UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA Conocimientos y prácticas sobre la higiene de manos en estudiantes de Medicina. Estudio realizado en los servicios de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y emergencia del Hospital Roosevelt en el mes de junio de Guatemala, Guatemala. TESIS DE GRADO VALERIE ROCHELLE GORDILLO FERNÁNDEZ CARNET GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2013 CAMPUS CENTRAL

2 UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA Conocimientos y prácticas sobre la higiene de manos en estudiantes de Medicina. Estudio realizado en los servicios de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y emergencia del Hospital Roosevelt en el mes de junio de Guatemala, Guatemala. TESIS DE GRADO TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD POR VALERIE ROCHELLE GORDILLO FERNÁNDEZ PREVIO A CONFERÍRSELE EL TÍTULO DE MÉDICA Y CIRUJANA EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADA GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2013 CAMPUS CENTRAL

3 AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR RECTOR: VICERRECTORA ACADÉMICA: VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN: VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA: VICERRECTOR ADMINISTRATIVO: SECRETARIA GENERAL: P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO LÓPEZ, S. J. DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J. DR. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S. J. LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA DECANO: VICEDECANO: SECRETARIA: AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN DIRECTOR DE CARRERA: MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN MGTR. JUAN BELISARIO CABALLEROS ORDOÑEZ TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN MGTR. EVA EMPERATRIZ OLIVA CATALAN LIC. ROCAEL ENRIQUEZ CENTES LIC. TERESA BEATRIZ MONTUFAR LANDAVERRY

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6 AGRADECIMIENTOS Gracias Dios por haberme permitido terminar una etapa de mi vida, como lo es concluir mi carrera universitaria y poderte servir al prójimo en tan noble profesión, gracias por estar siempre a mi lado y por mostrarme tu misericordia día a día. Gracias a mi familia, a mi padre Ingeniero Jorge Gordillo Cortez por enseñarme principios y valores que me han guiado hasta el día de hoy y por enseñarme a orar todos los días pidiendo a Dios Sabiduría, Inteligencia, Prudencia y Gracia; a mi madre Carolina Fernández Chávez por la paciencia, por vivir cada día de mi carrera como propio, gracias por enseñarme a luchar y dar lo mejor de mi día a día. A mis hermanas: Licenciada Carol Gordillo, Kristell Gordillo por haber soportado mis desvelos, por siempre confiar en que podría lograr este sueño, y por ser mi guía durante todos estos años de cómo hacer bien las cosas. A Laura Morales de Yoo por ser como una hermana para mí y servirme de ejemplo. A mis amigos y demás familiares, especialmente a Hermis Rodríguez por acompañarme desde el primer día hasta el día de hoy en este sueño que hoy alcanzamos. Amigos y familiares gracias, por brindarme su apoyo, palabras de aliento y ánimos en esta larga etapa que el día de hoy he completado. A mi asesor de tesis, Dr. Juan Belisario Caballeros y su esposa, por apoyarme en esta tarea, que con su apoyo he logrado concluir. Al hospital Roosevelt, por abrirme las puertas para realizar mis prácticas y confiar en mi para realizar esta investigación. Sé que aún faltan caminos por recorrer, sé que cuento con su apoyo para lograr todo lo que me proponga en el resto de mi vida. A todos muchas gracias, Dios los bendiga.

7 DEDICATORIA Dedicado a todos los estudiantes de medicina que rotan por el departamento de Pediatría del Hospital Roosevelt de Guatemala, que luchan día a día, para alcanzar su sueño de ser buenos médicos.

8 Índice Resumen Introducción Objetivos Objetivo General Objetivos específicos Marco teórico Definición Infección relacionadas con la atención sanitaria e higiene de las manos Infección relacionada con la atención sanitaria y el impacto en la seguridad del paciente El papel que desempeñan las manos en la transmisión de los microorganismos El papel que desempeña la higiene de manos en la prevención de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria Como se debe realizar la higiene de las manos Fricción de manos con un preparado de base alcohólica Lavado de manos Cuando debe realizarse la higiene de las manos El modelo de los cinco momentos para la higiene de manos...8

9 3.3 Práctica, formación y observación de la higiene de las manos La aplicación práctica de los cinco momentos para la higiene de las manos La zona del paciente El área asistencial El contacto con el paciente y su entorno Profesionales sanitarios a los que incumbe la higiene de las manos Actividades asistenciales e indicaciones Indicaciones y acciones de la higiene de las manos Los cinco momentos para la higiene de las manos Momento 1: Antes del contacto con el paciente Momento 2: Antes de un procedimiento limpio/aséptico Momento 3: después del riesgo de exposición a fluidos corporales Momento 4: Después del contacto con el paciente Momento 5: después del contacto con el entorno del paciente Comprensión de los cinco momentos en la secuencia asistencial Indicaciones para la higiene de manos cuando se necesita utilizar guantes médicos La observación de la práctica de higiene de las manos El propósito de la observación 18

10 3.4.2 La observación directa de la práctica de higiene de las manos Las reglas de la observación El observador y su papel Las oportunidades para realizar la higiene de las manos La acción de higiene de manos vista por el observador Metodología de observación El formulario de observación El formulario de cálculo básico Metodología Diseño de estudio Unidad de análisis Población Criterios Criterios de inclusión Criterios de exclusión Definición y operalización de variables Plan de recolección de datos Primera etapa: Segunda etapa Tercera etapa Cuarta etapa Observación: (práctica) Conocimiento Quinta etapa

11 7.6 Sexta etapa Instrumentos Plan de procesamiento de análisis de datos Resultados Análisis y discusión de resultados Conclusiones Recomendaciones Referencia bibliográfica Anexos...48

12 RESUMEN Antecedentes: El lavado de manos es la medida mas importante para la prevención de las infecciones nosocomiales. El estudio realizado en España, sobre los conocimientos del lavado de manos, demostró que los encuestados tenían lagunas sobre los conocimientos sobre la higiene de manos. El estudio realizado en Malaysia, sobre la practica de descontaminación de manos, demostró que el 70% de medico encargados de cuidados intensivos, no realizaban de forma correcta el lavado de manos, contaminándose posteriormente con el entorno del paciente. Objetivos: Determinar los conocimientos y practicas sobre la higiene de manos que poseen los estudiantes de medicina que rotan en los servicios de cuidados intensivos y emergencia del departamento de pediatría. Diseño: Descriptivo, prospectivo. Materiales y métodos: Se trabajo con la población total de estudiantes que rotan por los servicios anteriormente mencionados. La práctica y la técnica se evaluaron por medio de la observación, los conocimientos por medio de un cuestionario. Con análisis estadístico de intervalo de confianza 95%. Resultados: Un 11% de estudiantes internos y un 15% de estudiantes externos tienen conocimientos adecuados sobre la higiene de manos. Ningún estudiante cumple con la práctica adecuada de los cinco momentos del lavado de manos. Limitaciones: El grado de estrés y cansancio al que este sometido el estudiante, puede influir en las respuestas obtenidas. Conclusiones: El conocimiento y las prácticas de la higiene de manos son inadecuados en los estudiantes de medicina evaluados. Palabras clave: Higiene de manos. Los 5 momentos del lavado de manos. Conocimientos. Practicas. 1

13 1. Introducción. El lavado de manos es la medida básica, económica y mas importante, para la prevención y control de las infecciones nosocomiales. Esto es así porque la forma más frecuente de transmisión de microorganismos patógenos entre pacientes se produce a través de las manos del personal sanitario. (1) La infección hospitalaria, o infección nosocomial, es llamada en la actualidad, infección asociada a la atención en salud. La infección nosocomial se define como la infección que no estaba presente ni incubándose cuando el paciente asistió a centro de salud para un cuidado en específico. Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), continúan siendo una amenaza para los pacientes, y para los médicos tratantes. La incidencia de una infección nosocomial oscila alrededor del 10% de los pacientes ingresados a unidades hospitalarias, este porcentaje aumenta hasta un 25% en países en vías de desarrollo (2). En la mayoría de estos casos, el vehículo de transmisión de los microorganismos patógenos desde la fuente de infección al paciente, son las manos de los profesionales sanitarios. Los microorganismos se transmiten de un paciente a otro, de una parte del cuerpo a otra y del entorno al paciente o viceversa (3). La higiene de las manos puede realizarse frotando las manos con un preparado de base alcohólica o lavándolas con agua y jabón. Usando la técnica adecuada, se disminuye microorganismos patógenos de las manos y se logra una segura atención al paciente. La aplicación practica de los cinco momentos para la higiene de las manos, incumbe a todos los profesionales sanitarios que se encuentran en contacto directo o indirecto con los pacientes y su entorno durante sus respectivas actividades. Realizar una higiene de manos no es simplemente una opción, una cuestión de sentido común o una mera oportunidad, durante la atención en salud, responde a indicaciones que están justificadas por el riesgo de transmisión de gérmenes. (3) En el presente estudio se realizó en el Hospital Roosevelt, se evaluaron a 35 estudiantes de medicina, 17 estudiantes internos y 18 estudiantes externos que se encontraban rotando en los servicios de cuidados intensivos pediátricos, cuidados intensivos neonatales y emergencia pediátrica del Hospital Roosevelt en el mes de Junio Dando como resultado que solamente un 12% de estudiantes internos y un 16% de estudiantes externos tienen conocimientos sobre la higiene de manos, y aun estos estudiantes no realizan de manera adecuada una práctica de los cinco momentos del lavado de manos, dado que el 100% de estudiantes realiza de forma inadecuada la práctica del lavado de manos, y la técnica que utilizan los estudiantes en un 99% es inadecuada. Esto explica la necesidad de implementar protocolos, charlas, orientación al estudiante en formación, para lograr disminuir inadecuadas practicas o técnicas del lavado de manos, y de esta forma lograr la disminución o control de infecciones Nosocomiales en los departamentos de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y emergencias de pediatría. 2

14 2. Objetivos 2.1 Objetivo General: Determinar los conocimientos y prácticas sobre la higiene de manos que poseen los estudiantes de medicina que rotan por los servicios de cuidados intensivos neonatales, cuidados intensivos pediátricos y la emergencia pediátrica del Hospital Roosevelt en el mes de Junio de Objetivos específicos: 1. Identificar la frecuencia con que se cumplen los cinco momentos del lavado de manos por los estudiantes de medicina que rotan en los servicios de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y la emergencia pediátrica del Hospital Roosevelt. 2. Identificar la diferencia en el conocimiento y práctica sobre la higiene de manos entre los estudiantes de medicina que rotan en los servicios de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y la emergencia pediátrica del Hospital Roosevelt. 3. Identificar la proporción de estudiantes que cumple la técnica adecuada del lavado de manos, en los servicios de cuidados intensivos neonatales, cuidados intensivos pediátricos y la emergencia pediátrica del Hospital Roosevelt 4. Identificar la proporción de estudiantes que han tenido cursos de capacitación sobre el tema, y si está relacionado esto con el conocimiento y práctica del lavado de manos. 3

15 3. Marco Teórico. 3.1 Definición La higiene de las manos se refiere a cualquier procedimiento adoptado para la descontaminación de las manos por medio de: fricción con un preparado de base alcohólica o lavado con agua y jabón, teniendo como objetivo el reducir o eliminar el crecimiento de microorganismos en las manos (9). Es el acto de limpiar las manos. Abarca el lavado higiénico de manos, el lavado antiséptico, la fricción alcohólica y el lavado quirúrgico de manos (10). 3.2 Infecciones relacionadas con la atención sanitaria e higiene de las manos Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS) representan una gran carga de enfermedad y suponen un fuerte impacto económico en los pacientes y en los sistemas sanitarios en el mundo entero. Sin embargo, una correcta higiene de las manos el limpiarse las manos en el momento y manera apropiados- puede hacer la diferencia entre que una vida se salve o no (5) Infección relacionada con la atención sanitaria y el impacto en la seguridad del paciente Una infección relacionada con la atención sanitaria (IRAS) llamada también infección nosocomial es definida como aquella infección que afecta a un paciente durante el proceso de asistencia en un hospital u otro centro sanitario, que no estaba presente ni incubándose en el momento del ingreso. Incluye también las infecciones que se contraen en el hospital pero se manifiestan después del alta, así como las infecciones ocupacionales del personal del centro sanitario. En general se toma como infección nosocomial o IRAS si un paciente manifiesta signos de infección luego de las horas de hospitalización. La forma más frecuente de transmisión de microorganismos patógenos entre pacientes se produce a través de las manos del personal sanitario. Es fácil entender entonces que la incidencia de estas infecciones está relacionada con la prestación de asistencia sanitaria y que pueden generarse por el fallo en los sistemas y procesos de la asistencia sanitaria o también por acciones humanas. De esto se deduce que el riesgo de contraer una infección de este tipo es un problema importante para la seguridad del paciente (11). 4

