INSTRUCTIVO DE LLENADO DE HOJA DE SEGUIMIENTO

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1 INSTRUCTIVO DE LLENADO DE Las Hojas de Seguimiento se generan Original y Copias de la 1 a la 6, para un total de juego de un juego de 7 hojas. La original se conserva en el lugar de donde se retira el desecho (base/patio/taladro) y el resto se envía con el transportista hasta el CIMD. La manera cómo se debe llenar cada uno de los renglones de la HDS es la siguiente: 1. MANIFIESTO DE DESECHOS PELIGROSOS: no lleva información adicional. 2. Nº REGISTRO DEL GENERADOR: debe contener el Nº de RACDA del generador de los desechos. 3. Nº DE MANIFIESTO: se refiere al control interno que el cliente lleva por el despacho de sus desechos, la mayoría de los clientes lo utilizan como un correlativo para llevar un mejor control de números de viajes realizados. 4. NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA EMPRESA GENERADORA: Nombre correcto y completo de la empresa generadora. Si el desecho se retira de un lugar diferente a la base de la empresa generadora, indicar la locación correspondiente. 5. TELÉFONO: número de teléfono del generador. 6. FAX: número de fax del generador. 7. TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA: Nombre de la empresa transportista que posee RACDA. 8. REGISTRO MARNR Nº: Número de RACDA del transportista. 9. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA: No Aplica. 10. REGISTRO MARNR Nº: No Aplica. 11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: colocar los datos del CIMD donde serán enviados los desechos: CIMD EVERGREEN SERVICE "SANTA ROSA" CARRETERA NACIONAL ANACO LA CEIBA, KM 5, MUNICIPIO FREITES, ESTADO ANZOATEGUI CIMD EVERGREEN SERVICE "LOMA LINDA" CARRETERA NACIONAL SAN TOME AGUASAY, SECTOR LA ASEQUIA, MUNICIPIO FREITES, ESTADO ANZOATEGUI 12. Nº REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: M-RTSMDP-Al-Tr-NC (RACDA de Evergreen Service, C.A.) 13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO: Nombre del desecho/material o sustancia peligrosa (un solo tipo de desechos por hoja de seguimiento). A. CLASE DE PELIGROSIDAD: marcar con una X las opciones necesarias y que apliquen. B. ESTADO FÍSICO: marcar con una X las opciones necesarias y que apliquen. C. OLOR: olor del desecho transportado. D. COLOR: indicar el color del desecho (oscuro, negro, turbio, otro). E. ph: unidades de ph del desecho. 14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO: Indicar el Nº DE ACUERDO asignado, debe reflejarse en toda la documentación posible de la relación comercial referente a los desechos manejados. Acarreo: indicar desde donde sale el desecho/origen (dirección/base/planta/locación) hasta el CIMD de Evergreen Service (Santa Rosa o Loma Linda). 15. CONTENEDORES: NUMERO: o Se coloca 01 (por referirse a la unidad de transporte que está realizando el acarreo del desecho). TIPO: o Si el desecho es a granel se coloca el tipo de vehículo: camión, volteo, vactor, vacuum, otro. o Si el desecho está contenido en alguna presentación, se coloca el nombre de la(s) presentación(es). CANTIDAD TOTAL: cantidad del desecho que se está transportando. PESO/VOL/UNIDAD: única presentación del desecho (Lts, kg, m3, Tb, Bbls, unidad), no debe colocarse distintas presentaciones, solo se debe colocar una por cada juego de hoja de seguimiento. EJEMPLO CASO A GRANEL: CONTENEDORES CANTIDAD PESO/VOL