PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO DE CIN Y ADENOCARCINOMA IN SITU Mª CARMEN RUIZA DOMINGUEZ

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José Rey Soriano
hace 7 años
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1 PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO DE CIN Y ADENOCARCINOMA IN SITU Mª CARMEN RUIZA DOMINGUEZ

2 MANEJO DE CIN Y AIS El objetivo de crear estas guidelines es actualizar el manejo del CIN y AIS. Han sido creadas por 146 expertos en prevención de ca. cervical de diferentes Organizaciones Mundiales de Salud, que se reunieron en septiembre de 2006 en Bethesda (Maryland, EE.UU.) Cambios en las directrices: -el manejo de CIN 1 ha sido modificado significativamente; el seguimiento citológico es la única opción de manejo recomendada, independientemente de si la colposcopia es satisfactoria o no. -el manejo de CIN 2,3 sólo ha experimentado pequeñas modificaciones, pero las opciones de ttº conservador de adolescentes con CIN 2,3 ha sido ampliado.

3 MANEJO DE CIN Y AIS MÉTODOS ABLATIVOS: vaporización con láser crioterapia electrocoagulación Suelen ser recomendados sólo en mujeres con colposcopia satisfactoria (lesión totalmente visible) o en las que la colposcopia, citología y muestreo cervical son concordantes. MÉTODOS ESCISIONALES: conización con asa diatermia (LEEP) conización con bisturí frío cilindro con láser Son preferidos en situaciones en las que no existe correlación entre colposcopia, citología y muestreo cervical, y en situaciones donde el riesgo de ca. cervical oculto es alta. Es también recomendado que mujeres con recurrencia postratamiento de CIN 2,3 sean tratadas usando un método escisional (en vez de ablativo).

4 MANEJO DE CIN Y AIS HISTERECTOMÍA: procedimiento radical, no usado con frecuencia en la actualidad, mayor morbilidad e incluso mortalidad. La decisión de qué opción terapéutica usar en una paciente depende de: su edad, paridad, deseo genésico, citología previa, preferencia personal, historia de incumplimiento de seguimiento postratamiento, no visualización de zona de transformación y experiencia del médico.

5 MANEJO DE CIN Y AIS PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO: - incluyen citología, colposcopia, combinación de ambas, y test de detección de HPV de alto riesgo, con variedad de intervalos. -Revisiones sistemáticas demuestran que en el seguimiento posttº el test HPV es superior al seguimiento citológico. -Sensibilidad del test HPV para identificar recurrencia/persistencia de CIN es aprox. 90% a los 6m del ttº. En contraste, la sensibilidad de la citología es aprox. 70%.

6 MANEJO DE CIN Y AIS POBLACIÓN ESPECIAL: -adolescentes (<20 a) y mujeres jóvenes: bajo riesgo de ca. cervical invasivo en este grupo, pero es común el diagnóstico de lesiones escamosas intraepiteliales (SIL). SIL en adolescentes tiene alto índice de regresión espontánea. -embarazadas: riesgo de progresión de CIN 2,3 a ca. cervical invasivo durante el embarazo es mínima, y el índice de regresión espontánea en el postparto es relativamente alta. El ttº de CIN durante el embarazo está asociado con alto índice de complicaciones. Además existe un alto índice de escisión incompleta, lo cual da como resultado elevadas tasas de recurrencias o persistencia. Por tanto, el ttº de CIN durante el embarazo debería ser evitado, y la única indicación para tratar en el embarazo es el ca. cervical invasivo.

7 MANEJO DE CIN 1 CIN 1 engloba a un heterogéneo grupo de lesiones. Estudios recientes afirman que CIN 1 infrecuentemente progresa a CIN 2,3 (al menos en los 24 m siguientes al dgco). El riesgo de padecer un CIN 2,3 ó AIS es mayor en mujeres con CIN 1 precedido de H-SIL o citología con AGC (cél. glandulares atípicas) que en mujeres con CIN 1 precedido de L-SIL o ASC (cél. escamosas atípicas). Se han creado distintos protocolos para estas dos situaciones.

8 MANEJO DE MUJER CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE CIN 1 PRECEDIDO DE ASC-US O L-SIL SEGUIMIENTO SIN TTº CITOLOGÍA cada 6-12 m ó TEST HPV cada 12 m >= ASC ó HPV (+) 2 CITOLOGÍAS NEGATIVAS ó HPV (-) una vez COLPOSCOPIA NO CIN CIN 2,3 CIN 1 VOLVER A SCREENING CITOLÓGICO MANEJO SEGÚN GUIDELINES Si persiste más de 2 años SEGUIMIENTO o TTº

9 MANEJO DE MUJER CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE CIN 1 PRECEDIDO DE AGC O H-SIL 2 OPCIONES ACEPTADAS PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO ESCISIONAL O OBSERVACIÓN CON COLPOSCOPIA & CITOLOGÍA Cada 6 meses durante 1 año 2 resultados (-) para lesión intraepitelial y malignidad H-SIL a los 6-12 m Si colposcopia no satisfactoria SCREENING CITOLÓGICO RUTINARIO PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO ESCISIONAL

10 MANEJO DE ADOLESCENTES (<20 a.) CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE CIN 1 REPETIR CITOLOGÍA anualmente < HSIL >= HSIL Repetir citología 12 m después NEGATIVO >= ASC COLPOSCOPIA SCREENING RUTINARIO No indicado seguimiento con test HPV

11 MANEJO DE CIN 2,3 CIN 2,3 incluye las lesiones previamente referidas a displasia moderada (CIN 2) y displasia severa/ca. in situ (CIN 3). Estudios de seguimiento demuestran que es más probable que sin ttº estas lesiones persistan o progresen más que retrocedan. Para ser efectivo, el ttº debe eliminar la zona de transformación entera, y no sólo la lesión identificada en la colposcopia. La afectación de márgenes es considerado un factor de riesgo para el desarrollo de recurrencias o persistencia, pero en algunas pacientes se podría llevar a cabo un seguimiento estrecho en lugar de instaurar un ttº inmediato (citología + legrado endocervical a los 4-6 m tras ttº).