16 Las IRAS ocurren en todo el mundo afectando a cientos de millones de pacientes en países desarrollados o en países en vía de desarrollo. Se reporta que en los países desarrollados complica entre el 5% y el 10% de los ingresos en los hospitales. En los países en desarrollo el riesgo se incrementa entre 2 a 20 veces más y la proporción de pacientes infectados puede sobrepasar el 25%. Las IRAS producen no solo sufrimiento físico y moral a los pacientes y sus familias sino que representan un elevado coste para el sistema sanitario y consumiendo recursos que podrían ser utilizados en otras prioridades (5) El papel que desempeñan las manos en la transmisión de los microorganismos. Los microorganismos (gérmenes) causantes de las IRAS pueden ser virus, hongos, parásitos y mayormente, bacterias. Las IRAS pueden ser provocadas por microorganismos endógenos o que ya estaban presentes en la mucosa y la piel del paciente, o bien por microrganismos exógenos, aquellos procedentes de otro paciente o de un profesional de la salud o del entorno. En la mayoría de los casos, el medio de transmisión de los microorganismos desde la fuente de infección hasta el paciente son las manos de los profesionales de la salud, sin embargo, los propios pacientes pueden ser la fuente. Por lo general, los gérmenes se transmiten de un paciente a otro, de una parte del cuerpo a otra y del entorno al paciente o viceversa. (3) Los microorganismos pueden ir colonizando las manos de los profesionales sanitarios progresivamente mientras dan atención a los pacientes. Si no existe una adecuada higiene de manos, entre más se prolongue la asistencia, mayor es el grado de contaminación de las manos y mayor el riesgo de los pacientes de ser contagiados. (5) El papel que desempeña la higiene de manos en la prevención de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria. Se han realizado varios estudios que han demostrado que la correcta implementación de programas de control de infecciones es una forma rentable de disminuir las IRAS. De hecho, estos resultados también son viables en países y centros sanitarios con limitaciones de recursos. (5) 5

17 El control de las infecciones se implementa a través del seguimiento de una serie de medidas sencillas y bien definidas y que han sido ampliamente reconocidas. Estas llamadas precauciones estándar, incluyen los principios básicos del control de infecciones que son obligatorios en todos los centros sanitarios y que son aplicados a todos los pacientes que son atendidos, no siendo relevante su diagnóstico, sus factores de riesgo y su presunto estado infeccioso. Con esto se logra disminuir el riesgo de que el paciente y el personal del centro asistencial contraigan una infección. (5) Analizando las Precauciones Estándar, se ha determinado que la higiene de manos es el núcleo de las mismas y es sin discusión la medida más eficaz para el control de las infecciones. Aún en aquellas situaciones en que se aplican ciertas precauciones de aislamiento específicamente para evitar la transmisión por contacto, por gotas o por aire. También hay un énfasis en la higiene de manos en los enfoques actuales de mejora de la calidad de tipo multimodal o de paquetes de medidas de intervención para la prevención de infecciones específicas como las bacteremias o las infecciones urinarias que se relacionan con el uso de dispositivos, la infección del sitio quirúrgico y la neumonía asociada al uso de ventiladores. (5) La flora normal de la piel está integrada por microorganismos residentes (microorganismos aislados habitualmente de la piel de la mayoría de las personas) y transitorios (aquellos que se adquieren por contaminación con el medio ambiente). (12) El objetivo del lavado de manos es reducir la flora residente y remover la flora transitoria. (12) Es importante incorporar en todas las áreas en donde se brinda atención en salud una adecuada técnica de lavado de manos Como se debe realizar la higiene de las manos La limpieza de manos puede realizarse frotando las manos con un preparado de base alcohólica o lavándolas con agua y jabón. Si se utiliza el producto adecuado, las manos deben de reducir al máximo la flora transitoria. (3) Fricción de manos con un preparado de base alcohólica La forma más efectiva de realizar la higiene de manos es a través de realizar una fricción de éstas con un preparado de base alcohólica (PBA). (5) 6

18 Según las Directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuando haya disponible un PBA debe preferirse su uso para la antisepsia rutinaria de las manos (recomendación de categoría IB). Esta técnica presenta las siguientes ventajas inmediatas: La eliminación de la mayoría de microorganismos (incluyendo los virus). El escaso tiempo que se necesita para su realización (de 20 a 30 segundos). La disponibilidad del producto en el punto de atención. La buena tolerancia de la piel. El hecho de que no se necesite ninguna infraestructura particular (red de suministro de agua limpia, lavabo, jabón o toalla para las manos). Es importante resaltar que el jabón y el preparado de base alcohólica no deben utilizarse conjuntamente. (5) Siguiendo las recomendaciones sobre la higiene de manos rutinaria, es ideal que los profesionales sanitarios la realicen donde y cuando prestan la asistencia, es decir, en el punto de atención y en los momentos indicados, es por eso que a menudo se requiere utilizar un PBA. (5) Cuando la higiene se realiza con un preparado de base alcohólica, la fricción de las manos debe continuarse hasta que el preparado se haya secado completamente. (13) Lavado de manos La mayoría de personas alrededor del mundo se lavan las manos con agua. Un alto porcentaje creen que lavarse sólo con agua es suficiente para quitar suciedad visible y tener las manos limpias. Pero lavarse las manos sólo con agua es considerablemente menos efectivo en cuanto a eliminar gérmenes, que lavarlos con jabón. El lavado de manos con jabón es muy poco practicado. En todo el mundo, las tasas de lavado de manos con jabón en momentos críticos van de cero a treinta y cuatro por ciento. El uso del jabón quita la grasa y la suciedad que contienen la mayoría de los gérmenes al facilitar el lavado y la frotación. (2) Se deben lavar las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o manchadas de sangre u otros fluidos corporales, además cuando exista una fuerte sospecha o evidencia de exposición a organismos potencialmente formadores de esporas o después de utilizar los servicios. (5) 7

19 La correcta realización de una higiene de manos, sea esta por fricción o por lavado, depende de una serie de factores: La calidad del PBA (su conformidad con los estándares europeos y norteamericanos) La cantidad del producto utilizado El tiempo utilizado en la fricción o el lavado La superficie de la mano que se ha frotado o lavado. Es importante notar que para obtener una eficiente higiene de manos es mejor cuando: la piel no tiene cortes, las uñas son naturales, cortas y sin esmalte, las manos y los antebrazos no tienen joyas y están al descubierto. (5) Tras el lavado con agua y jabón deben utilizarse las toallas de papel necesarias, para asegurar que las manos están completamente secas y para evitar problemas dermatológicos. (13) Es muy recomendable que los profesionales sanitarios cuiden la piel de sus manos hidratándolas varias veces al día preferentemente una vez finalizada la jornada laboral. (13) Cuando debe realizarse la higiene de las manos Ha quedado ya demostrado; que la realización o no de la correcta higiene de manos, tiene consecuencias en la transmisión de gérmenes y el desarrollo de las IRAS. Es pues vital comprender que la realización de una higiene de manos no es una opción y no es cuestión de sentido común. Para asegurar una efectiva higiene de manos, no deben quedar dudas en cuanto a la forma de la realización de la misma. (5) El modelo de Los cinco momentos para la higiene de manos Este modelo se propone para que no sólo los profesionales sanitarios; sino que los formadores y los observadores tengan una visión unificada, de tal forma que haya un aumento global del cumplimiento de las prácticas efectivas de higiene de las manos. En este modelo se han integrado las indicaciones para la higiene de las manos recomendadas por las Directrices de la OMS en cinco momentos en los que se requiere higiene de manos. La idea es evitar la complejidad e integrarse en la secuencia natural de trabajo; por lo mismo, es de fácil aplicación en una amplia gama tanto de entornos como de profesiones en el campo de la asistencia sanitaria. (5) 8

20 El modelo que se centra en cinco indicaciones, tiene la intención de facilitar la comprensión de los momentos en los que existe un riesgo de transmisión de gérmenes por medio de las manos, de forma que éstos sean memorizados y se integren en las actividades de asistencia. (5) El modelo no pretende disminuir en modo alguno la necesidad de la higiene de las manos, es únicamente una herramienta para identificar los momentos en los que debe realizarse dicha higiene y para distinguir aquellos en los que ésta no resulta útil. (5) 3.3 Práctica, formación y observación de la higiene de las manos La aplicación práctica de los cinco momentos para la higiene de las manos La necesidad de llevar a cabo la higiene de las manos se relaciona íntimamente a las actividades del personal sanitario en el espacio físico que rodea a los pacientes. Si se considera en relación a un solo paciente, el entorno en que se realiza la atención sanitaria puede dividirse en dos espacios, la zona del paciente y el área de asistencia. (5) La zona del paciente Esta incluye al paciente y algunas superficies y objetos destinados a éste de forma temporal y exclusiva. Contiene al paciente X y a su entorno inmediato, es decir, incluye al paciente y todas las superficies inanimadas que toca o que se encuentran en contacto físico directo con él como las barandillas de la cama, la mesa de noche, la ropa de cama, tubos de infusión y otro equipo médico. También incluye las superficies que tocan los profesionales de la salud cuando atienden al paciente, como: monitores, picaportes, botones y otras superficies de contacto. La zona del paciente no es un área estática, sino es el área que rodea al paciente en todo momento. Viéndolo de esta manera, la zona del paciente lo acompaña por el área asistencial dondequiera que éste va o está. El modelo no se limita a los pacientes postrados en cama, sino que se aplica a aquellos que se encuentran sentados en una silla o a los que visitan al fisioterapeuta en una sala de tratamiento común. Por esa razón el concepto de los cinco momentos también se aplica a situaciones que definen una zona temporal del paciente (por ejemplo: mientras recibe ayuda en el cuarto de baño). La zona del paciente también puede 9

21 variar considerablemente en función del entorno, la duración de la estancia y el tipo de asistencia que se presta. (5) Por el contrario, los objetos que normalmente no se destinan a la asistencia del paciente y que son trasladados con frecuencia al área de asistencia sanitaria, no deben considerarse nunca como entorno del paciente aunque se encuentren muy cerca de él (por ejemplo, la gráfica electrónica o en papel, los lápices, etcétera). (5) Los objetos personales que pertenecen al paciente sí se consideran parte de la zona del paciente ya que no deben sacarse de ella. Además las superficies expuestas temporalmente al paciente como: las de un cuarto de baño compartido, una mesa de fisioterapia o radiología, deben ser descontaminadas después de la salida del paciente. (5) El área asistencial El área de asistencia se refiere a las superficies del espacio en que se ejecuta la asistencia fuera de la zona del paciente X; es decir, otros pacientes y sus respectivas zonas, así como el entorno asistencial más amplio. El área asistencial se caracteriza por la presencia de diversos y numerosos microorganismos, incluyendo gérmenes multirresistentes. Es por ello que se hace imperativo, realizar la higiene de manos aplicando los cinco momentos al tiempo que se atiene a los pacientes en sus respectivas zonas. Esto contribuye a proteger el entorno sanitario general frente a la contaminación por los gérmenes del paciente. (5) El contacto con el paciente y su entorno El paciente recibe asistencia sanitaria que implica contacto directo o indirecto (por medio de un objeto intermedio). (5) Los distintos tipos de contacto son: a. El contacto con los efectos personales y la piel intacta del paciente. b. El contacto con las membranas mucosas, la piel no intacta, con dispositivos médicos invasivos que corresponden a puntos críticos en lo que concierne al riesgo para el paciente (por ejemplo, una vía vascular). c. El contacto potencial o real con un fluido corporal que corresponde a un punto crítico en cuanto al riesgo para el profesional sanitario (por ejemplo, una bolsa de recepción de orina). Incluye también el 10