NUMERO TIPO TOTAL UNIDAD 01 VOLTEO 18 M3 EJEMPLO CASO CON DESECHOS CONTENIDOS EN ALGUNA PRESENTACION CONTENEDORES CANTIDAD PESO/VOL NUMERO TIPO TOTAL UNIDAD 01 PLATAFORMA 20 TAMBORES 16. DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR: el encargado por parte del generador debe indicar sus datos en los siguientes puntos se debe llenar obligatoriamente los siguientes puntos: 17. NOMBRE: 18. C.I.: 19. CARGO: 20. FIRMA: 21. FECHA: Av. José Antonio Anzoátegui, Km. 97, Anaco-Edo. Anzoátegui-Venezuela, Telf. (0282) ; Fax: (0282) info@evergreenservice.net Versión 6 23/06/14

2 INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LAS HOJAS DE TRANSPORTE Cada Hoja de Seguimiento lleva su correspondiente Hoja de Transporte. Las Hojas de Transporte se generan Original y Copias de la 1 a la 6, para un total de juego de 7 hojas. La original se conserva en el lugar de donde se retira el desecho (base/patio/taladro) y el resto se envía con el transportista hasta el CIMD. 22. VEHICULO. TIPO, MARCA, MODELO. indicar las características de la unidad de transporte. (Ejemplo: VEHICULO. TIPO: Plataforma MARCA: Ford MODELO: Cargo) 23. OTRAS CARACTERISTICAS: Indicar color y placa del vehículo. 24. CONDUCTOR, C.I.: Indicar nombre y cédula de identidad del chofer de la unidad de transporte. AYUDANTE, C.I.: Indicar nombre y cédula de identidad del chofer de la unidad de transporte. 25. DECLARACION CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA: se debe indicar Nombre y C.I. del representante legal de la empresa transportista, también nombre de la empresa transportista, esta declaración cuenta con los espacios indicados para hacerlo. 26. NOMBRE, CI, CARGO: Datos obligatorios del responsable de la declaración del punto FIRMA: del responsable de la empresa transportista. 28. FECHA: del día del transporte del desecho. 29. DECLARACION CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICION FINAL: Los datos indicados en las siguientes secciones, deben permanecer invariables para cualquier viaje ya que corresponden al representante de Evergreen Service, C.A. como unidad de tratamiento. La firma y fecha no deben ser completadas, ya que son para uso del CIMD. YO, BADAOUI BATOUR C.I , EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA EVERGREEN SERVICE, C.A, CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DE LAS CARACTERÍSTICAS FISICO-QUÍMICAS DEL DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN SU CARACTERÍSTICA DE PELIGROSIDAD. 30. NOMBRE: BADAOUI BATOUR 31.-C.I: CARGO: PRESIDENTE FIRMA: 32.-REGISTRO MARN N. M-RTSMDP-Al-Tr-NC FECHA: TIPO DE TRATAMIENTO: DISPOSICIÓN FINAL Anexo ofrecemos el INSTRUCTIVO de llenado de las HDS y HDT y sus ejemplos, el cual se puede conseguir también en la siguiente dirección: Av. José Antonio Anzoátegui, Km. 97, Anaco-Edo. Anzoátegui-Venezuela, Telf. (0282) ; Fax: (0282) info@evergreenservice.net Versión 6 23/06/14

