GUIA PARA EL MANEJO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS CON SOSPECHA DE INFLUENZA 2016.

Transcripción

1 GUIA PARA EL MANEJO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS CON SOSPECHA DE INFLUENZA Origen: Unidad de Infectología Fecha de redacción: 26/05/2016 Responsables de su aplicación: Médicos de los servicios de guardia pediátrica y adultos, médicos de los servicios de internación, personal de enfermería, personal de limpieza. Infecciones respiratorias agudas (IRA) aquellas causadas tanto por virus como por bacterias, tienen una evolución menor de 15 días y se manifiestan con síntomas relacionados con el aparato respiratorio tales como tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, disfonía o dificultad respiratoria acompañada o no de fiebre. Influenza no complicada: caracterizada por la aparición súbita de síntomas constitucionales y respiratorios, fiebre de comienzo repentino, mayor o igual a 38ºC, acompañada de tos, cefalea, congestión nasal, odinofagia, malestar general, mialgia y pérdida de apetito. Puede acompañarse de otros síntomas como ronquera, congestión ocular con lágrimas, dolor retroesternal al toser, síntomas gastrointestinales, como nauseas, vómitos o diarrea. Estas manifestaciones se resuelven generalmente después de 3 7 días para la mayoría de las personas, la tos y el malestar general pueden persistir por más de 2 semanas. Influenza complicada o grave: requiere ingreso hospitalario y/o se acompaña de síntomas y signos de infección respiratoria baja (hipoxemia, taquipnea, disnea, infiltrados pulmonares), la participación del sistema nervioso central (alteración de conciencia, encefalitis) y/o una exacerbación importante de enfermedades crónica (asma, insuficiencia cardiaca, hepática, pulmonar, renal o diabetes mellitus). Las siguientes son recomendaciones basadas en la información y guías de trabajos vigentes elaboradas por el Ministerio de Salud de la Nación. Indicaciones para toma de muestras respiratorias: En la Enfermedad tipo Influenza no es necesario contar con el diagnóstico de laboratorio para el Manejo clínico de los pacientes pero es de gran valor para la vigilancia epidemiológica y la vigilancia de la aparición de resistencias o de cambios en la virulencia, que son la base para la toma de medidas de salud pública. Muestras clínicas:

2 Aspirado nasofaríngeo, hisopado nasofaríngeo, hisopado nasal combinado con hisopado faríngeo u otras muestras respiratorias como: aspirado traqueal, lavado bronquial, lavado broncoalveolar, Líquido de derrame pleural o biopsias de pulmón. Métodos: La detección de antígenos virales por técnica de Inmunofluorescencia (IF) en muestras respiratorias La detección de genoma viral por técnicas de Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR convencional o en tiempo real) en muestras respiratorias. NOTA: Las muestras respiratorias serán recolectadas por el técnico de laboratorio o el kinesiólogo Cuándo realizar diagnóstico etiológico? El Ministerio de Salud de la Nación recomienda realizar el diagnóstico virológico para la vigilancia epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas en las siguientes poblaciones y circunstancias. Todo paciente menor de 2 años internado por IRA en sala común, unidades de cuidados intermedios o intensivos (excluye casos de internación abreviada o pre hospitalización). En esta situación se realizará panel respiratorio por Inmunofluorescencia (IF) exclusivamente. Todo paciente (cualquier edad) internado por IRA en unidades de cuidados Intensivos y/o con Asistencia Respiratoria Mecánica. En esta situación se debe realizar panel respiratorio por IF, y si resultase negativo se estudiará para Influenza A y B por PCR. En el caso de positividad para Influenza A y/o B, serán subtipificados y caracterizados. No se tomara muestras a los pacientes ambulatorios, excepto casos particulares a consultar con Infectología (inmunocomprometidos, trasplantados). Adultos internados por IRA en sala común, con menos de 72 hs de evolución de los síntomas, inmunocomprometidos o pertenecientes a los grupos de riesgo. Recomendaciones sobre el uso de antivirales para Influenza El Oseltamivir sigue siendo la droga antiviral de elección para el tratamiento de la influenza. Los virus de Influenza A y B son sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa: Oseltamivir y Zanamivir. Si bien la mayor efectividad del tratamiento se ha demostrado con la administración precoz del mismo, idealmente dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas, hay evidencia disponible de que, en pacientes con alto riesgo de complicaciones por influenza o en pacientes con enfermedad grave o progresiva, se obtienen beneficios aún comenzando el tratamiento más tardíamente. Dado que la efectividad de la vacuna contra la influenza no es del 100%, la historia de vacunación no descarta que se pueda padecer una infección por virus influenza, por lo que el