22 contacto con mucosas y piel no intacta (puntos críticos con riesgo de exposición a fluidos corporales). d. El contacto con objetos del entorno del paciente. Cada tipo de contacto hace necesaria una o más indicaciones para la higiene de las manos antes y después de un procedimiento con el objetivo de evitar la transmisión al paciente, al profesional de la salud o al área de asistencia Profesionales sanitarios a los que incumbe la higiene de las manos Debido a que las modalidades de transmisión de gérmenes pueden variar de acuerdo a la actividad, pero la entidad del riesgo asociado a la transmisión en una situación particular generalmente es desconocida, todas las personas que prestan asistencia sanitaria son responsables de detener la transmisión de microrganismos, cuando el contacto directo o indirecto justifica la existencia de indicaciones para la higiene de las manos. Y debido a que en un entorno asistencial, todas las actividades que conllevan contacto directo o indirecto con los pacientes se consideran actividades de asistencia sanitaria, exceptuando al personal administrativo, la higiene de las manos incumbe potencialmente a todos los profesionales de la salud, no importando su ubicación, en el curso de la realización de sus tareas. (5) Actividades asistenciales e indicaciones La actividad asistencial se describe como la sucesión de tareas durante las cuales las manos de los profesionales sanitarios tocan distintos tipos de superficies (las manos de los pacientes, las mucosas, el catéter intravenoso, la mesita de noche, el instrumental médico, los residuos, la comida, la orina, etcétera). La transmisión microbiana de una superficie a otra debe interrumpirse, debido a que cada contacto puede ser una fuente potencial de contaminación por o de las manos de un profesional de la salud. Siempre que exista un riesgo de transmisión de gérmenes, las indicaciones se aplican en el espacio de tiempo que transcurre entre los contactos. (5) Los objetivos de las indicaciones para la higiene de manos son: 1. Interrumpir la transmisión de gérmenes por medio de las manos: a. Entre el área de asistencia y la zona del paciente, b. Entre la zona del paciente y el área de asistencia, c. A un punto crítico con riesgo infeccioso para el paciente (por ejemplo, una membrana mucosa, la piel no intacta, un dispositivo médico invasivo), d. Desde la sangre y los fluidos corporales 11

23 2. Prevenir: a. La colonización del paciente por parte de patógenos potenciales (se incluyen los multirresistentes). b. La diseminación de patógenos potenciales (incluyendo los multirresistentes) en el área asistencial. c. Las infecciones causadas principalmente por microorganismos endógenos. d. La colonización e infección de los profesionales sanitarios Indicaciones y acciones de higiene de las manos Para una realización de higiene de manos efectiva, los profesionales sanitarios deben concientizarse de las indicaciones y de cuándo y en qué orden se aplican durante las actividades asistenciales. (5) Una indicación hace que la higiene de manos sea necesaria en un momento dado. Esta indicación es justificada por el riesgo de que gérmenes sean transmitidos de una superficie a otra y cada indicación está restringida a un contacto específico. Las indicaciones que se describen aquí se aplican sólo a la atención sanitaria ordinaria, no a los procedimientos que requieren una preparación manual quirúrgica. (5) Una indicación para la higiene de las manos es producida, siempre que las manos de un profesional de la salud se desplazan de un espacio a otro (del área de asistencia a la zona del paciente y viceversa), de un punto crítico a otro del cuerpo en el mismo paciente (por ejemplo, de un punto crítico con riesgo de exposición a fluidos corporales a un simple contacto con el paciente) o lejos del paciente (por ejemplo, cuando pasan del área de asistencia a un punto crítico para el paciente). (3) Los cinco momentos para la higiene de las manos De los cinco momentos para la higiene de las manos, dos ocurren antes del contacto o del procedimiento asistencial, los otros tres se producen después del contacto o exposición a fluidos corporales. Las indicaciones correspondientes a los momentos antes indican la necesidad de prevenir el riesgo de transmisión microbiana al paciente. Las indicaciones que corresponden a los momentos después pretenden prevenir el riesgo de transmisión microbiana al profesional sanitario y al área de asistencia (otros pacientes, sus inmediaciones y el entorno sanitario). Ciertas indicaciones pueden coincidir en el mismo momento durante la secuencia de actividades asistenciales. Si como resultado sólo se requiere una acción de higiene de manos, las indicaciones deben ser evaluadas individualmente a la luz del resultado previsto. (5) 12

24 Momento 1: Antes del contacto con el paciente Este se lleva a cabo antes de tocar al paciente, al acercarse a él. Este momento es determinado al producirse el último contacto con el área de asistencia y previa al siguiente contacto con el paciente. Se realiza para prevenir la transmisión de gérmenes desde el área asistencial al paciente y para proteger al paciente de la colonización y en algunos casos de las infecciones exógenas por parte de gérmenes nocivos transmitidos por las manos de los profesionales de la salud. Es importante notar que este momento se produce antes de tener contacto con la ropa y la piel intacta del paciente, la acción de higiene de manos puede realizarse al entrar en la zona del paciente, al acercarse al mismo o inmediatamente antes de tocarlo. El contacto con las superficies del entorno del paciente puede producirse al tocar objetos entre el momento en que se penetra en la zona del paciente y el contacto con éste; la higiene de manos no es necesaria antes de tocar estas superficies sino hasta antes del contacto con el paciente. Si después de efectuar la higiene de las manos pero antes del contacto con el paciente, se producen otros contactos de este tipo o con el entorno del paciente, no es necesario repetir la higiene de manos. (3) Situaciones que ejemplifican el contacto directo: a. Antes de estrecharle la mano a un paciente o acariciar la frente de un niño. b. Antes de ayudar a un paciente en actividades de cuidado personal, moverse, darse un baño, comer, vestirse, etcétera. c. Antes de prestar asistencia u otro tratamiento no invasivo como por ejemplo, colocar una máscara de oxígeno o realizar fisioterapia. d. Antes de realizar una exploración física no invasiva: tomar el pulso, la presión sanguínea, auscultar el pecho o realizar electrocardiograma Momento 2: Antes de un procedimiento limpio/aséptico Este se realiza inmediatamente antes de acceder a un punto crítico con riesgo de infección para el paciente. Esta indicación se determina al producirse el último contacto con cualquier superficie del área de asistencia y de la zona del paciente (incluyendo al paciente y su entorno), y previa a cualquier procedimiento que conlleve contacto directo o indirecto con las membranas mucosas, la piel no intacta o un dispositivo médico invasivo. 13

25 Se realiza para impedir la transmisión de gérmenes por inoculación al paciente, así como de una parte del cuerpo a otra del mismo paciente. (5) Nótese que si se emplean guantes para la realización del procedimiento limpio/aséptico, debe efectuarse una higiene de manos antes de colocárselos. Esta indicación no se define por una secuencia de acciones asistenciales, sino por el contacto directo o indirecto con la membrana mucosa, la piel dañada o un dispositivo médico invasivo. (5) Esta indicación también deberá ser tomada en cuenta por cualquier profesional de la salud que trabaje en algún punto de la cadena asistencial anterior a la atención directa y se encargue de preparar algún producto o instrumento destinado a entrar en contacto con las mucosas o la piel no intacta vía ingestión o inoculación (personal de esterilización, farmacia o cocina). (5) Situaciones que ejemplifican procedimientos limpios/asépticos. a. Antes de cepillar los dientes al paciente, de poner gotas en los ojos, de realizar un tacto vaginal o rectal, examinar la boca, la nariz o el oído con o sin instrumental, introducir un supositorio o un pesario o realizar una succión de la mucosa. b. Antes de vendar una herida con o sin instrumental, de aplicar pomada en una vesícula o realizar una inyección o punción percutánea. c. Antes de introducir un dispositivo médico invasivo (cánula nasal, sonda nasogástrica, tubo endotraqueal, sonda urinaria, catéter percutáneo, drenaje) de detener o abrir cualquier circuito de un dispositivo médico invasivo (con fines de alimentación, medicación, drenaje, succión o monitorización). d. Antes de preparar comida, medicamentos, productos farmacéuticos o material estéril Momento 3: Después del riesgo de exposición a fluidos corporales Se realiza cuando termina una tarea que conlleva un riesgo de exposición a fluidos corporales (y después de quitarse los guantes). Esta indicación es determinada al producirse contacto con sangre u otros fluidos corporales (aún fuese mínimo y no se vea con claridad) y previa al siguiente contacto con cualquier superficie, incluyendo al paciente, su entorno o el área de asistencia sanitaria. 14

26 Es realizado para proteger al profesional sanitario de la colonización o infección por los gérmenes del paciente o para proteger el entorno sanitario de la contaminación y de la subsiguiente propagación potencial. Esta acción puede posponerse hasta el momento en que el profesional sanitario haya abandonado el entorno del paciente si debe retirar y procesar equipo en una zona adecuada, siempre y cuando sólo toque dicho equipo antes de realizar la higiene de manos. (5) Si el profesional de la salud usa guantes en el momento de exposición a un fluido corporal, debe quitárselos inmediatamente después y efectuar la higiene de manos. (5) También debe tomar en cuenta esta indicación cualquier profesional sanitario que trabaje en algún punto de la cadena asistencial posterior a la atención directa al paciente y tenga que manipular fluidos corporales (técnico de laboratorio, patólogo) equipo sucio y contaminado (personal de esterilización), residuos sucios y contaminados (personal de mantenimiento de servicios). (5) Casos que ejemplifican el riesgo de exposición a fluidos corporales. a. Cuando finaliza el contacto con una membrana mucosa y/o piel no intacta. b. Después de una punción o inyección percutáneas, después de introducir un dispositivo médico invasivo (acceso vascular, catéter, tubo, drenaje, etcétera), después de detener y abrir un circuito invasivo. c. Después de extraer un dispositivo médico invasivo. d. Después de retirar cualquier protección (vendaje, gasa, compresa, etcétera). e. Después de manipular una muestra orgánica; después de limpiar excreciones y cualquier otro fluido corporal, después de limpiar cualquier superficie contaminada y material sucio (ropa de cama manchada, aparatos dentales, instrumentos, orinales, cuñas, sanitarios, etcétera) Momento 4: Después del contacto con el paciente Este se lleva a cabo al alejarse del paciente después de haber tenido contacto físico con él. Esta indicación está determinada al producirse el último contacto con la piel intacta, la ropa del paciente o una superficie de su entorno (después del contacto con el paciente) y previa al siguiente contacto con una superficie en el área de asistencia sanitaria. (5) 15

27 Este se realiza para proteger al profesional sanitario de la colonización y la infección potencial por los microorganismos del paciente y para proteger el entorno del área asistencial de la contaminación y la posible propagación. (5). Esta acción se puede posponer hasta que el profesional sanitario haya abandonado la zona del paciente si tiene que retirar y procesar equipo en una zona adecuada, toda vez que toque dicho equipo antes de realizar la higiene de manos. Esta indicación no se puede separar de la indicación 1. (5) Cuando el profesional sanitario tiene contacto físico directamente con el paciente y después toca otro objeto en el entorno del paciente antes de abandonar la zona, se aplica la indicación 4 y no la 5. (5) Ejemplos de situaciones de contacto directo: a. Después de estrecharle la mano a un paciente o acariciar la frente de un niño. b. Después de ayudar a un paciente en las acciones de cuidado personal: moverse, bañarse, comer, vestirse, etcétera. c. Después de realizar una exploración física no invasiva: tomar el pulso, la presión sanguínea, auscultar el pecho o realizar un electrocardiograma. d. Después de prestar la asistencia y otros tratamientos no invasivos: cambiar la ropa de cama en la que se encuentra el paciente, colocar una máscara de oxígeno o realizar fisioterapia Momento 5: Después del contacto con el entorno del paciente Este se realiza después de tocar cualquier objeto o mobiliario al salir del entorno del paciente, sin haberlo tocado a él. Esta indicación resulta al producirse el último contacto con las superficies y los objetos inertes en el entorno del paciente (sin haber tocado al paciente) y previa al siguiente contacto con una superficie en el área de asistencia. (5) Este se realiza para proteger al profesional de la salud de la colonización por los microorganismos del paciente que podrían encontrarse en las superficies/objetos de entorno inmediato y para proteger el entorno sanitario de la contaminación y la posible propagación microbiana. (5) 16