3 CASO Nº1 LOS DATOS DE LA EMPRESA, TIPO DE DESECHO Y CIMD DE EVERGREEN DONDE SE ENVIARA EL DESECHO GENERADOR: ABC, C.A. TRANSPORTISTA ABC, C.A. CENTRO INTEGRAL DE MANEJO DEL DESECHO: CIMD SANTA ROSA TIPO DE DESECHO: AGUAS ACEITOSAS M A R N DIRECCIÓN GENERAL SECTORIAL DE CALIDAD AMBIENTAL 2.- N DE REGISTRO DEL GENERADOR 3.- N DE MANIFIESTO 1.- MANIFIESTO DE DESECHOS PELIGROSOS M-TM-Al XXX AA NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA EMPRESA GENERADORA: ABC, C.A. (CARRETERA NEGRA ANACO BARCELONA, KM 92, ANACO, ESTADO ANZOÁTEGUI) 5.- TELEFONO: XX 6.- FAX: XX 7.- TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA. ABC, C.A. 8.- REGISTRO MARNR N M-TM-Al XXX 9.- TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA 10.- REGISTRO MARNR N 11.- NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: EVERGREEN SERVICE, CIMD SANTA ROSA CARRETERA NACIONAL ANACO LA CEIBA, KM 5, MUNICIPIO FREITES, ESTADO ANZOATEGUI 12.- N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: M-RTSMDP-Al-Tr-NC DESCRIPCIÓN DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO: AGUAS ACEITOSAS A.- CLASE DE PELIGROSIDAD: EXPLOSIVO INFLAMABLE REACTIVO OXIDANTE PEROXIDO ORGÁNICO TOXICO X SUSTANCIA INFECCIOSA CORROSIVO RADIACTIVO B.- ESTADO FÍSICO: SÓLIDO SEMISOLIDO LIQUIDO X GASEOSO POLVO OTROS C.- OLOR HIDROCARBURO D.- COLOR (DESCRIBA) TURBIO E.- ph 14.- DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO: ACUERDO Nº XXXXXXXX ACARREO: DESDE PATIO ABC, ANACO EDO ANZOATEGUI, HASTA CIMD SANTA ROSA 15.- CONTENEDORES CANTIDAD PESO/VOL NUMERO TIPO TOTAL UNIDAD 01 VACUUM 150 BBLS 16.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL GENERADOR: NOSOTROS (YO), DECLARAMOS, (DECLARO), QUE LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACIÓN, ETIQUETADO, LO CUAL ESTÁ EN CONCORDANCIA CON LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU) NOMBRE: JUAN PEREZ 18.- C.I X 19.- CARGO: SUPERVISOR DE OPERACIONES 20.- FIRMA: 21.- FECHA: 12/03/2013 DGSCA(12/03)

4 CASO Nº 1 HOJA DE TRANSPORTE LOS DATOS DEL VEHICULO Y PERSONAL TRANSPORTISTA: ABC, C.A. T R A N S P O R T E 22. VEHÍCULO: TIPO: CHUTO/VACUUM MARCA: MACK MODELO: GRANITE 23.- OTRAS CARACTERISTICAS: COLOR BLANCO PLACA: 55X-2XX 24.- CONDUCTOR (ES): MANUEL BARRIOS C.I XX AYUDANTE: C.I DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA: YO, JUAN MARCANO C.I XX, EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA ABC, C.A., CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DEL DESECHO QUE TRANSPORTO Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO DEL RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACCIDENTE. EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL. 26. NOMBRE: JUAN MARCANO C.I: XX CARGO: GERENTE GENERAL 27. FIRMA: 28.-FECHA: 12/03/13 FACILIDADES DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL 29.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL: YO, BADAOUI BATOUR C.I , EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA EVERGREEN SERVICE, C.A., CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DE LAS CARACTERÍSTICAS FISICO-QUIMICAS DEL DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN SU CARACTERÍSTICA DE PELIGROSIDAD. 30. NOMBRE: BADAOUI BATOUR 31.-C.I: CARGO: PRESIDENTE FIRMA: 32.-REGISTRO MARN N. M-RTSMDP-Al-Tr-NC FECHA: TIPO DE TRATAMIENTO: DISPOSICIÓN FINAL DGSCA(06/92)

5 CASO Nº2 LOS DATOS DE LA EMPRESA, TIPO DE DESECHO Y CIMD DE EVERGREEN DONDE SE ENVIARA EL DESECHO GENERADOR: EMPRESA XYZ, C.A. TRANSPORTISTA ABC, C.A. CENTRO INTEGRAL DE MANEJO DEL DESECHO: CIMD SANTA ROSA TIPO DE DESECHO: DESECHOS PELIGROSOS M A R N DIRECCIÓN GENERAL SECTORIAL DE CALIDAD AMBIENTAL 2.- N DE REGISTRO DEL GENERADOR 3.- N DE MANIFIESTO 1.- MANIFIESTO DE DESECHOS PELIGROSOS G-EL-EA-DP-DPN-DEANZ-2008-XXX DP NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA EMPRESA GENERADORA: EMPRESA XYZ, C.A. (COMPLEJO PETROQUIMICO, JOSE ESTADO ANZOATEGUI) 5.