Datos del tomador. J E Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro Lugar de nacimiento: País: Estado: Ciudad: Ingreso promedio anual: Bs.

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Juan Francisco Herrero Iglesias
hace 8 años
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1 Seguros Constitución SOLICITUD DE SEGURO DE MONTAJE Solicitud de seguro Nº: Fecha de solicitud: Suc. de emisión: Nº de póliza: Vigencia: Apellidos y nombres / Razón social: Datos del tomador Tipo de persona: Nº de cédula o R.I.F.: Nº de pasaporte: Sexo: Natural Jurídica V J E M Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro Lugar de nacimiento: País: Estado: Ciudad: Nacionalidad: F Ingreso promedio mensual: Bs. Actividad Económica: Ingreso promedio anual: Bs. Actividad económica: Comercial Profesional Industrial Comercial Profesional Gubernamental Profesión: Oficio u ocupación: Cargo: Socio Empleado Libre ejercicio Teléfono domicilio, ofic u otra: Teléfono celular: Siglas de la compañía: Tomo: En caso de ser pesona jurídica, indique los siguientes datos Fecha de constitución de la compañía: Número de registro mercantil: Carácter bajo el cual contrata la póliza: Estado: Ciudad: Dirección de domicilio Avenida: Sector: Calle: Urbanización: Edificio/Torre/Quinta: Piso/Nivel: Apto. N : Parroquia: Zona postal: Código de área: Teléfono domicilio, ofic u otra: Teléfono celular:

: Nº de pasaporte: Sexo: Natural Jurídica V J E M Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro Lugar de nacimiento: País: Estado: Ciudad: Nacionalidad: F Ingreso promedio mensual: Bs.

2 Dirección de cobro Domicilio Otra Indique: Estado: Ciudad: Avenida: Sector: Calle: Urbanización: Edificio/Torre/Quinta: Piso/Nivel: Apto. N : Parroquia: Zona postal: Código de área: Teléfono domicilio, ofic u otra: Teléfono celular: Índole: Datos del riesgo Clasificación: Ubicación: Linderos y distancias entre ellos y la obra: Descripción rte Este Sur Oeste La obra Denominación: Beneficiario: Naturaleza de la obra o índole: Localización de la obra: Anexos: Memoria descriptiva Documentación de los fabricantes Planos Otros Vigencia Período de montaje Período de pruebas Desde Hasta Desde Hasta Coberturas Amparo principal. (cobertura a) Terremoto. Erupción volcánica. (cobertura b) Huracán. Tempestad, inundación. (cobertura c) Periodo de pruebas (cobertura d) Responsabilidad civil a bienes de terceros (cobertura e) Responsabilidad civil por daños a personas. (cobertura f) Desmontaje y remoción de escombros. (cobertura g)

Descripción rte Este Sur Oeste La obra Denominación: Beneficiario: Naturaleza de la obra o índole: Localización de la obra: Anexos: Memoria descriptiva Documentación de los fabricantes Planos Otros

3 Anexos Huelga, motín y conmoción civil Honorarios a Ingenieros. Y consultores por servicios prestados para reponer o reconstruir un bien dañado asegurado bajo la póliza que se solicita. Gastos de aceleración Gastos por fletes aéreos Responsabilidad civil cruzada Sección I: Montaje e ingeniería 1- Contrato de montaje. (anexar copias de contrato principal y subcontratos) a) Obras permanentes b) Obras temporales Valor del contrato Materiales y suministros por el propietario. (anexar lista). Valor de la obra 2- Equipos e instalaciones de obra. (anexar listas) a) Contratista principal b) Subcontratistas 3- Equipo de contratistas (Anexar listas) a) Constratista principal b) Subcontratista 4- Desmontaje y remoción de escombros (Límites de indemnización) Sección II: Responsabilidad civil 1- Límite de indemnización por daños causados a bienes de terceros 2- Límite de indemnización por daños corporales causados a: a) Una persona b) Dos o más personas 3- Límite combinado Total de suma asegurada Bs: El riesgo Se anexa relación de las obras efectuadas por el contratista principal? Se anexa relación de las obras efectuadas por el contratista principal los subcontratistas? Experiencias en este tipo de obra: Poca Mucha Se trata de una ampliación o modificación de una planta existente? En caso afirmativo, Seguirá operando durante el montaje la planta existente? Tipo de maquinarias o plantas montar El contrato comprende también obras civiles? En caso afirmativo, Terminará antes del comienzo del montaje? En caso negativo, Durante cuántos meses se trabaja en paralelo?

(anexar copias de contrato principal y subcontratos) a) Obras permanentes b) Obras temporales Valor del contrato Materiales y suministros por el propietario. (anexar lista).

4 El riesgo se encuentra en las proximidades de: Riesgo Río, en caso afirmativo específicar (nombre, distancia y profundidad) Lago, en caso afirmativo específicar (nombre, distancia y profundidad) Mar, en caso afirmativo específicar (nombre, distancia y profundidad) Nivel de las águas subterráneas Protecciones Riesgo de inundación Bajo Moderado Alto Intensidad de tráfico: Personas Bajo Medio Alto Observaciones: Vehículos Bajo Medio Alto 1 COA 2 REA Distribución del riesgo COA. REA. Aceptado: Coaseguro Reaseguro Detalle del coaseguro Compañía Prima % Comisión % Detalle del reaseguro Compañía Prima % Comisión %

Protecciones Riesgo de inundación Bajo Moderado Alto Intensidad de tráfico: Personas Bajo Medio Alto Observaciones: Vehículos Bajo Medio Alto 1 COA 2 REA

5 Declaraciones Yo, el TOMADOR declaro que he leído cuidadosamente y totalmente, una a una todas las preguntas y respuestas consignadas en esta solicitud y certifico la exactitud y veracidad de las mismas y que no he omitido, ocultado o disimulado, ningún hecho ni circunstacias que puedan modificar la opinión de la Empresa de Seguros sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado. DECLARACIÓN DE FE Yo, titular de la cédula de identidad y/o pasaporte Nº en mi caracter de TOMADOR, declaro que el dinero utilizado para el pago de la prima del presente seguro, proviene de una fuente lícita por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de delitos de Legitimación de Capitales previstos en la Ley que rige la materia. Declaraciones En el día del mes de del año. Firma del Tomador Firma del Propuesto Asegurado Firma del Intermediario C.I. N Apellido y mbre del Intermediario Huella del Tomador C.I. N Código N

DECLARACIÓN DE FE Yo, titular de la cédula de identidad y/o pasaporte Nº en mi caracter de TOMADOR, declaro que el dinero utilizado para el pago de la prima del presente seguro, proviene de una

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