28 El momento 4, después del contacto con el paciente y el momento 5, después del contacto con el entorno del paciente no pueden combinarse nunca, puesto que el momento 5 excluye el contacto con el paciente y el momento 4 se aplica después del contacto con éste. (5) Ejemplos de situaciones de contactos con el entorno del paciente. a. Después de una actividad de mantenimiento como cambiar la ropa de cama sin que el paciente esté en ella, tomar con las manos la barandilla de la cama o limpiar la mesa de noche. b. Después de una actividad asistencial como ajustar la velocidad de la perfusión o apagar una alarma de monitorización. c. Después de otros contactos con superficies u objetos inanimados (idealmente se deberían evitar) como apoyarse en una cama o en una mesita de noche Comprensión de los cinco momentos en la secuencia asistencial La secuencia de actividades asistenciales que se prestan a uno o varios pacientes puede hacer que se produzcan simultáneamente varios momentos de realizar la higiene de manos. Esto no significa que cada una de las indicaciones o momentos requiera de una acción de higiene de manos por separado. Una acción de higiene de manos está justificada por el momento que precede o sigue inmediatamente a una secuencia de dos o más contactos. Una sola acción de higiene de manos es suficiente para prevenir cualquier potencial riesgo de transmisión de microorganismos. (3) Un ejemplo de coincidencia de dos momentos es cuando un profesional sanitario se desplaza de un paciente a otro, lo que dependiendo del punto de vista de cada paciente implicaría momentos diferentes. El momento 4 en este caso después del contacto con el paciente A se aplica al dejar al paciente A para atender al paciente B y el momento 1 antes del contacto con el paciente B se aplica en este caso antes de que se produzca el contacto entre el profesional de la salud y el paciente B. Hay una serie de situaciones en las que coinciden más de un momento. Son posibles innumerables combinaciones para todos los momentos, excepto para el 4 y 5. (3) 17

29 3.3.6 Indicaciones para la higiene de manos cuando se necesita utilizar guantes médicos Las indicaciones para efectuar la higiene de las manos son independientes de las que justifican el uso de guantes (sean estos estériles o no). El uso de guantes no modifica ni sustituye la realización de higiene de manos: a. Cuando un momento de higiene de manos precede a una tarea que conlleva contacto y requiere el uso de guantes se debe realizar la higiene de manos antes de ponérselos. b. Cuando un momento sigue a una tarea que conlleva contacto y requiere el uso de guantes debe realizarse la higiene de manos después de quitárselos. c. Cuando se produce un momento mientras el profesional sanitario lleva guantes, debe quitárselos, realizar la higiene de manos y cambiárselos si se necesitara. Los momentos de higiene de manos no son condicionados por el uso de guantes. En todo caso, la higiene de las manos influye en el uso apropiado de los guantes. (5) 3.4 La observación de la práctica de higiene de las manos El propósito de la observación La observación tiene como propósito principal demostrar el grado de cumplimiento de la higiene de las manos entre los profesionales sanitarios y también para evaluar el tipo y la calidad de la técnica que se utiliza para llevarla a cabo. Los resultados de la observación también ayudan, según el nivel de cumplimiento por parte de los profesionales sanitarios y según las prioridades específicas, a determinar cuáles son las intervenciones más apropiadas para fomentar, educar y formar en la higiene de las manos. (5) Al observar antes y después de dicho período de intervención además de evaluar repetidamente los niveles de cumplimiento de la higiene de manos, también se puede realizar las mejoras y el impacto de la intervención y acomodar las campañas y el material educativo. (5) Al estar disponibles los resultados de la observación, éstos se pueden correlacionar con las tendencias de los índices de IRAS, el indicador para evaluar el resultado de una estrategia de promoción de la higiene de manos. (5). Este método de la OMS para la observación directa tiene como propósito principal producir datos a gran escala acerca del cumplimiento de la higiene de las manos de la forma más precisa posible, según el modelo de los cinco momentos de la higiene de manos. (5) 18

30 3.4.2 La observación directa de la práctica de higiene de las manos Entre los métodos para la evaluación de las prácticas de higiene de manos está la observación directa de los profesionales de la salud mientras prestan la asistencia ordinaria. Este método genera datos más precisos acerca del cumplimiento de las recomendaciones de higiene de manos por parte de los profesionales sanitarios, sin embargo, los resultados no deben ser considerados como una perfecta representación de la situación real. (5) Las ventajas de este método son: a. El denominador en tiempo real facilita comparar resultados referidos simultáneamente al momento, el lugar y las circunstancias. b. La consistencia entre las herramientas, las definiciones y los conceptos de referencia que emplean tanto los profesionales de la sanidad como los observadores. (5) Ahora bien, las desventajas que presenta este método son, por una parte, la potencial influencia que el observador puede ejercer sobre el comportamiento de los profesionales de la salud (debido que este método implica que el profesional está consciente de que está siendo observado), y por otra, el impacto sobre la confiabilidad de los datos de la interpretación que hace el observador de las definiciones y de la situación. (5) Las reglas de la observación Como recomendación se menciona que los datos de la observación se extraigan de forma anónima y sean confidenciales, por esto, los resultados de las observaciones no deberían utilizarse para realizar una evaluación administrativa del personal. Sin embargo, en algunos casos, cuando no hay ningún impedimento particular para identificar a los profesionales sanitarios, también es posible una observación individual con fines educativos que incluya la identidad del profesional. Para estos fines, además de mejorar la comprensión y contribuir a fomentar la higiene de las manos, siempre que sea posible, los resultados que arrojó la observación deberían ser presentados inmediatamente al personal que ha sido evaluado. Esto permitiría un intercambio de opiniones que facilite la confianza y la cultura de seguridad entre los participantes. (5) Además, los resultados finales deberían enviarse de forma individual o colectiva a todos los profesionales sanitarios implicados, como también a otros quienes son responsables de toma de decisiones de cada centro, por ejemplo los equipos de gestión y los de control de infecciones. Esto debe realizarse lo antes posible después de obtener los datos. (5) 19

31 Otro beneficio de la observación es el lograr concientizar al personal sanitario de la necesidad de efectuar una adecuada higiene de manos, pues el simple hecho de observar las prácticas de higiene de manos, proporcionar información sobre la misma y comentar los resultados tiene un efecto promocional inmediato. Ahora bien, en los casos en que se pretende evaluar el cumplimiento de las bases, no debe darse retroalimentación hasta que las tasas globales sean estimadas. (5) El observador y su papel El principal papel del observador es, como su nombre lo indica, observar de forma abierta y objetiva las prácticas y recabar datos sobre la higiene de las manos, utilizando los cinco momentos además de la metodología e instrucciones presentadas aquí. (5) El observador debe estar familiarizado con los cinco momentos de la higiene de manos, los conceptos subyacentes, los cuales debe ser capaz de aplicar, identificar, diferenciar y explicar. Además debe poseer una amplia experiencia previa en la atención a pacientes y la gestión clínica. (5) La posición del observador le concede un papel de referente tanto de cara a las personas observadas, como hacia el personal administrativo y de toma de decisiones. Es común que tengan la responsabilidad de fomentarla higiene de manos, de dar información retroactiva y comentar los resultados, así como de ayudar a diseñar la campaña de acuerdo a las necesidades de los profesionales sanitarios. Por esta razón el observador debe conocer y comprender cómo se realiza una campaña de promoción. (5) El observador debe presentarse en un horario conveniente a los profesionales que van a ser observados y si fuera necesario, a los pacientes y darles una explicación general sobre su presencia. Además el período de observación debe ser comunicado de manera formal a la supervisora y al jefe de servicio, en algunos casos se necesitará el consentimiento por escrito de los pacientes. Se debe indicar a los profesionales si la observación es anónima o no y cómo se usará la información obtenida. El observador no deberá interferir con las actividades asistenciales que se realicen durante la sesión. Es importante tomar en cuenta que la observación no debe llevarse a cabo en situaciones extremas (intervenciones médicas de emergencia o signos de estrés incontrolado sometido a la observación) debido a que estos casos no reflejan una situación de asistencia estándar. Sin embargo, esto no excluye la observación en los servicios de urgencias y de cuidados intensivos. (5) 20

32 Generalmente el observador se sitúa cerca del punto de atención. La tarea de anotación de datos se facilita al colocar el formulario sobre un soporte sólido y la utilización de lápiz y borrador. Sin embargo, no deberá hacer modificaciones de lo que ha registrado a menos que haya cometido un error significativo en la observación. Deberá utilizar un reloj para cronometrar las sesiones, pero debe tomar en cuenta que si utiliza un reloj de pulsera, no deberá llevarlo en la muñeca, esto con el fin de dar buen ejemplo. Además no deberá llevar otras joyas y se debe de tener las uñas cortas, sin esmalte, no llevar uñas postizas. (5) Las oportunidades para realizar la higiene de las manos Las definiciones y referencias básicas que emplean los observadores para identificar las acciones de higiene de manos durante las actividades de asistencia son las mismas enumeradas en el numeral , es decir, los cinco momentos para la higiene de manos y se aplican del mismo modo a la observación, la formación y la práctica de la higiene de manos. Sin embargo los observadores tienen una perspectiva diferente de las indicaciones y las acciones de los educadores y los profesionales sanitarios. Cuando el observador identifica un momento, lo convierte en una oportunidad al tiempo que la registra, empleando un procedimiento especial de cómputo. (3) La oportunidad determina la necesidad de realizar la acción de higiene de manos, tanto si el momento que conduce a la acción es uno o es múltiple. Desde el punto de vista del observador, existe oportunidad siempre que se produce y se observa uno de los momentos para la higiene de las manos. Se pueden presentar varios momentos simultáneamente produciendo una sola oportunidad que requiere una única acción de higiene de manos. (3) La oportunidad es una unidad de cómputo que equivale al número de acciones de higiene de manos que se necesitan, sin importar el número de momentos o indicaciones. (3) La acción de higiene de manos vista por el observador El observador debe siempre establecer una relación entre una acción de higiene de manos observada y una oportunidad computada. La acción puede ser negativa (no realizada) o positiva (realizada). Si el observador no ve la acción no puede registrarla. Solamente debe registrar las acciones que vea claramente y que correspondan a momentos o indicaciones. El momento en que el observador identifica una acción se computa como una oportunidad ante la que debería producirse la correspondiente acción positiva (cumplimiento) o negativa (incumplimiento). 21

33 Una acción positiva que no está justificada por un momento identificado y que por lo tanto no puede traducirse en una oportunidad, no se puede incluir al medir el cumplimiento. (5) El orden en el tiempo de los acontecimientos puede ser variable: el momento puede ser anterior o posterior a la acción de la higiene de manos. Registrar una indicación en un momento dado no excluye la posibilidad de combinarla con otras indicaciones, siempre y cuando éstas se adhieran a la secuencia de actividades y se produzcan las acciones correspondientes positivas de higiene de manos. Obsérvese el siguiente ejemplo: Un profesional de la salud accesa en el entorno del paciente, realiza la higiene de manos (momento 2) y conecta una infusión intravenosa fijada a una válvula de tres vías (sin tener contacto físico con el paciente). Cuando ha completado el procedimiento, el profesional toma el pulso al paciente (momento 1). La realización de la higiene de manos antes de la tarea limpia/aséptica (momento 2) también es válida para el momento 1, que es producido a continuación. (5) El centro de la observación no debe ser la acción sino más bien la identificación del momento o indicación al que el profesional responde de manera positiva o negativa, antes o después del contacto que determina el momento. Simplificando, si el observador identifica uno o más momentos, estos se computan como una sola oportunidad y se registra una acción positiva o negativa. (5) Si el observador no identifica un momento, no se computa como oportunidad y no se registra ninguna acción. El observador debe tener cuidado de no asumir cuando no disponga de todos los elementos que definen un momento. (5) Metodología de observación La metodología de observación que se desarrolle y la implementación de la misma, determinará la fiabilidad e imparcialidad de los datos recabados y que reflejan con precisión la situación observada. Como primer punto, hay que definir el alcance de la observación: el escenario, las categorías profesionales y las indicaciones. Según la estrategia multimodal de la OMS para mejorar la higiene de las manos, la observación debe llevarse a cabo en las áreas donde se está implementando o se va a implementar la estrategia, éstas pueden ser una o más unidades/plantas asistenciales, uno o más servicios médicos o todo el centro asistencial. Según la metodología aquí descrita, los profesionales que están en contacto directo con los pacientes son los únicos sujetos de observación. Sin embargo, esto no significa que el resto del personal sanitario no deba realizar la higiene de manos. (5) 22

