LABORATORIO VITAGÉNESIS FORMATO DE BIOANALISIS OPERATIVO. Solicitud para Prueba de Paternidad

Transcripción

1 Página: 1/6 Sección I: Información del sujeto solicitante Nombre (s) Primer apellido Segundo apellido Sexo F M Edad: El sujeto solicitante corresponde a : Fecha de Nacimiento: / / Madre Lugar de Nacimiento: Hijo (menos de 18 años) Hijo (18 o más años de edad) N de Caso: NO LLENAR Presunto padre Fecha de recepción: NO LLENAR Otro Sección II: Información del Centro que tomó la muestra Yo afirmo que he realizado la toma de muestra, he identificado a este paciente apropiadamente, así como el envase en donde he tomado la muestra, el cual está claramente marcado con el nombre del paciente, fecha de nacimiento y fecha de toma de muestra. La muestra no ha sido alterada, no fue dejada sin atención y ha sido sellada de manera segura. Firma: Centro: Responsable: Dirección: Ciudad/Estado: Teléfono: Correo electrónico a donde se enviará el reporte: TÉRMINOS Y CONDICIONES Por medio de la presente autorizo a VITAGENESIS S.A. de C.V. a llevar a cabo las acciones necesarias para la realización de la prueba de filiación con mi muestra, mediante el análisis de 15 marcadores de ADN de naturaleza polimórfica hipervariable. Declaro haber sido debidamente informado por el Profesional de la Salud sobre el alcance de dicha prueba. Asimismo declaro que no recibo, ni mis familiares reciben, ni nos han ofrecido, beneficios adicionales de ningún tipo por la realización de la prueba indicada. Comprendo que en este proceso el Profesional de la Salud y VITAGÉNESIS mantendrán mis datos personales y los registros relacionados a la determinación de filiación en forma confidencial, no los utilizarán para ningún otro propósito que los mencionados anteriormente y que tengo derecho de solicitar a los mismos la interrupción de las determinaciones y devoluciones del material biológico, así como la posibilidad de acceder a los datos proporcionados en cualquier momento o solicitar que no sean utilizados en el futuro. Yo firmo y testifico que la información que aparece en este formulario es correcta, que he leído y estoy de acuerdo con los Términos y Condiciones. Nombre y Firma del solicitante / / Fecha (dd/mm/aa)

2 Página: 2/6 Número de muestras: Sección III: Información de los sujetos de estudio Nombre de la Madre: Dirección completa: CP. Tel. Edad: Lugar de Nacimiento: Fecha: Sangre Completa/Papel Filtro Transfusiones: Sí No Fecha: Ha recibido algún trasplante de médula ósea: Sí No Nombre del Hijo(a): Dirección completa: CP. Tel. Edad: Sexo: M F Lugar de Nacimiento: Fecha: Sangre Completa/Papel Filtro Transfusiones: Sí No Fecha: Ha recibido algún trasplante de médula ósea: Sí No Nombre del Padre: Dirección completa: CP. Tel. Edad: Lugar de Nacimiento: Fecha: Sangre Completa/Papel Filtro Transfusiones: Sí No Fecha: Ha recibido algún trasplante de médula ósea: Sí No Otro (Especifique): Dirección completa: CP. Tel. Edad: Lugar de Nacimiento: Fecha: Sangre Completa/Papel Filtro Transfusiones: Sí No Fecha: Ha recibido algún trasplante de médula ósea: Sí No

3 Página: 3/6 Sección IV: Consentimiento informado de los sujetos de estudio CARTA DE CONSENTIMIENTO PARA PRUEBA DE PATERNIDAD (MADRE BIOLÓGICA) La toma de muestras es un procedimiento con riesgo habitual y acepto los riesgos que de ella se deriven. La muestra obtenida se utilizará únicamente para llevar a cabo el análisis de los marcadores genéticos polimórficos para estudio de la paternidad. A partir del momento en el que se realice la toma de muestra, el proceso de estudio de la paternidad continuará hasta la obtención de resultados. En caso necesario, se ampliará el número de marcadores con un costo extra al estudio solicitado. Los resultados que de esta prueba se deriven serán confidenciales y proporcionados a los involucrados en el estudio y en caso que amerite, al juez o responsable legal. Serán incluidos en forma anónima en bases de datos que permitan al laboratorio información sobre las frecuencias alélicas en la población, sin que esto represente ningún riesgo legal para los involucrados. Por lo tanto, declaro estar de acuerdo en que se me realice la toma de muestra con la cual se llevará a cabo el estudio de investigación biológica de paternidad y eximo al personal del Laboratorio de Bioanálisis de Vitagénesis S.A de C.V. de cualquier responsabilidad con respecto a la toma de muestra. Tipo de Muestra Biológica: Sangre Completa con EDTA Sangre Completa en Papel Filtro Células de Mucosa Oral Nombre de la Madre o Responsable Legal: Firma: Número de Identificación Oficial: LAS FIRMAS DE DOS TESTIGOS INDICAN QUE LA PERSONA HA COMPRENDIDO EL ESTUDIO, SE LE HA LEIDO EL DOCUMENTO Y ESTA DE ACUERDO EN QUE SE REALICE EL EXAMEN. Lugar y fecha: Testigo 1 Testigo 2