- TELEFONO: XX 6.- FAX: XX 7.- TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA. ABC, C.A. 8.- REGISTRO MARNR N M-TM-Al XXX 9.- TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA 10.- REGISTRO MARNR N 11.- NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: EVERGREEN SERVICE, CIMD SANTA ROSA CARRETERA NACIONAL ANACO LA CEIBA, KM 5, MUNICIPIO FREITES, ESTADO ANZOATEGUI 12.- N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: M-RTSMDP-Al-Tr-NC DESCRIPCIÓN DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO: DESECHOS PELIGROSOS (GUANTES, TRAPOS Y FILTROS) A.- CLASE DE PELIGROSIDAD: EXPLOSIVO INFLAMABLE REACTIVO OXIDANTE PEROXIDO ORGÁNICO TOXICO X SUSTANCIA INFECCIOSA CORROSIVO RADIACTIVO B.- ESTADO FÍSICO: SÓLIDO X SEMISOLIDO LIQUIDO GASEOSO POLVO OTROS C.- OLOR HIDROCARBURO D.- COLOR (DESCRIBA) OSCURO E.- ph 14.- DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO: ACUERDO Nº XXXXXX ACARREO: DESDE PATIO CAMPAMENTO EMPRESA XYZ, C.A., JOSE EDO ANZOATEGUI, HASTA CIMD SANTA ROSA 15.- CONTENEDORES CANTIDAD PESO/VOL NUMERO TIPO TOTAL UNIDAD 01 CAVA 1500 KGS 16.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL GENERADOR: NOSOTROS (YO), DECLARAMOS, (DECLARO), QUE LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACIÓN, ETIQUETADO, LO CUAL ESTÁ EN CONCORDANCIA CON LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU) NOMBRE: LUIS PEREZ 18.- C.I X 19.- CARGO: SUPERVISOR AMBIENTAL 20.- FIRMA: 21.- FECHA: 12/03/2013 DGSCA(12/03)

6 CASO Nº2 HOJA DE TRANSPORTE LOS DATOS DEL VEHICULO, PERSONAL Y DEL TRANSPORTISTA TRANSPORTISTA: ABC, C.A. T R A N S P O R T E 22. VEHÍCULO: TIPO: CAVA MARCA: TOYOTA MODELO: DYNA TURBO OTRAS CARACTERISTICAS: COLOR BLANCO PLACA: 32L-ABM 24.- CONDUCTOR (ES): ROGER BELISARIO C.I XX AYUDANTE: C.I DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA: YO, JUAN MARCANO C.I XX, EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA ABC, C.A., CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DEL DESECHO QUE TRANSPORTO Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO DEL RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACCIDENTE. EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL. 26. NOMBRE: JUAN MARCANO C.I: XX CARGO: GERENTE GENERAL 27. FIRMA: 28.-FECHA: 12/03/13 FACILIDADES DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL 29.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL: YO, BADAOUI BATOUR C.I , EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA EVERGREEN SERVICE, C.A., CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DE LAS CARACTERÍSTICAS FISICO-QUIMICAS DEL DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN SU CARACTERÍSTICA DE PELIGROSIDAD. 30. NOMBRE: BADAOUI BATOUR 31.-C.I: CARGO: PRESIDENTE FIRMA: 32.-REGISTRO MARN N. M-RTSMDP-Al-Tr-NC FECHA: TIPO DE TRATAMIENTO: DISPOSICIÓN FINAL DGSCA(06/92)

7 CASO Nº3 LOS DATOS DE LA EMPRESA, TIPO DE DESECHO Y CIMD DE EVERGREEN DONDE SE ENVIARA EL DESECHO CLIENTE: ABC, C.A. GENERADOR: EMPRESA XYZ, C.A. TRANSPORTISTA: EVERGREEN SERVICE C.A. CENTRO INTEGRAL DE MANEJO DEL DESECHO: CIMD LOMA LINDA TIPO DE DESECHO: SUELOS CONTAMINADOS CON HIDROCARBURO M A R N DIRECCIÓN GENERAL SECTORIAL DE CALIDAD AMBIENTAL 2.- N DE REGISTRO DEL GENERADOR 3.- N DE MANIFIESTO 1.- MANIFIESTO DE DESECHOS PELIGROSOS G-EL-EA-DP-DPN-DEANZ-2008-XXX SC NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA EMPRESA GENERADORA: EMPRESA XYZ, C.A. (COMPLEJO PETROQUIMICO, JOSE ESTADO ANZOATEGUI) 5.