34 Los profesionales sanitarios se dividen en cuatro categorías profesionales: a) médico, b) enfermera profesional, c) auxiliar de enfermería y d) otros. Cada una de estas categorías puede subdividirse según la información necesaria. Se podría elegir una o todas las categorías profesionales para realizar la observación. El requisito principal es que sean representativas en función de la categoría profesional y del escenario. Ejemplo de esto sería: si en un determinado escenario el 50% del personal sanitario es de enfermería, entonces el 50% de la categoría profesional que se observe debe ser personal de enfermería. Si por otra parte, el alcance del estudio de observación es todo el centro asistencial y todo el personal sanitario, los datos de observación deberán incluir todos los servicios médicos y todas las categorías profesionales. (5) El espacio temporal durante el cual se mide el cumplimiento en un determinado escenario es definido como el período de observación. La duración del mismo estará sujeta al tamaño de la muestra. Debe notarse que cuando se compara el cumplimiento de la higiene de manos durante dos períodos distintos (por ejemplo, antes y después de una intervención para promover la higiene de las manos), el tamaño de la muestra debe ser lo suficientemente grande para que no haya lugar al azar. No se ha determinado a ciencia cierta cuál es el tamaño ideal de muestra que se necesita para asegurar la representatividad, pero las estimaciones señalan que para hacer comparaciones confiables se necesitan doscientas oportunidades por período y unidad de observación (ya sea una planta, servicio o categoría profesional, etcétera). (5) El espacio de tiempo en que se realiza la observación en un escenario definido (sala) se denomina la sesión de observación. Esta se numera y se cronometra (hora de inicio y fin) para calcular la duración total. La duración establecida debe ser unos 20 minutos (+ 10 minutos), según la actividad que se observa. Lo óptimo es observar una secuencia asistencial de principio a fin. Por esta razón, si se necesita se puede prolongar la sesión. Si los profesionales que están siendo observados necesitan interrumpir su actividad con los pacientes mientras se lleva a cabo la observación, es mejor finalizar la sesión. Además, si durante la sesión no se observan actividades asistenciales relevantes, no tendría objeto prolongarla. (5) El objetivo de dividir la observación en sesiones es tener una visión global de las prácticas (diferentes profesionales prestando asistencia sanitaria en diferentes lugares). (5) Esta metodología facilita observar a un número ilimitado de profesionales sanitarios de las cuatro categorías mencionadas anteriormente durante una sola sesión. Esto tiene la ventaja de permitir recoger más rápido y a gran escala la mayor cantidad de 23

35 oportunidades, incluso en escenarios en los que la intensidad de la actividad es limitada, la desventaja es que no permite recabar ni identificar datos a nivel individual. Sin embargo, la metodología también permite la observación de un número limitado de hasta cuatro individuos por sesión permitiendo así obtener información a nivel individual e identificar al profesional aunque sea más tardado recabar la información. (5) Se observa pues que este método tiene como objetivo generar datos sobre el cumplimiento de la higiene de manos a gran escala, pero puede modificarse fácilmente para adecuarse a las situaciones locales sin alterar los principios básicos que están basados en la detección de los cinco momentos de la higiene de manos. (5) Los siguientes principios deberán tomarse en cuenta siempre: Observar las prácticas de los profesionales sanitarios que están en contacto directo con los pacientes. Documentar por categoría profesional y escenario los datos recogidos en sesiones de 20 minutos (pueden ser hasta 10 minutos más largas o más cortas). No observar a más de tres profesionales a la vez El formulario de observación Existe un formulario de observación que presenta una planilla para realizar las observaciones. Consta de dos elementos: una cabecera y una cuadrícula. (5) La cabecera facilita que las observaciones se localicen con precisión en el tiempo y el espacio (emplazamiento, fecha, duración de la sesión y observador) además que la información se clasifique y se registre (período, sesión). Ésta debe anotarse antes de registrar los datos de observación para asegurarse de que éstos sean aptos para usarse en el análisis. (5) Colocar la observación en el tiempo permite definir y registrar los datos del período de evaluación en relación con las intervenciones (antes y después de una intervención, seguimiento, etcétera). Indicar la hora en que empieza y termina una sesión permite definir su duración y evaluar el cumplimiento en relación con la intensidad de las oportunidades para la higiene de manos durante un determinado intervalo de tiempo. Ahora bien, realizar la observación en sesiones asegura, además de otras cosas, que se observan una serie de escenarios, categorías profesionales y momentos para la higiene de manos. (5) 24

36 Cuando el observador anota sus iníciales en el formulario de observación, el observador indica que lo ha comprobado antes de devolverlo. Esto permite además comprobar los datos e identificar cualquier vislumbre de sesgo por parte del observador. Un número es asignado a cada sesión para indicar que los datos están listos para ser analizados. Este número se introduce en una base de datos y en el formulario de cálculo de cumplimiento básico cuando se procesan los datos. Únicamente se requiere anotar el número de página si se utiliza más de un formulario durante una sesión. (5) Cada columna es independiente de las otras, el orden cronológico de los datos no tiene que ser el mismo en cada columna. Depende del número de oportunidades que se observan para cada categoría profesional o para cada individuo. Se puede observar a varios profesionales al mismo tiempo por ejemplo cuando están trabajando con el mismo paciente o en la misma habitación, sin embargo, no es aconsejable observar más de tres personas al mismo tiempo. Según la intensidad de las actividades y de las indicaciones, los observadores deben limitar la observación a uno o dos profesionales para evitar la posibilidad de producir omisiones durante una secuencia de asistencias. El observador debe siempre capturar y registrar las indicaciones aplicables a las actividades y a los profesionales objeto de la observación. (5) Una acción de higiene de manos positiva se registra de acuerdo al método empleado, fricción de las manos con un PBA, lavado con agua y jabón o una combinación de los dos en ese orden. (5) De acuerdo a este método, no se evalúa la calidad (técnica o duración) de la acción. Si se registra una acción positiva que no responda a un momento, ésta no debe computarse en el momento de analizar los datos. (5) Deben registrarse las acciones de higiene de las manos negativas con el fin de que las correspondientes oportunidades se incluyan en el análisis. Las siguientes abreviaturas son utilizadas en la cuadrícula para los cinco momentos de la higiene de manos: (5) ant.pac: antes del contacto con el paciente, ant.asépt: antes de un procedimiento limpio/aséptico, desp.f.c: después después del riesgo de exposición a fluidos corporales, desp.pac: después del contacto con el paciente desp.ent.p: después del contacto con el entorno del paciente 25

37 Además se incluyen también FM: fricción de las manos con un preparado de base alcohólica. LM: lavado de manos con agua y jabón. El hecho de separar los dos métodos de higiene de manos permite evaluar el procedimiento elegido por los profesionales en función de las indicaciones, siempre que dicha elección sea posible. El uso de guantes sólo debe registrarse si el profesional observado lleva guantes en el momento en que se produce una oportunidad y no realiza una acción de higiene de manos. (5) Se debe revisar cada formulario inmediatamente después de la sesión de la observación y se debe anotar la hora de finalización, la duración de la sesión y la firma. (5) El formulario de cálculo básico Se recomienda la utilización del formulario de cálculo básico particularmente en lo centros de asistencia que no disponen de tecnología de la información para reunir y analizar datos electrónicos. (5) Este instrumento está diseñado para producir resultados de cumplimiento globales divididos por categoría profesional e indicación. Sin embargo, también puede usarse para subdividir los resultados según el escenario. (5) El cumplimiento de la higiene de las manos es la proporción entre el número de acciones realizadas y el número de oportunidades. La fórmula es la siguiente: (5) Cumplimiento (%) = Acciones realizadas x 100 Oportunidades En este formulario, los momentos observados se clasifican como oportunidades para la higiene de las manos (denominador), con las que se comparan las acciones de higiene de manos positivas (numerador). (5) Se introduce el número total de oportunidades de cada sesión, junto con el número total de acciones positivas realizadas (fricción o lavado con agua y jabón). Cada línea numerada refleja los resultados de una sesión, se introduce el número correspondiente en el formulario para verificar que al medir el cumplimiento se han incluido los datos importantes. La cuadrícula permite dividir los resultados por categoría profesional y/o localización. Se calculael cumplimiento sumando los resultados de cada sesión y dividiendo el número total de acciones positivas entre el 26

38 número total de oportunidades. De estos cálculos se puede extraer la proporción de acciones positivas de fricción de manos con un PBA o de lavado de manos con agua y jabón para relacionarlas con otros aspectos, particularmente con la infraestructura disponible para la higiene de las manos. También se puede calcular el cumplimiento general de la higiene de manos por cada categoría profesional y ubicación según los cinco momentos. Sin embargo, ésta no se considera una medición precisa del cumplimiento, debido a que los momentos no constituyen un denominador completamente confiable, aunque los resultados proporcionan cierta idea de cómo realizan la higiene de manos los profesionales de la salud. Los resultados evidencian el nexo entre el momento para la higiene de manos y las acciones positivas en las que se frotan las manos con un PBA o se las lavan con agua y jabón. Cuando varios momentos coinciden en una sola oportunidad, se registra cada momento y en seguida se multiplica la acción positiva asociada por el número de indicaciones. (5) De forma similar al cálculo básico de cumplimiento por categoría profesional, se señala el número total de oportunidades y acciones positivas en cada sesión. Cuando se realiza una observación, se requiere mantener una atención constante para evitar omitir un nexo entre un momento y una acción, lo que de forma fortuita puede suceder durante una sesión y no se contempla específicamente en el formulario. (5) El hecho de establecer correlaciones entre momentos y acciones permite diseñar programas formativos para los profesionales de la salud, tomando como base el comportamiento observado y también a partir de la imagen global que producen los momentos. Cuando se presentan los resultados de esta manera, se asume que las personas implicadas conocen las indicaciones o momentos (definiciones, riesgo de transmisión, etcétera) pero además brinda una base para implementar las medidas educativas para desarrollar dicho conocimiento. (5) 27

39 4. Metodología. 4.1 Diseño del estudio Descriptivo, Prospectivo 4.2 Unidad de análisis Se les presentó a todos los estudiantes de medicina que están rotando por el departamento de pediatría el consentimiento informado, orientándolos sobre el estudio, explicando el mismo y se excluyeron los estudiantes que no quisieron ser parte del estudio. Luego se realizó la observación de la higiene de manos en los estudiantes de medicina que estaban rotando en los servicios de cuidados intensivos de pediatría, neonatología y emergencia del Hospital Roosevelt, por la mañana y tarde y fines de semana, por medio de la observación directa del investigador, el estudiante no sabía que estaba evaluando la técnica del lavado de manos, el investigador registro en un instrumento el cumplimiento de los pasos, e identificó si los estudiantes cumplían con todos los pasos para una buena técnica del lavado de manos (ver anexo 4), en conjunto con esta observación se evaluó si el estudiante cumplió con alguno de los cinco momentos del lavado de manos con el formulario de observación (ver anexo 3) se evaluaron 7 oportunidades por estudiante, luego de haber recolectado todos los datos observacionales tanto en las rotaciones de día como en los turnos de semana y fines de semana, se les pasó un cuestionario que evaluaba los conocimientos sobre el lavado de manos (ver anexo 2), a todos los estudiantes se les anotó un código que solo el investigador manejo para relacionar la practica con el conocimiento del lavado de manos. Luego se tabularon los datos y se procedió al análisis de los mismos, los cuales se ordenaron en tablas y gráficas, según el tipo de variable, para observar la distribución general de los resultados encontrados en cada variable del estudio. 4.3 Población Se trabajó con los estudiantes de la Licenciatura de Medicina que rotaron por el Departamento de Pediatría en los servicios de: Cuidados intensivos de pediatría, neonatología y emergencia, del Hospital Roosevelt, en el mes de junio de 2,

