DNA, Anti SM, complemento. " Raynaud, afectación cutánea edematosa/esclerosa " ES! Ac. Anticentrómero, anti scl-70, biopsia cutánea. " Sequedad mucosas, síntomas generales " Sjögren! Test de Schirmer, ac anti-ssa (Ro), ac anti-ssb (La), " Debilidad muscular " Polimiositis/Dermatomiositis! CK, EMG, biopsia muscular.
19 Estudio específico! Oligoartritis, predominio en MMII, grandes * " Afectación axial, entesitis, uveítis, psoriasis cutánea " Espondiloartropatia! Rx de sacroiliacas y raquis. Si dudas: RMN.! HLA B27. " Sí infección previa/síntomas GI/GU, orofaringeas" EII, reactiva! Coprocultivo, urocultivo,serología de Shigella, salmonella, campylobacter, clamidia o yersinia. " + aftas, compromiso ocular" Enfermedad de Behçet! HLAB51. *psoriasica
20 ! Diagnostico diferencial artritis.! Estudios básicos a realizar.! Derivación hospitalaria.
21 Artritis inflamatoria! La pérdida de capacidad funcional se produce por inflamación persistente articular y la presencia de lesiones estructurales.! Las lesiones estructurales, en general, son progresivas e irreversibles.! Existe múltiple evidencia de que el tratamiento es más eficaz cuando se aplica precozmente.! La eficacia del tratamiento precoz (retraso del daño estructural) se mantiene durante años.
22 Espondiloartritis! Hay evidencia científica de que el tratamiento precoz podría tener un efecto positivo en el pronóstico de la enfermedad (demora media para diagnóstico de > 6 años).! Más de la mitad de los casos comienzan en los primeros meses sin reactantes de fase.! En el 90-70% pacientes la radiología no muestra alteraciones significativas.! El HLA B27 es positivo en el 50% EspA.
23 Criterios de derivación de artritis * Mas de 4 semanas y menos de dos años: consulta artritis precoz! Rigidez matutina de manos > 30 min.! Tumefacción de 2 o más articulaciones.! Dolor a la palpación en MCF, MTF y carpos.! No es tumefacción: Deformidades óseas ( bultos duros ). Subluxaciones articulares. Edema (La tumefacción no deja fóvea).
24 Criterios de derivación EA * Pacientes <45 años con evolución síntomas 3-24 meses PROGRAMA ESPERANZA " Lumbalgia inflamatoria (2 de 3 criterios) Comienzo insidioso. Rigidez matutina >30m. Mejoría franca con actividad física. " Artritis asimétrica " u otros criterios de sospecha, que incluyen RAQUIALGIA O ARTRALGIAS + al menos uno de los siguientes: 1. Psoriasis 2. Enfermedad inflamatoria intestinal 3. Uveítis anterior 4. Historia familiar de espondiloartritis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o uveítis anterior 5. Sacroileítis radiográfica 6. HLA B27 positivo
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26 ! MUCHAS GRACIAS!!!
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