PÓLIZA DE SEGURO DE RIESGOS TÉCNICOS COBERTURA AMPLIA PARA CONSTRUCCIÓN CUESTIONARIO/SOLICITUD

Transcripción

1 PÓLIZA DE SEGURO DE RIESGOS TÉCNICOS COBERTURA AMPLIA PARA CONSTRUCCIÓN CUESTIONARIO/SOLICITUD 1. Designación del proyecto de construcción (si el proyecto consiste en varias secciones, indicar la(s) sección(es) a asegurar) 2. Lugar de la obra 3. Nombre(s) y dirección(es) del (de los) propietario(s) 4. Nombre(s) y dirección(es) del (de los) contratista(s) 5. Nombre(s) y dirección(es) del (de los) subcontratista(s) 6. Nombre(s) y dirección(es) del (de los) ingeniero(s) consultor(es) 7. Descripción de la obra (facilitar detalles técnicos exactos). Dimensiones (longitud, altura, profundidad, luz libre, número de pisos) 8. Experiencia del contratista en obras similares a la descripción de la pregunta 7 9. Vigencia de la cobertura Fecha de inicio de los trabajos Período de construcción (meses) Fecha de terminación de la obra Período de mantenimiento (meses) 1

2 10. Qué trabajos de la descripción de la obra serán efectuados por subcontratistas 11. La obra descrita en la pregunta 7 presenta los siguientes peligros especiales Incendio, explosión Inundación Derrumbes, tempestad, ciclón Voladuras Erupción volcánica, maremoto Otros De ser así favor dar detalles Se han registrado terremotos en dicha zona En caso afirmativo indicar Intensidad (Mercalli) Magnitud (Richter) Se han tomado en cuenta en el diseño de la obra a asegurar normas antisísmicas sobre la materia Las medidas de seguridad para la construcción de la obra son más estrictas que las normas exigidas sobre la materia De ser así favor indicar 12. Características del Subsuelo roca grava arena arcilla rellenos otros Existen fallas geológicas en la zona de construcción De ser así favor indicar 13. Nivel de aguas freáticas nivel bajo terreno 14. Río, lago, mar, etc. más próximo Nombre Distancia de la zona de construcción Nivel del agua Nivel mínimo Nivel medio Nivel máximo Registrado hasta ahora Fecha 15. Datos meteorológicos Temporada de lluvia desde hasta Precipitaciones máximas (mm) por hora día mes Riesgo de tempestad bajo moderado alto 2

3 16. Detalles de edificaciones existentes o propiedades vecinas que puedan ser afectadas por el trabajo contratado, por ejemplo: Excavaciones, recalces, pilotajes, vibraciones, descenso del nivel freático 17. Existen edificaciones y/o estructuras en o adyacentes a la obra, propiedad o mantenidas bajo cuidado, control y custodia del propietario y/o contratista, que deban ser aseguradas contra cualquier daño como consecuencia directa o indirecta de los trabajos de construcción Si No Límite de responsabilidad Descripción exacta de las edificaciones y/o estructuras 18. Indicar aquí las sumas aseguradas: Moneda Sección I Bienes asegurados Sumas Aseguradas 1. Obras civiles (Obras civiles definitivas y provisionales, incluyendo todos los materiales utilizados para las mismas) 1.1. Valor del contrato de construcción 1.2. Materiales o elementos constructivos suministrados por el (los) propietario(s) 2. Equipo de construcción e instalaciones en el lugar de las obras 3. Maquinaria de construcción Adjuntar detalle del Equipo o Maquinaria, indicando valor, nombre del fabricante, número, tipo, marca, serie, tamaño, capacidad, peso, presión, temperatura, revoluciones, año de fabricación 4. Costes de remoción de escombros 5. Otros 3

4 Total Límite de Responsabilidad bajo Sección I 4

5 Sección II Responsabilidad Civil 1. Lesiones Corporales 1.1. Para una persona 1.2. Para varias personas 2. Daños a la Propiedad Ajena Límite de Responsabilidad total bajo Sección II Límite de Responsabilidad Sección I Por daño y/o serie de siniestros resultantes de un solo y mismo evento. Límite de Responsabilidad Sección II Por accidente o serie de accidentes resultantes de un solo y mismo evento. 19. Cláusula de Garantía a favor de: Por la presente declaramos que todo lo expuesto por nosotros en el Cuestionario/Solicitud está completo y concuerda con la verdad según nuestro leal saber y entender y por la presente estamos de acuerdo con que este Cuestionario/Solicitud constituya la base y forme parte de la Póliza extendida en relación con el riesgo arriba mencionado. Queda estipulado que la Compañía sólo será responsable en concordancia con los términos de la Póliza. La Compañía está obligada a tratar esta información en un plano de estricta confidencialidad. En testimonio de lo cual, se firma y sella la presente, en la ciudad de Guatemala, República de Guatemala, el día de de. Asegurado Agente y/o Intermediario Texto aprobado por la Superintendencia de Bancos, en Resolución No.676/2009 del 17 de agosto de