40 5. Criterios de inclusión y exclusión 5.1 Criterios de inclusión: Estudiantes de la Licenciatura de medicina de la Universidad Rafael Landívar, Universidad Francisco Marroquín y Universidad de San Carlos de Guatemala. Estudiantes de medicina que estén rotando de fijo en las áreas de Cuidados Intensivos pediátricos y neonatales y emergencia del Hospital Roosevelt. Estudiantes de medicina que estén de turno en las áreas de Cuidados Intensivos pediátricos y neonatales y emergencia del Hospital Roosevelt. 5.2 Criterios de exclusión Las áreas en donde no se cuente con el equipo adecuado para cumplir con el lavado de manos, por ejemplo: lavamanos en mal estado, que no se cuente con agua, papel o jabón. Cuando existan situaciones extremas (intervenciones médicas de emergencia, por ejemplo, paro cardiorrespiratorio, necesidad de intubación endotraqueal de urgencia). 6. Definición y operacionalización de variables Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable y escala de medición Indicador Conocimiento sobre lavado de manos Toda comprensión practica o teórica con respecto a la técnica adecuada de lavado de manos médico, como prevención de enfermedades nosocomiales Se definirá en base a la información obtenida de la experiencia. Se clasificará como: Adecuado: de 60 puntos para arriba No adecuado: de 59 puntos para abajo. Cuantitativa Nominal Adecuado No adecuado. Práctica sobre lavado de manos Realización de una actividad de forma continuada y conforme a reglas establecidas. Habilidad o experiencia que se adquiere con la realización continuada de una actividad, destreza. La práctica del lavado de manos se clasificará como: Adecuada: si cumple con el total de pasos para el lavado de manos con agua y jabon. No adecuada si: el estudiante no cumple con alguno de los pasos del lavado de manos adecuado con agua y jabon. Cualitativa Nominal Adecuada. No adecuada. 29

41 Cumplimiento de higiene de manos Porcentaje de cumplimiento en la práctica de lavado de manos médico en cada actividad que se requiera el mismo. Se clasificará como: Cumplimiento (%) = Acciones realizadas x100 Oportunidades Cumplimiento exitoso: de 80% a 100%. Cumplimiento no exitoso: debajo de 80%. Cualitativa Nominal Cumplimiento exitoso. Cumplimiento exitoso. no Sexo Diferencia biológica entre hombres y mujeres basada en sus caracteres sexuales Dato obtenido del estudiante Cualitativa Nominal Masculino Femenino Edad Año en el que están cursando Tiempo de vida de la persona, transcurrido desde el nacimiento hasta el momento actual, Año cursado según el pensum de estudio de la universidad, por el estudiante de medicina. Se calcula la edad a partir de la fecha de nacimiento Dato obtenido del instrumento de recolección de datos, contestado por el estudiante. Cuantitativa Razón Cuantitativa Ordinal de Años cumplidos 4to 5to 6to Rotación Lugar en donde se encuentran los estudiantes de medicina realizando las actividades de servicio a la salud. Dato obtenido del instrumento de recolección de datos, contestado por el estudiante. Cualitativo Ordinal. Emergencia pediatría. Cuidados intensivos neonatales. de Cuidados intensivos pediátricos. 7. Plan de Recolección de Datos Primera etapa: Obtención del aval institucional. Autorización por el Comité de Tesis de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad Rafael Landívar. Autorización por el Comité de Docencia e Investigación del Hospital Roosevelt Autorización por parte de la Jefatura de Pediatría del Hospital Roosevelt. 30

42 Segunda etapa: Validación del instrumento. Antes del inicio de la recolección de datos, se seleccionaron a 10 estudiantes voluntarios con características semejantes a la población de estudio para responder a las preguntas del instrumento de recolección de datos. Se observaron las dificultades y se medió el tiempo promedio de llenado del instrumento. Se corrigieron los errores encontrados al mismo. Tercera etapa: Identificación de la población y solicitud de consentimiento informado. Se seleccionó al grupo de participantes de acuerdo a los criterios de inclusión anteriormente descritos. Se les explicó el estudio y se les resolvieron dudas. Los estudiantes que quisieron se parte del estudio se les solicitó la firma del consentimiento informado. Cuarta etapa: Recolección de datos. Observación: (práctica) Se presentó a los servicios de cuidados intensivos de pediatría, neonatología y emergencia de pediatría, por la mañana y tarde, de lunes a viernes, y se evaluó la práctica de los estudiantes de medicina en el lavado de manos. A cada estudiante se le asignó un código que sólo el investigador manejó para relacionar la práctica con el conocimiento de lavado de manos. (Ver anexo 3) La práctica del lavado de manos se clasificó como adecuada: si cumplía con el total de pasos para el lavado de manos con agua y jabon o con preparado de base alcoholica dependiendo la ocasión o el momento, y no adecuada si el estudiante no cumplió con alguno de los pasos del lavado de manos adecuado con agua y jabon o gel dependiendo de cada momento (ver anexo 4). Posterior a la evaluación de la práctica de lavado de manos, se seleccionó a los estudiantes evaluados y se les pasó un cuestionario para medir el conocimiento que poseen sobre el tema. Luego de esto se formaron grupos segun sus conocimientos y practicas, para evaluar porque realizan o no una buena higiene de manos y porque tienen o no tienen buenos conocimientos sobre la higiene de manos. 31

43 Conocimiento: Los conocimientos se evaluaron por medio de un cuestionario, donde se identificó la base teórica sobre la técnica de lavado de manos, así como los momentos de realizarlos. Se clasificó como: adecuado: de 60 puntos a 100 puntos, No adecuado: 59 puntos o menos. (ver anexo 2) Los participantes fueron seleccionados de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión antes enumerados. Según los resultados obtenidos, los estudiantes se dividieron en cuatro grupos: buenos conocimientos-buenas practicas, buenos conocimientos-malas practicas, malos conocimientos-buenas practicas, malos conocimientos-malas practicas. El cumplimiento de higiene de manos se evaluaró por elporcentaje de cumplimiento en la práctica de lavado de manos médico. Cumplimiento exitoso: de 80% a 100%. Cumplimiento no exitoso: debajo de 80%. Se evaluó con la siguiente fórmula: Cumplimiento (%) = Acciones realizadas x 100 Oportunidades Quinta etapa: Tabulación y análisis de los datos Recolectada toda la información, se procedió con la introducción de los datos obtenidos de la boleta de recolección de datos. Se ingresaron los datos de las boletas a una base de datos electrónica en el programa SPSS v.18. y Excel. A fin de minimizar y corregir oportunamente eventuales errores de codificación o digitación. Sexta etapa: Informe final y presentación de resultados Se elaboró el informe final Se presentó el informe final al Comité de Tesis de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rafael Landívar. Se presentaron los resultados a las autoridades del Departamento de Pediatría del Hospital Roosevelt. 32

44 8. Instrumentos Hoja de consentimiento informado: Primero se realizó una explicación verbal por parte del investigador con respecto al estudio. El consentimiento informado dirigido al estudiante incluyó una breve explicación del estudio, así como una explicación de la finalidad y los beneficios del mismo. También se explicó las posibles complicaciones o efectos adversos. Tiene la fecha y firma del estudiante. (Ver anexo 1) En la presente investigación se utilizó una instrumento que consta de 3 secciones La primera sección: los datos generales del estudiante como: edad, sexo, y si ha recibido algún curso sobre lavado de manos. Segunda sección: Es en una cuestionario que consta de 9 preguntas, de selección múltiple, que está dirigida a evaluar el conocimiento que posee el estudiante sobre la técnica adecuada de lavado de manos. Se clasificará como adecuado si presenta un puntaje de60 puntos a 100 puntos, según las respuestas correctas y se clasificará como no adecuado: si obtiene una puntuación de 59 puntos o menos. Se utilizará una boleta de recolección de datos, exclusiva del investigador, donde se anotó lo observado al momento de estar en estos servicios, para registrar la adecuada realización del lavado de manos, y los momentos que se realizaron, si es que se cumplieron, para luego relacionar este con los conocimientos y actitudes. 33

45 9. Plan de procesamiento y análisis de datos Se diseñó una plantilla para el ingreso de los datos de la boleta de recolección, en una base de datos en SPSS v.18 y Excel. Se ingresaron los datos a la base de datos. Se revisó la plantilla luego del ingreso de datos para determinar si existen datos inconsistentes. Esta plantilla tiene las siguientes características. 1. Restricciones a la entrada de valores improbables e ingreso de datos durante el trabajo de campo. 2. Análisis de datos: análisis descriptivo de las variables explorando la consistencia de los datos y cálculo de proporciones (p±1.96e) 3. Análisis de intervalo de confianza del 95%. Los resultados del estudio se analizaron de acuerdo con los objetivos y variables. Además para el análisis, se realizó una descripción inicial de los participantes del estudio según variables como: edad, sexo, universidad a la que pertenecen y si han tenido cursos de capacitación sobre lavado de manos. Se ordenaron y presentaron los datos en tablas y gráficos, según el tipo de variable, para observar la distribución general de los resultados encontrados en cada variable del estudio. Se exploró posibles asociaciones estadísticas entre la variable dependiente y las variables independientes (según lista de variables), utilizando, para el efecto, la medida de asociación elegida, (chi cuadrado). 34

46 10. Resultados El presente estudio se realizó en el Hospital Roosevelt, en los servicios de cuidados intensivos pediátricos, cuidados intensivos neonatales y emergencia pediátrica en el mes de junio del año 213. El estudio tiene como objetivo determinar los conocimientos sobre la higiene de manos por medio de la observación, evaluando la práctica de los cinco momentos del lavado de manos y la técnica que se realiza. Se evaluaron a 36 estudiantes de medicina, 17 estudiantes internos y 19 estudiantes externos que se encontraban rotando en los servicios de cuidados intensivos pediátricos, cuidados intensivos neonatales y emergencia pediátrica del Hospital Roosevelt en el mes de Junio 2013, también se incluyeron en el estudio a los estudiantes que turnaban en esos servicios tanto de fin de semana como de turnos por la tarde, estos solamente se estudiaron para comparar si existía alguna diferencia de la practicas del lavado de manos durante los turnos en comparación con los que se encontraban rotando por esos servicios, 45 estudiantes evaluados durante los turnos de tarde (14 estudiantes internos y 29 estudiantes externos) y para el turno de fin de semana, incluyendo sábado y domingo, 30 estudiantes (13 estudiantes internos y 17 estudiantes externos). Tabla 1: Población según sus características de sexo, edad y año cursado de los estudiantes de medicina que rotan en los servicios de cuidados intensivos neonatales, cuidados intensivos pediátricos y emergencia de pediatría del Hospital Roosevelt en el mes de Junio Interno 6 (35%) Externo 12 (63%) Sexo Rango de edad Año que está cursando TOTA Femenino Masculino L 4to 5to 6to 7mo 11 (65%) 7 (37%) 0 15 (88%) 12(63 6 %) (32%) 1 (6%) 1 (5%) N= 36 Fuente: Boleta de recolección de datos. 1 (6%) 0 14 (74%) (71%) 5 (26%) 5 17 (29%) Se evaluaron a más estudiantes internos de sexo masculino, y a más estudiantes externos de sexo femenino. El mayor rango de edad para estudiantes internos es de años, en comparación con los del grupo evaluado de estudiantes externos el rango de edad en su mayoría se encuentran entre los años. El año cursado en su mayoría de internos es el 6to año, y en los estudiantes externos es de 4to año. En total se evaluaron 17 estudiantes internos y 19 estudiantes externos, dando en total 36 estudiantes evaluados. 35

47 Tabla 2: Conocimientos sobre la higiene de manos en estudiantes de medicina que rotan en los servicios de cuidados intensivos neonatales, cuidados intensivos pediátricos y emergencia de pediatría del Hospital Roosevelt en el mes de Junio Adecuado Inadecuado Intervalo de confianza 95% CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS EMERGENCIA DE PEDIATRIA TOTAL Internos (12 %) Externos (16 %) CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS EMERGENCIA DE PEDIATRIA TOTAL (88%) (84%) N= 36 Fuente: Boleta de cuestionario. En la tabla 2 se puede observar solamente un 11% de los estudiantes internos y un 15% de los estudiantes externos obtuvieron una nota adecuada (mayor de 60 puntos) en el cuestionario sobre los conocimientos del lavado de manos. En los conocimientos de los estudiantes de medicina existen lagunas de conocimiento, respecto a cuando realizar el lavado de manos, la manera correcta de hacerlo, las indicaciones y la justificación de la higiene de manos. Grafica 1: Frecuencia en que se realiza el lavado de manos evaluando los cinco momentos del lavado de manos en los estudiantes de medicina que rotan en los servicios de cuidados intensivos neonatales, cuidados intensivos pediátricos y emergencia de pediatría del Hospital Roosevelt en el mes de Junio % % Porcentaje de la frecuencia del cumplimiento de los 5 momentos del lavado de manos Cumplimiento del 15% (solamente por 11 estudiantes) Cumplimiento del 30% (solamente por 7 estudiantes) Cumplimiento esperado Cumplimiento del lavado de manos 36

