HOJA DE PEDIDO REFORMAS DE IMPORTANCIA TODO TERRENO 4X4

Transcripción

1 HOJA DE PEDIDO REFORMAS DE IMPORTANCIA TODO TERRENO 4X4 DATOS DEL SOLICITANTE: Nombre y apellidos/empresa: DNI/CIF: Dirección: Población: Provincia: C.P: Teléfono: DATOS DE FACTURACIÓN: *Rellenar si los datos son distintos al solicitante. Nombre y apellidos/empresa: DNI/CIF: Dirección: Población: Provincia: C.P: DATOS DEL ENVÍO: *Rellenar si los datos son distintos al solicitante. Nombre y apellidos/empresa: Dirección: Población: Provincia: C.P: Teléfono: DATOS DEL VEHÍCULO: *Estos datos los puede encontrar en la ficha técnica del vehículo. Marca del vehículo: Tipo: Denominación comercial: Año de matriculación: Variante: Bastidor/NºVIN: 1

2 REFORMAS REALIZADAS: *Marque únicamente las casillas que correspondan a su homologación. 1. Identificación 2. Unidad motriz 3. Transmisión 4. Ejes y ruedas 5. Suspensión 6. Dirección 7. Frenos 8. Carrocería 9. Alumbrado 10. Uniones entre vehículos tractores y sus remolques o semirremolques 11. Modificaciones de los datos que afecten en la tarjeta de ITV DESCRIPCIÓN DE LAS REFORMAS: 2

3 REFORMAS: * Rellene únicamente las reformas realizadas y los campos modificados. 1. Medidas del vehículo después de la reforma Rellenar únicamente las medidas en cm modificadas: E- Altura: A- Ancho de vías anterior: C- Anchura: B- Ancho de vías posterior: D- Longitud: F- Voladizo posterior: 2. Llantas y Neumáticos NEUMÁTICOS Ejemplo: 205/45 R17 82V LLANTAS Ejemplo: 7*17 3. Separadores DELANTERO (Tras la reforma) TRASERO (Tras la reforma) Ejemplo: SPARCO 20mm DELANTERO TRASERO Separadores: 3

4 4. Suspensiones * En caso de tener los papeles TÜV adjúntala a este formulario Suspensiones mediante ballestas EJE DELANTERO EJE TRASERO Marca Marca Longitud hoja maestra Longitud hoja maestra Anchura de cada hoja Anchura de cada hoja Espesor de cada hoja Espesor de cada hoja Nº de hojas Nº de hojas GEMELAS Marca Altura Kit de elevación MARCA BODY LIFT REFERENCIA Nº DE TACOS MATERIA DIÁMETRO ALTURA Genright Y1 SKUBDL Aluminio 50 mm 80 mm * Descripción de los componentes del kit y detalles de montaje,(adjuntar fotografías). 4

5 Suspensiones por muelle EJE DELANTERO EJE TRASERO Muelle Marca Marca Amortiguador Marca Marca * En caso de necesitar homologar los mulles rellene los campos siguientes MEDIDAS MUELLE DELANTERO MEDIDAS MUELLE TRASERO Altura Diámetro exterior Grosor de la alambre Número de espiras 5. Frenos delanteros MARCA REFERENCIA Ejemplo :Pinzas Brembo serie oro BUC Ejemplo: Discos de freno Brembo serie oro BU Pinzas Discos de freno MEDIDAS DIAMETRO Y ESPESOR LARGO Y ANCHO Ejemplo: Discos de freno 290mm x 22mm - Ejemplo: Pastillas - 150mm x 55mm Discos de freno Pastillas 5

6 6. Luces MARCA Y REFERENCIA(grabada en el foco) CONTRASEÑA DE HOMOLOGACIÓN EUROPEA(Grabada en el foco) Ejemplo: Valeo FRH0049 E Carrocería *Breve descripción de los elementos sustituidos o modificados, material utilizado: (Paragolpes, defensas, estriberas, pasos de rueda, barras antivuelco ). SUSTITUCIONES O MODIFICACIONES MATERIAL FIJACIÓN MARCA Y REFERENCIA Ejemplo: Paragolpes delantero fibra 5 tornillos M8x20 Fk Cabrestantes MARCA Y MODELO REFERENCIA FUERZA DE ARRASTRE PESO PROPIO CABLE LONGITUD Y GROSOR Ejemplo:T-Max-4T1-12v-PEW TR106 12v 4080kg 6.6cv 38 kg 91 mm x 30 m 9. Snorkel MARCA Y MODELO REFERENCIA MATERIAL FIJACIÓN Ejemplo: AFN G Type w470 Fsf10200 Plástico PP 4 tornillos M6x25 6

7 10. Volante *Solo se podrán homologar en vehículos que no tengas air-bag MARCA,MODELO Y REFERENCIA DIAMETRO ORIGUINAL DIAMETRO DEL NUEVO VOLANTE 11. Otras reformas DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA Ficha técnica del vehículo: Permiso de circulación: Certificado de taller: 4 Fotografías,(Delantera, trasera y laterales): Fotografías de los elementos modificados: Documentos de los elementos modificados: Esta documentación se puede adjuntar junto con esta hoja de pedido en el formulario QUIERO HOMOLOGAR MI 4X4 o se puede enviar directamente a info@levanteautomocion.com En cumplimiento de la Ley 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales que nos suministre a través de este formulario,serán tratados de forma confidencial y pasaran a formar parte de un fichero informático propiedad de Levante Automoción. Sus datos personales serán utilizados únicamente para la gestión, administración y mantenimiento de los servicios contratados, realización de presupuestos, envió de actualizaciones de nuevas ofertas y servicios. Estos datos se podrán ceder a terceras empresas colaboradoras únicamente con el mismo fin que lo anterior citado. De conformidad con el artículo 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, Ud. tiene derecho a acceder a esta información, a rectificarla si los datos son erróneos y darse de baja del fichero mediante una solicitud con el asunto BAJA a info@levanteautomocion.com He leído y acepto las condiciones de uso y privacidad 7