3 tratamiento antiviral empírico temprano debe iniciarse en las personas vacunadas con signos y síntomas de influenza si está indicado. En la situación epidemiológica actual el Ministerio de Salud de la Nación recomienda el tratamiento antiviral en: Pacientes adultos Pacientes ambulatorios : sólo se tratan los pacientes de grupo de riesgo con menos de 48 horas de inicio de los síntomas. Pacientes internados : se tratan todos los pacientes. La prolongación del tratamiento más allá del 5to día deberá ser evaluada por el equipo médico en función de evolución del paciente y resultados de exámenes complementarios Indicación de tratamiento antiviral para Influenza en adultos. Tratamiento en adultos Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 días Niños Pacientes internados : se tratan todos los niños graves En aquellos niños internados con cuadros moderados, puede esperarse el resultado de la IFI para iniciar el tratamiento con antivirales, mientras que en los niños con cuadros graves progresivos nunca debe demorarse el inicio del mismo. Se debe priorizar el tratamiento al diagnóstico virológico, si el IFI es negativo o no se puede realizar, se debe completar el tratamiento. En todos los casos en que se reciba un resultado virológico positivo para otro virus respiratorio, se debe suspender el tratamiento antiviral específico. El tratamiento antiviral se debería indicar idealmente en las primeras 48 hs del inicio de los síntomas, solamente en los niños con enfermedad progresiva o grave puede utilizarse después de dicho lapso. Pacientes ambulatorios: Niños y adolescentes con IRAB, sólo se tratan los pacientes con factores de riesgo. Los factores de riesgo para influenza A son:

4 Grupo 1: Enfermedades respiratorias : a) Enfermedad respiratoria crónica (hernia diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfisema congénito, displasia broncopulmonar, traqueostomizados crónicos, bronquiectasias, fibrosis quística, etc.) b) Asma moderado y grave Grupo 2: Enfermedades cardiacas: a) Insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopatía b) Cardiopatías congénitas Grupo 3: Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (no hemato oncológica). a) Infección por VIH b) Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/día o su equivalente por más de 14 días) c) Inmunodeficiencia congénita. d) Asplenia funcional o anatómica e) Desnutrición grave Grupo 4: Pacientes Oncohematológicos y trasplantados a) Tumor de órgano sólido en tratamiento b) Enfermedad oncohematológica, hasta seis meses posteriores a la remisión completa c) Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético Grupo 5: Otros a) Obesos con índice de masa corporal [IMC] mayor a 40 b) Diabéticos c) Personas con insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes seis meses d) Retraso madurativo grave en menores de 18 años de vida e) Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves f) Tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico en menores de 18 años. g) Convivientes de enfermos oncohematológicos h) Convivientes de prematuros menores de 1500 g. Administración de Oseltamivir Las recomendaciones de Oseltamivir se aplican también a los niños que recibieron la vacuna Antigripal