48 N= 36 Fuente: Boleta de observación de los 5 momentos del lavado de manos. En la grafica 1 se observa que ningún estudiante cumple de forma adecuada la práctica del lavado de manos, debido a que el porcentaje para clasificarlos de acuerdo al cumplimiento exitoso del lavado de manos era necesario cumplir con más del 80% de las oportunidades del lavado de manos. El porcentaje más alto para el cumplimiento de los cinco momentos del lavado de manos entre los estudiantes evaluados es de un 30%. La falta de cumplimiento del lavado de manos, se da por la falta de conocimientos que tienen los estudiantes acerca de cuándo se debe de realizar el lavado de manos, la justificación de la misma y los pasos a seguir. Tabla 3: Comparación entre conocimientos y las prácticas sobre la higiene de manos entre los estudiantes de medicina que rotan en los servicios de cuidados intensivos neonatales, cuidados intensivos pediátricos y emergencia de pediatría del Hospital Roosevelt en el mes de Junio Conocimientos Intervalo de confianza 95% Practicas Intervalo de confianza 95% Adecuada No adecuada Adecuada No adecuada Internos % % (12%) (88%) (100%) Externos % % (16%) (84%) (100%) N= 36 Fuente: Boleta de observación de los 5 momentos del lavado de manos. Se puede observar en la tabla 3, que solamente un 12% de estudiantes internos y un 16% de estudiantes internos tienen conocimientos sobre la higiene de manos, y aun estos estudiantes que tienen conocimientos no realizan una práctica adecuada de la higiene de manos en los cinco momentos del lavado de manos. Dejando en evidencia que se tiene poco conocimientos sobre el tema por lo que la práctica de la higiene de manos es poco realizada. Tabla 4: Estudiantes de medicina que rotan en los servicios de cuidados intensivos neonatales, cuidados intensivos pediátricos y emergencia de pediatría del Hospital Roosevelt en el mes de Junio 2013, que han recibido algún curso o capacitación sobre la higiene de manos en los últimos tres años. CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS EMERGENCIA DE PEDIATRIA TOTAL SI NO SI NO SI NO SI NO Internos (76%) 4 (24%) Externos (79%) (21%) N= 36 Fuente: Boleta de cuestionario. Intervalo de confianza 95% 56-96% 60-90% 37

49 En la tabla 4, se puede observar que un 76% de estudiantes internos y un 79% de estudiantes externos, han recibido algún curso o capacitación sobre la higiene de manos en los últimos 3 años, esto incluye conocimientos sobre la realización de la técnica y los beneficios que tiene el realizarla de manera adecuada. Grafica 2: Frecuencia en que se realiza el lavado de manos evaluando los cinco momentos del lavado de manos en los estudiantes de medicina que turnan por la tarde en los servicios de cuidados intensivos neonatales, cuidados intensivos pediátricos y emergencia de pediatría del Hospital Roosevelt en el mes de Junio Turnos de tarde entre semana Cumplimiento del 15% (solamente por 11 estudiantes) Cumplimiento del 30% (solamente por 7 estudiantes) Cumplimiento esperado Cumplimiento del lavado de manos N=45 Fuente: Boleta de observación de los 5 momentos del lavado de manos. 38

50 Grafica 3: Frecuencia en que se realiza el lavado de manos evaluando los cinco momentos del lavado de manos en los estudiantes de medicina que turnan fin de semana en los servicios de cuidados intensivos neonatales, cuidados intensivos pediátricos y emergencia de pediatría del Hospital Roosevelt en el mes de Junio Turnos de fin de semana Cumplimiento del 15% (solamente por 4 estudiantes) Cumplimiento del 30% (solamente por 9 estudiantes) Cumplimiento del 45% (solamente por 11 estudiantes) Cumplimiento del 60% (solamente por 5 estudiantes) Cumplimiento esperado Cumplimiento del lavado de manos N=30 Fuente: Boleta de observación de los 5 momentos del lavado de manos. En la grafica 2 y 3, se puede observar el mismo patrón de cumplimiento del lavado de manos de los estudiantes que rotan en los servicios por la mañana, los que turnan en la tarde y fin de semana en los servicios de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y emergencia de pediatría, en los tres grupos se puede observar el mismo patrón de incumplimiento del lavado de manos, aumentando la frecuencia los fines de semana, sin embargo, no se llega a cumplir con el porcentaje adecuado para el lavado de manos que es de un % del lavado de manos. 39

51 11. Análisis y discusión de resultados Se evaluaron a 35 estudiantes de medicina de las diferentes universidades, 17 estudiantes internos y 18 estudiantes externos que se encontraban rotando en los servicios de cuidados intensivos pediátricos, cuidados intensivos neonatales y emergencia pediátrica del Hospital Roosevelt en el mes de Junio 2013, también se incluyeron en el estudio a los estudiantes que turnaban en esos servicios tanto de fin de semana como de turnos por la tarde, estos se estudiaron para comparar si existía alguna diferencia de la practicas del lavado de manos durante los turnos en comparación con los que se encontraban rotando por esos servicios, 45 estudiantes evaluados durante los turnos de tarde (14 estudiantes internos y 29 estudiantes externos) y para el turno de fin de semana, incluyendo sábado y domingo, 30 estudiantes (13 estudiantes internos y 17 estudiantes externos). En la tabla 2 se puede observar que solamente un 11% de los estudiantes internos y un 15% de los estudiantes externos cuentan con conocimientos adecuados sobre la higiene de manos, la forma de evaluar el conocimiento fue por medio de un cuestionario, donde se clasifico como adecuado 60 puntos o más, y no adecuado 59 puntos o menos. Esto demuestra que los estudiantes tienen poco conocimiento sobre la higiene de manos, los momentos en donde se debe de realizar la misma, su duración y la técnica adecuada del lavado de manos. Dando un similar resultado en comparación con el estudio del año 2010 realizado en España sobre el tema: Construcción y validación de un cuestionario para medir conductas, conocimientos y actitudes sobre la higiene de las manos en personal sanitario en formación se llegó a la conclusión que los encuestados tenían lagunas sobre los conocimientos relacionados con la justificación, las indicaciones y los procedimientos para la higiene de manos. (8) En la grafica 1, se demuestra la frecuencia del lavado de manos que tienen los estudiantes que están rotando por los diferentes servicios, esto por medio de la observación de los 5 momentos del lavado de manos, que son antes del contacto con el paciente, después del contacto con el paciente, después del contacto con fluidos corporales, después de estar en el entorno del paciente, y antes de un procedimiento aséptico. Se tomaría como adecuada cuando los estudiantes realizaran esta práctica en más de un 80% de las oportunidades, sin embargo el total de estudiantes evaluados están por debajo de dicho porcentaje. Reflejando de esta forma, la falta de práctica o hábito del lavado de manos que tienen los estudiantes de medicina. Evidenciando que no se aplica la forma más barata y fácil para prevenir las infecciones relacionadas a la atención en salud. Dando un resultado similar en relación con el estudio sobre la práctica de descontaminación de manos y el uso apropiado de guantes en los cuidados intensivos en Malaysia, en donde se observo que el lavado de manos se realiza de forma inadecuada en un 70% de los médicos y enfermeras encargados, y solamente se tomaban entre 15 a 20 segundos del lavado de manos, y luego se volvían a contaminar las manos al entrar en contacto con objetos del entorno del paciente (4). 40

52 En la tabla 3 se comparan los conocimientos y las practicas, dando como resultado que solamente un 12% de estudiantes internos y un 16% de estudiantes externos tienen conocimientos sobre la higiene de manos, esto evidencia que los estudiantes tienen poco conocimientos sobre la higiene de manos y por ello la práctica del lavado de manos se realiza de forma inadecuada, aun los estudiantes que tienen conocimiento no poseen el hábito de la higiene de manos en los momentos normados. Asociado a esto se puede mencionar que solamente un estudiante externo cumplió con todos los pasos de la técnica del lavado de manos en una ocasión, lo que deja en evidencia que puede que se tengan los conocimientos pero aun así la práctica no se realiza constantemente. Esto deja en evidencia el poco interés que el estudiante le da al tema, y por ende la práctica poco, poniendo su salud y la del paciente en riesgo. Si no se tiene el hábito de realizar el lavado de manos, aunque se tenga el conocimiento sobre el tema no se realizará de forma rutinaria, es por esto la importancia de concientizar al proveedor de salud sobre la importancia del lavado de manos en los momentos indicados, ya que previene enfermedades y disminuye secuelas indeseables tanto para el médico como para el paciente, ya que las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), continúan siendo una amenaza para los pacientes, y para los médicos tratantes. La incidencia de una infección nosocomial oscila alrededor del 10% de los pacientes ingresados a unidades hospitalarias, este porcentaje aumenta hasta un 25% en países en vías de desarrollo (2). En otro estudio sobre Impacto económico de las infecciones nosocomiales en un hospital universitario de la ciudad de Guatemala, se obtuvo que cada caso de infección nosocomial en el hospital, generó en promedio, los siguientes costos adicionales por exceso de estancia y antimicrobianos: neumonía nosocomial de adultos, Q. 11, por estancia (10,5 días, 5,9 de ellos en cuidado intensivo) y Q 1, por antimicrobianos; neumonía nosocomial pediátrica, Q. 2, por estancia (2,7 días) y Q por antimicrobiano; bacteremia nosocomial, Q. 7, por estancia (8,8 días, 2,9 de ellos en cuidado intensivo) y Q por antimicrobianos; infección del tracto urinario, Q. 8, por estancia (7,1 días, 4,7 de ellos en cuidado intensivo) y Q por antimicrobianos, endometritis poscesarea, Q por estancia (1,7 días) y Q por antimicrobianos; infección del sitio quirúrgico en apendicectomía, Q. 2, por estancia (5,2 días) y Q por antimicrobianos, e infección del sitio quirúrgico post colecistectomía, Q. 1, por estancia (2,8 días) y Q por antimicrobianos. (7) En la tabla 4, se puede observar que un 76% de estudiantes internos y un 79% de estudiantes externos han recibido algún curso o capacitación sobre la higiene de manos, lo que evidencia que si se ha tomado en cuenta a la población estudiantil de medicina al momento de realizar capacitaciones sobre el tema, pero solo se les ha capacitado, no se ha supervisado el cumplimiento de esta norma, ni se les ha insistido en los servicios la rutina del lavado de manos. Siendo estos servicios de mayor riesgo para contraer infecciones nosocomiales ya que hay pacientes con deficiencia de sistema inmunologico, estas infecciones conllevan a un aumento de la morbilidad y mortalidad hospitalaria, aumentando de esta manera los costos monetarios, por aumentar 41

53 la estancia hospitalaria y el uso de antimicrobianos de amplio espectro. Una encuesta de prevalencia realizada bajo los auspicios de la OMS (Asia, Europa, Mediterráneo Oriental y Pacifico Occidental) reveló que, en promedio, el 8.7% de los pacientes hospitalizados contraen infecciones nosocomiales. En cualquier momento, más de 1.4 millones de personas en el mundo padecen complicaciones infecciosas relacionadas con la atención sanitaria. Entre los pacientes críticos hospitalizados, al menos el 25% contraen infecciones nosocomiales, incluso en unidades con muchos recursos. (5) En un estudio sobre Costo de las infecciones intrahospitalarias en áreas de cuidado materno infantil de un hospital de la ciudad de Guatemala, el costo estimado por día de estancia hospitalaria, fue de Q para una cama en los servicios generales, en tanto que para las unidades de cuidados intensivos de neonatos, pediatría y adultos fue de Q El costo promedio para cada hemocultivo fue de Q (6) En la grafica 2 y 3, se evalúan a los estudiantes que turnaron fin de semana o de turno de tarde, esto para comparar si existía alguna diferencia en su práctica según el horario, identificando que no existe ninguna diferencia entre los turnos de tarde y fin de semana, en comparación con los estudiantes que están rotando de fijo por estos servicios, lo que deja evidencia que el periodo de tiempo en donde se evalúa a las personas no tiene ninguna relación con su práctica del lavado de manos. 42