4 Página: 4/6 CARTA DE CONSENTIMIENTOS PARA PRUEBA DE PATERNIDAD (MENOR) La toma de muestras es un procedimiento con riesgo habitual y acepto los riesgos que de ella se deriven. La muestra obtenida se utilizará únicamente para llevar a cabo el análisis de los marcadores genéticos polimórficos para estudio de la paternidad. A partir del momento en el que se realice la toma de muestra, el proceso de estudio de la paternidad continuará hasta la obtención de resultados. En caso necesario, se ampliará el número de marcadores con un costo extra al estudio solicitado. Los resultados que de esta prueba se deriven serán confidenciales y proporcionados a los involucrados en el estudio y en caso que amerite, al juez o responsable legal. Serán incluidos en forma anónima en bases de datos que permitan al laboratorio información sobre las frecuencias alélicas en la población, sin que esto represente ningún riesgo legal para los involucrados. Por lo tanto, declaro estar de acuerdo en que se me realice la toma de muestra con la cual se llevará a cabo el estudio de investigación biológica de paternidad y eximo al personal del Laboratorio de Bioanálisis de Vitagénesis S.A de C.V. de cualquier responsabilidad con respecto a la toma de muestra. Consiento también, que a mi hijo (a) se le tome una muestra biológica para el mismo estudio. Nombre de Hijo (a): Tipo de Muestra Biológica: Sangre Completa con EDTA Sangre Completa en Papel Filtro Células de Mucosa Oral Nombre de la Madre o Responsable Legal: Firma: Número de Identificación Oficial: LAS FIRMAS DE DOS TESTIGOS INDICAN QUE LA PERSONA HA COMPRENDIDO EL ESTUDIO, SE LE HA LEIDO EL DOCUMENTO Y ESTA DE ACUERDO EN QUE SE REALICE EL EXAMEN. Lugar y Fecha: Testigo 1 Testigo 2

5 Página: 5/6 CARTA DE CONSENTIMIENTO PARA PRUEBA DE PATERNIDAD (PADRE ALEGADO) La toma de muestras es un procedimiento con riesgo habitual y acepto los riesgos que de ella se deriven. La muestra obtenida se utilizará únicamente para llevar a cabo el análisis de los marcadores genéticos polimórficos para estudio de la paternidad. A partir del momento en el que se realice la toma de muestra, el proceso de estudio de la paternidad continuará hasta la obtención de resultados. En caso necesario, se ampliará el número de marcadores con un costo extra al estudio solicitado. Los resultados que de esta prueba se deriven serán confidenciales y proporcionados a los involucrados en el estudio y en caso que amerite, al juez o responsable legal. Serán incluidos en forma anónima en bases de datos que permitan al laboratorio información sobre las frecuencias alélicas en la población, sin que esto represente ningún riesgo legal para los involucrados. Por lo tanto, declaro estar de acuerdo en que se me realice la toma de muestra con la cual se llevará a cabo el estudio de investigación biológica de paternidad y eximo al personal del Laboratorio de Bioanálisis de Vitagénesis S.A de C.V. de cualquier responsabilidad con respecto a la toma de muestra. Tipo de Muestra Biológica: Sangre Completa con EDTA Sangre Completa en Papel Filtro Células de Mucosa Oral Nombre del Padre alegado o Responsable Legal: Firma: Número de Identificación Oficial: LAS FIRMAS DE DOS TESTIGOS INDICAN QUE LA PERSONA HA COMPRENDIDO EL ESTUDIO, SE LE HA LEIDO EL DOCUMENTO Y ESTA DE ACUERDO EN QUE SE REALICE EL EXAMEN. Lugar y Fecha: Testigo 1 Testigo 2

6 Página: 6/6 Sección V: Consideraciones Generales 1. La presente solicitud deberá ser llenada a mano y de manera legible. 2. Sólo deberá llenarse la información de aquellos sujetos a los que se les vaya a practicar el análisis de paternidad y cuyas muestras vayan a ser analizadas. 3. Anexa a la solicitud, deberá incluirse una identificación con fotografía de los sujetos a los que se les practicará el estudio. En el caso de que un menor no cuente con identificación con fotografía, anexar acta de nacimiento. 4. Deberán emplearse al menos tres cepillos citológicos por sujeto de estudio, asegurándose de que no haya ingerido alimentos o cepillado sus dientes al menos una hora antes de la toma de muestra. 5. Los resultados serán entregados en un plazo máximo de 7 días hábiles a partir del día siguiente en que la muestra fue recibida en nuestras instalaciones, 6. La cancelación de los exámenes se aceptará mediante su solicitud dentro de las primeras 24 horas de recibidas las muestras en el laboratorio. Las solicitudes de cancelación pasadas las 24 horas de haber comenzado con los análisis, no serán aceptadas. 7. Las muestras sobrantes (ADN) son conservadas durante un periodo de 5 años como parte de las medidas de garantía de calidad del laboratorio. Todas las muestras son desechadas cuando el periodo de conservación termina.