5 Indicación de tratamiento antiviral para Influenza en niños menores de 12 meses y en niños de un año de edad o mayores (según el peso). Oseltamivir Tratamiento en Niños 12 meses o mayores Peso dosis recomendada por 5 días <15 kg 30 mg c/ 12 horas kg 45 mg c/12 horas kg 60 mg c/ 12 hs >40 kg 75 mg c/ 12 horas Oseltamivir Tratamiento en niños <1 año* Edad dosis recomendada por 5 días 3 5 meses 20 mg c/ 12 hs 6 11 meses 25 mg c/ 12 hs *La FDA a fines de 2012 aprobó el uso de Oseltamivir a partir de las 2 semanas de vida (antes era a partir de un año) ** 2 3 mg/kg. Dos veces por día Notas: En pacientes adultos gravemente enfermos, que ingresen a cuidados intensivos o en inmunocomprometidos: 150 mg de oseltamivir cada 12 horas durante 10 días. La dosis de oseltamivir se debe aumentar a 150 mg cada 12 hs en pacientes con obesidad mórbida Pacientes con insuficiencia renal Clearance de dosis creatinina > mg dos veces por día <30 75 mg cada 48 hs <10 no hay información Profilaxis de contacto: a) Las recomendaciones más recientes de la organización mundial de la salud desalientan la utilización de antivirales para Influenza como profilaxis post contacto, ya que gran parte de los casos detectados de resistencia antiviral se han asociado a este uso. b) En la situación epidemiológica actual, la quimioprofilaxis a la población general no está justificada. c) Se indicara a: Personas con factores de riesgo para complicaciones de influenza que sean contactos estrecho con el caso índice de influenza, que no hubiesen recibido la vacuna o que se encuentren dentro de los 15 días de la vacunación antigripal Paciente con inmunosupresión grave

6 Durante un brote de influenza en una institución cerrada. d) la quimioprofilaxis debe ser indicada dentro de las primeras 48 hs posteriores a la exposición y prolongarse por 7 días. e) En menores de 3 meses no se recomienda a menos que la situación sea crítica. Quimioprofilaxis en personal de la salud: a) El personal de salud que tomo medidas de bioseguridad adecuadas y/o se encuentra vacunado, no requiere quimioprofilaxis b) El personal de salud que no tomo medidas de bioseguridad adecuadas y que tuvo alta exposición con secreciones de un caso confirmado de influenza y sin vacuna antigripal o vacunado hace menos de 15 días requiere quimioprofilaxis. Indicación de profilaxis antiviral para Influenza Oseltamivir Profilaxis en Adultos Oseltamivir 75 mg / día por 7 días Oseltamivir Profilaxis en Niños 12 meses o mayores peso dosis recomendada por 7 días < 15 kg 30 mg / día kg 45 mg /día kg 60 mg /día >40 kg 75mg /día Oseltamivir Tratamiento en niños <1 año (mayores de 14 días de vida) Edad Dosis recomendada por 7 días (3 mg/kg. una vez por día) 3 5 meses 20 mg /día 6 11 meses 25 mg /día

7 El personal de salud bajo profilaxis puede seguir desarrollando sus actividades En todos los casos en que se reciba el resultado virológico positivo para otro virus respiratorio. Se debe suspender el tratamiento antiviral Recomendaciones de bioseguridad para el personal de salud que atiende paciente con infecciones respiratorias agudas: a) Colocar en la puerta de la habitación cartel de aislamiento respiratorio de gotitas. b) Colocarse un barbijo quirúrgico para la atención del paciente. Se debe colocar y retirar fuera de la habitación. c) Adecuada higiene de manos antes y después de revisar al paciente, entre procedimientos y luego de retirarse los elementos de protección personal. d) Si hubiese riesgo de salpicaduras con secreciones respiratorias usar además, camisolín limpio, guantes y antiparras. e) Si se debe trasladar al paciente colocarle barbijo quirúrgico. f) Duración de aislamiento: Panel virológico ( ): suspender aislamiento. Panel virológico (+): continuar aislamiento hasta finalizar tratamiento. MEDICACION ANTIVIRAL. EN ADULTOS INTERNADOS/AMBULATORIOS: REALIZAR PRESCRIPCION DE ANTIVIRAL EN RECETA COMUN, ENVIAR AL PACIENTE O FAMILIAR A FARMACIAS DEL HOSPITAL CENTRAL U HOSPITAL LENCINAS. NIÑOS INTERNADOS/ AMBULATORIOS QUE REQUIERAN ANTIVIRAL EN SUSPENSION: REALIZAR PRESCRIPCION EN RECETA COMUN, ENVIAR A FAMILIAR A LA FARMACIA DE HOSPITAL NOTTI. NO ES NECESARIO COMPLETAR FICHA EPIDEMIOLOGICA, SOLO RECETA COMUN

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