12 MANEJO DE CIN 2,3 Tanto la ablación como la escisión pueden ser usadas, sin embargo se prefieren los métodos escisionales porque permiten una mejor valoración de la patología del tejido extirpado, y reducen el riesgo de que un ca. microinvasivo o invasivo oculto sea tratado como una lesión no invasiva (por ej. cuando las lesiones están dentro del canal endocervical). En pacientes con recurrencia de CIN 2,3 se recomiendan métodos escisionales. La ablación no es aceptable si la colposcopia no es satisfactoria. Histerectomía: no es aceptada como ttº primario de CIN 2,3.

13 MANEJO DE MUJER CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE CIN 2,3 COLPOSCOPIA SATISFACTORIA ESCISIÓN o ABLACIÓN de zona de transformación COLPOSCOPIA NO SATISFACTORIA o CIN 2,3 RECURRENTE PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO ESCISIONAL CITOLOGÍA o CITO+COLPO cada 6 m TEST ADN-HPV a los 6 y 12m tras ttº 2 resultados (-) >=ASC HPV + HPV - SCREENING RUTINARIO mínimo dt. 20 años COLPOSCOPIA con muestreo endocervical SCREENING RUTINARIO mínimo dt 20 años

14 MANEJO DE ADOLESCENTES Y MUJERES JÓVENES CON DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE CIN 2,3 OBSERVACIÓN COLPOSCOPIA-CITOLOGIA Cada 6 m durante 24 m O TRATAMIENTO: ESCISIÓN o ABLACIÓN de zona transformación 2 citologías negativas Y colposcopia normal Lesión colposcópica empeora o persiste durante 1 año o H-SIL persiste en citología SCREENING RUTINARIO REPETIR BIOPSIA CIN 3 o CIN 2,3 (inespecífico) que persiste 24 m tras dgco. inicial SE RECOMIENDA TRATAMIENTO Tanto ttº como observación son aceptables, siempre que la colposcopia sea satisfactoria. Cuando CIN 2 es específico, es preferible la OBSERVACIÓN. Cuando CIN 3 es específico o colposcopia no es satisfactoria, es preferible TRATAMIENTO.

15 ADENOCARCINOMA IN SITU Es mucho menos frecuente que CIN 2,3. Los cambios colposcópicos asociados con el AIS pueden ser mínimos, por lo que puede ser difícil determinar la extensión de la lesión. AIS se extiende con frecuencia dentro del canal endocervical en una distancia considerable, haciendo difícil su escisión completa. AIS es también frecuentemente multifocal ( skip lesions ), por lo que unos márgenes negativos en el dgco. escisional no significa necesariamente que la lesión haya sido totalmente eliminada.

16 ADENOCARCINOMA IN SITU Por todas estas consideraciones, la histerectomía continúa siendo el ttº de elección para AIS en mujeres con deseo genésico cumplido. Varios estudios han demostrado que un procedimiento escisional es curativo en la mayoría de las pacientes (tasa de fracaso 0-9%). IMPORTANTE: es necesario en todas las pacientes un procedimiento dgco. escisional antes de decidir el manejo posterior.

17 MANEJO DE MUJER CON ADENOCARCINOMA IN SITU (diagnosticado mediante procedimiento escisional) HISTERECTOMIA preferida si deseo genésico cumplido MANEJO CONSERVADOR Aceptado si deseo de conservar fertilidad MÁRGENES AFECTADOS o MUESTREO ENDOCERVICAL + (CIN o AIS) MÁRGENES NEGATIVOS RE-EXCISIÓN recomendada RE-EVALUACIÓN en 6 meses tb es aceptable SEGUIMIENTO a largo plazo Combinación de citología cervical, test ADN-HPV y colposcopia con muestreo cervical

18 GRACIAS

19 USO DE TEST ADN-HPV COMO COMPLEMENTO A LA CITOLOGÍA EN EL SCREENING DE CA. CERVIX EN MUJERES >30 AÑOS CITOLOGÍA NEGATIVA CITOLOGÍA ASC-US o MAYOR HPV (-) HPV (+) SCREENING RUTINARIO no antes de 3 años Repetir ambos test a los 12 m MANEJO SEGÚN GUIDELINES AMBOS NEGATIVOS CITOLOGÍA (-) HPV (+) CITOLOGÍA ANORMAL CUALQUIER RESULTADO HPV SCREENING RUTINARIO COLPOSCOPIA

20 MANEJO DE MUJER CON ASC-US O L-SIL EXAMEN COLPOSCÓPICO NO CIN 2,3 CIN 2,3 CITOLOGÍA a los 6 y 12 m o TEST HPV a los 12 m MANEJO SEGÚN GUIDELINES >-ASC o HPV (+) NEGATIVO COLPOSCOPIA SCREENING RUTINARIO

21 MANEJO DE MUJER CON H-SIL EXAMEN COLPOSCÓPICO con valoración endocervical NO CIN 2,3 CIN 2,3 COLPOSCOPIA NO SATISFACTORIA COLPOSCOPIA SATISFACTORIA OBSERVACIÓN con CITO-COLPO cada 6m durante 1 año PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO EXCISIONAL (no en embarazadas ni adolescentes) PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO EXCISIONAL HSIL persiste CITOLOGÍA (-) en ambas visitas SCREENING RUTINARIO MANEJO SEGÚN GUIDELINES

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