54 12. Conclusiones. 1. El conocimiento sobre la higiene de manos es inadecuado en el 86%de los estudiantes de medicina que rotan en los servicios de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y emergencia del Hospital Roosevelt en el mes de Junio La práctica de la higiene de manos en los 5 momentos del trato con el paciente, es inadecuada en el 100% de los estudiantes de medicina que rotan en los servicios de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y emergencia del Hospital Roosevelt en el mes de Junio No existe una diferencia significativa entre los conocimientos y las practicas, dado que los estudiantes tienen pocos conocimientos y malas prácticas. 4. El cumplimiento de la técnica adecuada del lavado de manos es inadecuada en un 99% en los estudiantes de medicina que rotan en los servicios de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y emergencia del Hospital Roosevelt en el mes de Junio El 78% los estudiantes de medicina han recibido algún curso o capacitación sobre el lavado de manos. 6. No existe diferencia en la práctica del lavado de manos en los estudiantes si están de turno de tarde o fin de semana, comparado con los estudiantes que están de fijo en los servicios de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y emergencia del Hospital Roosevelt en el mes de Junio

55 13. Recomendaciones 1. Crear en el estudiante el hábito de la higiene de manos por medio de la constante educación dentro del pensum de estudios en la inducción a la práctica hospitalaria. 2. Educación al estudiante, personal de enfermería y médicos de los servicios de alto riesgo, por parte del Personal de control de Infecciones del Hospital Roosevelt, sobre la adecuada realización del lavado de manos, los momentos y ventajas de realizarlo, concientizando en el personal de salud sobre la necesidad del hábito de realizarlo. 3. Evaluación y monitoreo constante del personal para la realización de la higiene de manos en los servicios; por parte del comité de control de infecciones del Hospital. 4. Extender esta investigación a todos los departamentos del Hospital Roosevelt. 5. Proveer los insumos para la higiene de manos en los servicios del Hospital Roosevelt como el jabón y toallas de papel, para evitar el control y evitar la propagación de agentes infecciosos a otros pacientes ingresados. 44

56 14. Referencias Bibliográficas 1. Silvia I. Acosta-Gnass. Manual de control de infecciones y epidemiologia hospitalaria. Washington, D.C. Organización Panamericana de la Salud La higiene de manos es la piedra angular en la prevención de la infección nosocomial [monografía en línea]. [Quito, Ecuador: Universidad Central de Ecuador, 2008]. < [Fecha de consulta: 1 de Junio de 2012]. 3. Manual técnico de referencia para la higiene de las manos. organización Mundial de la Salud, Supaletchimi Gopal Katherason, Lin Naing, Kamarudin Jaalam, Nik Abdullah Nik Mohamad, Kavita Bhojwani, Najah Harussani4, Asma Ismail. Practicas de descontaminación de manos y uso apropiado de guantes en dos unidades de cuidados intensivos en Malaysia [Articulo en línea]. Universidad Sains Malaysia, Supaletchimi Gopal katherason, Kelantan, Malaysia < [Fecha de consulta:22 de septiembre de 2012] 5. Directrices de la OMS sobre higiene de las manos en la atención sanitaria. [monografía en línea]. [Organización mundial de la salud. Francia. 2005]< Guidelines.pdf> [Fecha de consulta: 3 de Junio de 2012] 6. Carlos F. Grazioso, Silvia Santay y Elsa Jaureguil. Costo de las infecciones intrahospitalarias en áreas de cuidado maternoinfantil de un hospital de la ciudad de Guatemala. [Articulo en línea] Costo de la infección nosocomial en nueve países de América Latina /03 < [Fecha de consulta: 29 de Julio de 2012] 7. Carlos R. Mejía V., Guillermo Villatoro, Blanca Leticia García, Hilda de Briz y Vilma Rodas. Impacto económico de las infecciones nosocomiales en un hospital Universitario de la Ciudad de Guatemala. [Articulo en línea] Costo de la infección nosocomial en nueve países de América Latina /03 < [Fecha de consulta: 29 de Julio de 2012] 45

57 8. Joaquín González-Cabrera, María Fernández-Prada, María Dolores Martinez-Bellon, Milagros Fernandez-Crehuet, José Guillen-Solvas y Aurora Bueno-Cavanillas. Construcción y validación de un cuestionario para medir conductas, conocimientos y actitudes sobre la higiene de las manos en personal sanitario en formación. [Articulo en línea] Revista Española Salud Publica, 2010, 84: ] < sta_cdrom/vol84/vol84_6/rs846c_827.pdf> [Fecha de consulta: 25 de Junio de 2012] 9. Dr. Hector Danilo Villavicencio Muñoz, Dra. Marina Ochoa Linares. Prevencion y control de las infecciones intrahospitalarias. [Articulo en linea] Direccion de Epidemiologia regional de Cusco < [Fecha de consulta: 03 de Marzo de 2012] 10. Del Cid Dysli, José Rodrigo (1988) Incidencia de Infecciones nosocomiales en los servicios de área general de medicina interna del Hospital Roosevelt. Universidad Francisco Marroquín. Guatemala, Guatemala. Disponible en: [ > [Fecha de consulta: 13 de Marzo de 2012] 11. Globalhandwashing.org. Día Mundial del Lavado de Manos 15 de octubre. Guía para planificadores. 2ª edición. Disponible en: g_day_2nd_edition_espa.pdf[fecha de consulta: 18 de Marzo de 2012] 12. Guillamas C., Gutierrez E., Hernando A., Méndez Ma. J., Sánchez Cascado G., Tordesillas L. (2009) Higiene del medio hospitalario y limpieza de material. España. EidtorialEditex. Disponible en <[ [Fecha de consulta: 18 de Marzo de 2012] 13. Silvia Villa y Silvia MarGalejo Raffin, Revisoras; Alicia Lizzi y Carolina Giuffré, Higiene de manos Guía de recomendaciones para los establecimientos de salud. [Articulo en linea] Volumen 3 No. 3. Higiene de manos en instituciones. ECI Disponible en: < d=75> [Fecha de consulta: 18 de Marzo del 2013] 46

58 14. Nuñez Freile, Dr. M.Sc. Bayron (2008) La higiene de manos es la piedra angular en la prevención de la infección nosocomial. Universidad Central del Ecuador. Disponible en red en [ [Fecha de consulta: 25 de Marzo del 2013] 47

59 15. ANEXOS Anexo 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO He sido invitado para participar en la investigación sobre: Conocimientos y prácticas sobre la higiene de manos en estudiantes de medicina que rotan en los servicios de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y emergencia pediátrica del Hospital Roosevelt en el mes de junio del año Entiendo que mi participación en esta investigación consiste en responder en esta única vez, preguntas de datos propios. He sido informado que no existen riesgos para mí, al participar en la presente investigación. Soy consciente de que puede que no haya beneficio personal para mí, pero con los datos proporcionados se beneficiarán todos los pacientes. Se les asegura que las respuestas y resultados del presente estudio serán solamente para fines académicos y son estrictamente confidenciales. He leído la información proporcionada, o me ha sido leída. He tenido la oportunidad de preguntar dudas sobre ello y se me han respondido satisfactoriamente. Consiento voluntariamente participar en la presente investigación. Fecha: Firma del estudiante: Firma de la Investigadora: 48

60 Anexo 2 No. Boleta: Código: Conocimientos y prácticas sobre la higiene de manos en estudiantes de medicina que rotan en los servicios de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y emergencia pediátrica del Hospital Roosevelt en el mes de junio de FECHA: SERVICIO: SEXO: Mujer Hombre EDAD: Grado académico: 4to. año 5to. año 6to. año 7mo. año Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas, marque con una X la casilla correspondiente. Si tiene alguna duda pregúntela al investigador. La prueba es confidencial y las respuestas individuales. Primera sección: datos generales del estudiante. 1. Ha recibido cursos o capacitaciones sobre higiene de las manos en los últimos tres años? Si No Segunda sección: conocimiento sobre lavado de manos. 1. Cuál de las siguientes es la principal vía de transmisión cruzada de microorganismos potencialmente patógenos entre los pacientes en los centro sanitarios? (señale una sola respuesta). a. Las manos de los profesionales sanitarios cuando no están limpias. b. El aire que circula en el hospital. c. Compartir objetos no invasivos (estetoscopio, manguitos de presión, etc) entre los pacientes. 2. Cuál es la fuente más frecuente de gérmenes causantes de infecciones relacionadas con la atención sanitaria? (señale una sola respuesta) a. El sistema de agua del hospital. b. El aire del hospital. c. El entorno (las superficies) del hospital. 49

61 3. Cuáles de las siguientes acciones del lavado de manos previene la transmisión de microorganismos al paciente? a. Antes de tocar al paciente Si No b. Después del contacto con el entorno inmediato del paciente Si No c. Inmediatamente antes de un procedimiento limpio/aséptico Si No 4. Cuáles de las siguientes acciones de higiene de las manos previene la transmisión de microorganismos al profesional sanitario? a. Después de tocar al paciente Si No b. Inmediatamente después del riesgo de exposición a fluidos corporales Si No c. Inmediatamente antes de un procedimiento limpio/aséptico Si No d. Después del contacto con el entorno inmediato del paciente Si No 5. Indique si es falso o verdadero las siguientes afirmaciones sobre la fricción de manos (lavado con gel) con preparados de base alcohólica y el lavado de manos con agua y jabón? a. La fricción es más rápida que el lavado de manos Verdadero Falso b. La fricción es mas eficaz contra los gérmenes que el lavado de manos Verdadero Falso c. Se recomienda realizar el lavado y la fricción de manos de forma secuencial Verdadero Falso 6. Cuál es el tiempo mínimo necesario para que la fricción de manos con preparados de base alcohólica elimine los gérmenes de las manos? (señale una sola respuesta) a. 20 segundos b. 1 minuto c. 10 segundos 7. Qué tipo de higiene de manos se requiere en las siguientes situaciones? a. Antes de la palpación abdominal Lavado Ninguno b. Antes de poner una inyección Lavado Ninguno c. Después de quitarse los guantes Lavado Ninguno d. Tras la exposición visible a la sangre Lavado Ninguno 8. Cuáles de los siguientes elementos o circunstancias deben evitarse, puesto que se asocian con una mayor probabilidad de colonización de las manos por microorganismos patógenos? a. Uso de joyas Si No b. Lesiones cutáneas Si No c. Uso regular de cremas de manos Si No 50

62 9. A continuación encontrara las imágenes sobre el lavado de manos, por favor coloque en el cuadro pequeño blanco el número según el orden del lavado de manos. 51

63 Anexo 3 No. Boleta: Código: FORMULARIO DE OBSERVACION (LOS 5 MOMENTOS DEL LAVADO DE MANOS) Hora de inicio/fin: Servicio: Numero de sesión: Fecha: Codigo No. Oportu nidad Indicacion 1 1. Ant. Pac. 2. Ant. Asept. 3. Después f.c. 4. Despues pac. 5. Desp. Ent. Pac. 2 1.Ant. Pac. 2. Ant. Asept. 3. Después f.c. 4. Despues pac. 5. Desp. Ent. Pac Ant. Pac. 2. Ant. Asept. 3. Después f.c. 4. Despues pac. 5. Desp. Ent. Pac. Acción FM LV Omision FM LV Omision FM LV Omision 4 1. Ant. Pac. 2. Ant. Asept. 3. Después f.c. 4. Despues pac. 5. Desp. Ent. Pac Ant. Pac. 2. Ant. Asept. 3. Después f.c. 4. Despues pac. 5. Desp. Ent. Pac Ant. Pac. 2. Ant. Asept. 3. Después f.c. 4. Despues pac. 5. Desp. Ent. Pac Ant. Pac. 2. Ant. Asept. 3. Después f.c. 4. Despues pac. 5. Desp. Ent. Pac. FM LV Omision FM LV Omision FM LV Omision FM LV Omision 52

64 Anexo 4 No. Boleta: Código: FORMULARIO DE OBSERVACION (TECNICA DEL LAVADO DE MANOS) Cumplió con todos los pasos No cumplió con todos los pasos No realizo el lavado 53