- TELEFONO: XX 6.- FAX: XX 7.- TRANSPORTE 1. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA. EVERGREEN SERVICE, C.A. 8.- REGISTRO MARNR N M-RTSMDP-Al-Tr-NC TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA 10.- REGISTRO MARNR N 11.- NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: EVERGREEN SERVICE, CIMD LOMA LINDA CARRETERA NACIONAL SAN TOME AGUASAY, SECTOR LA ASEQUIA, MUNICIPIO FREITES, ESTADO ANZOATEGUI 12.- N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO: M-RTSMDP-Al-Tr-NC DESCRIPCIÓN DEL DESECHO PELIGROSOS A SER TRANSPORTADO: SUELOS CONTAMINADOS CON HIDROCARBURO A.- CLASE DE PELIGROSIDAD: EXPLOSIVO INFLAMABLE REACTIVO OXIDANTE PEROXIDO ORGÁNICO TOXICO X SUSTANCIA INFECCIOSA CORROSIVO RADIACTIVO B.- ESTADO FÍSICO: SÓLIDO X SEMISOLIDO LIQUIDO GASEOSO POLVO OTROS C.- OLOR HIDROCARBURO D.- COLOR (DESCRIBA) MARRON E.- ph 14.- DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANEJO: ACUERDO Nº XXXXXX ACARREO: DESDE PATIO CAMPAMENTO EMPRESA XYZ, C.A., JOSE EDO ANZOATEGUI, HASTA CIMD LOMA LINDA 15.- CONTENEDORES CANTIDAD PESO/VOL NUMERO TIPO TOTAL UNIDAD 01 VOLTEO 18 M DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL GENERADOR: NOSOTROS (YO), DECLARAMOS, (DECLARO), QUE LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACIÓN, ETIQUETADO, LO CUAL ESTÁ EN CONCORDANCIA CON LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS (ONU) NOMBRE: LUIS PEREZ 18.- C.I X 19.- CARGO: SUPERVISOR AMBIENTAL 20.- FIRMA: 21.- FECHA: 12/03/2013 DGSCA(12/03)

8 CASO Nº3 HOJA DE TRANSPORTE LOS DATOS DEL VEHICULO, PERSONAL Y DEL TRANSPORTISTA TRANSPORTISTA: EVERGREEN SERVICE C.A. T R A N S P O R T E 22. VEHÍCULO: TIPO: VOLTEO MARCA: FORD MODELO: CARGO 23.- OTRAS CARACTERISTICAS: COLOR BLANCO PLACA: 58M-XXX 24.- CONDUCTOR (ES): JOSE RIVAS C.I XX AYUDANTE: C.I DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL TRANSPORTISTA: YO, BADAOUI BATOUR C.I , EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA EVERGREEN SERVICE, C.A., CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DEL TIPO Y PELIGROSIDAD DEL DESECHO QUE TRANSPORTO Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE Y EL PERSONAL INVOLUCRADO EN ESTA ACTIVIDAD DE TRANSPORTE ESTA EN CONOCIMIENTO DEL RIESGO QUE REPRESENTA Y HA SIDO INSTRUIDO SOBRE LOS PLANES DE CONTINGENCIA RESPECTIVO EN CASO DE ACCIDENTE. EN CASO DE ACCIDENTE QUE INVOLUCRE LA INTEGRIDAD DEL DESPACHO EL TRANSPORTISTA DEBERA COMUNICARLO DE INMEDIATO AL MARNR POR INTERMEDIO DE LA GUARDIA NACIONAL. 26. NOMBRE: BADAOUI BATOUR C.I: CARGO: PRESIDENTE 27. FIRMA: 28.-FECHA: FACILIDADES DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL 29.- DECLARACIÓN CERTIFICADA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL: YO, BADAOUI BATOUR C.I , EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA EVERGREEN SERVICE, C.A., CERTIFICO QUE CONOZCO Y ESTOY ENTERADO DE LAS CARACTERÍSTICAS FISICO-QUIMICAS DEL DESECHO PELIGROSO QUE ESTOY RECIBIENDO PARA SU TRATAMIENTO Y/O DISPOSICIÓN FINAL Y QUE EN CONSECUENCIA CONOZCO EL PLAN DE CONTINGENCIA EN CASO DE ACCIDENTE, ASI COMO EL TIPO DE TRATAMIENTO SEGÚN SU CARACTERÍSTICA DE PELIGROSIDAD. 30. NOMBRE: BADAOUI BATOUR 31.-C.I: CARGO: PRESIDENTE FIRMA: 32.-REGISTRO MARN N. M-RTSMDP-Al-Tr-NC FECHA: TIPO DE TRATAMIENTO: DISPOSICIÓN FINAL DGSCA(06/92)