ÓRGANO DE FISCALIZACIÓN SUPERIOR DECLARACIÓN PATRIMONIAL DE CONCLUSIÓN DEL ENCARGO

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1 GOBIER DEL ESTADO H. DE CONGRESO NAYARIT DEL ESTADO DE NAYARIT ÓRGA DE FISCALIZACIÓN SUPERIOR DECLARACIÓN PATRIMONIAL DE CONCLUÓN DEL ENCARGO 2015 SELLO DE RECIBIDO C. AUDITOR GENERAL DEL ÓRGA DE FISCALIZACIÓN SUPERIOR DEL ESTADO DE NAYARIT; BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, PRESENTO A USTED MI DECLARACIÓN PATRIMONIAL DE CONCLUÓN DEL ENCARGO, CONFORME A LO DISPUESTO EN EL TÍTULO CUARTO, CAPÍTULO ÚNICO, ARTÍCULOS 81, FRACCIONES I, IV Y V 82, FRACCIONES I, V Y VI Y 83, FRACCIÓN II DE LA LEY DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE NAYARIT. 1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL (ACTUALIZADOS) REG. FED. DE CONTRIBUYENTES HOMOCLAVE CURP CORREO ELECTRÓNICO APELLIDO PATER APELLIDO MATER MBRE(S) SEXO ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD F M D D M M A A A A DOMICILIO PARTICULAR: CALLE, NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR Y COLONIA CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ESTADO TELÉFO CELULAR DOMICILIO ALTERNATIVO PARA OIR O RECIBIR TIFICACIONES (OMITA VIVE EN CASA PROPIA) TELÉFO PARTICULAR 2.- DATOS DEL CARGO PÚBLICO ENCARGO QUE CONCLUYE ÁREA DE ADSCRIPCIÓN DEPENDENCIA U ORGANISMO FECHA DE TERMINACIÓN DEL ENCARGO D D M M A A A A DOMICILIO OFICIAL TELÉFO OFICIAL (EXTENÓN) TIPO DE DECLARACIÓN ANTERIOR MODIFICACIÓN INICIAL FECHA DE PRESENTACIÓN D D M M A A A A 1 FIRMA DEL DECLARANTE

2 TA: CALCULAR LOS INGRESOS N CENTAVOS Y LA APLICACIÓN DE ÉSTOS, COMPRENDIDOS A PARTIR DE LA ÚLTIMA DECLARACIÓN PATRIMONIAL PRESENTADA, A LA FECHA DE TERMINACIÓN DEL ENCARGO. (ATENDER ESTA RECOMENDACIÓN EN LOS APARTADOS 3, 4, 5, 6, 7 Y 8). EJEMPLO $50, INGRESOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS A) DEL DECLARANTE B) DEL CÓNYUGE C) DEPENDIENTE I. REMUNERACIÓN PERCIBIDA EN EL SERVICIO PÚBLICO ATE LA SUMA DE SUELDOS, COMPENSACIONES, BOS, AGUINALDO Y PRESTACIONES II. OTROS INGRESOS II.1 HORARIOS POR SERVICIOS PROFEONALES II.2 POR ACTIVIDAD INDUSTRIAL, COMERCIAL, AGRÍCOLA, GANADERA, PESQUERA Y LVÍCOLA. (DESCRIBA EN EL APARTADO 11) II.3 POR INVERÓN FINANCIERA: REGALÍAS, INTERESES Y DIVIDENDOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 11) II.4 OTROS: ARRENDAMIENTOS, DONACIONES, HERENCIAS, SORTEOS, CONCURSOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 11) II.5 VENTA DE BIENES INMUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 5) II.6 VENTA DE BIENES MUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 6) II.7 CRÉDITOS Y PRÉSTAMOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 8) SUBTOTALES TOTAL A + B + C 4.- APLICACIÓN DEL INGRESO PERCIBIDO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS. A) DEL DECLARANTE B) DEL CÓNYUGE C) DEPENDIENTE I. GASTOS DE MANUTENCIÓN FAMILIAR Y PERSONALES II. PAGO DE ADEUDOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 8) III. ADQUICIÓN DE BIENES INMUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 5) IV. ADQUICIÓN DE BIENES MUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 6) V. CONSTRUCCIÓN, AMPLIACIÓN Y MEJORAS SUBTOTALES TOTAL A + B + C 2 FIRMA DEL DECLARANTE

3 TERRE CONSTRUCCIÓN 5. BIENES INMUEBLES - TUACIÓN ACTUAL CLAVE 1. CASA 2. DEPTO 3. LOCAL 4. TERRE 5. OTRO UBICACIÓN CALLE, NÚMERO, COLONIA, CÓDIGO POSTAL, MUNICIPIO Y ESTADO SUPERFICIE m² FORMA DE ADQUICIÓN 1. CONTADO 2. CRÉDITO 3. DONACIÓN O HERENCIA 4. OTRO FECHA DE ADQUICIÓN DÍA MES AÑO VALOR DE ADQUICIÓN 1. DECLARANTE 2. CÓNYUGE 3. CONCUBINA 4. DEPENDIENTE 5. SOCIO EN ASOCIACIONES 6. OTRO TA: PARA EFECTOS DE POBLE CONFLICTO DE INTERÉS, INDIQUE EN EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES: SELECCIONÓ LA FORMA DE OPERACIÓN "CONTADO", EL MBRE O RAZÓN SOCIAL DEL VENDEDOR O ENAJENANTE; SELECCIONÓ "DONACIÓN O HERENCIA" EL MBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CEONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, EN AMBOS CASOS LA RELACIÓN O PARENTESCO QUE GUARDAN. SELECCIONÓ "CRÉDITO" SEÑALE MBRE DE LA INSTITUCIÓN, No. DE CONTRATO, PLAZOS, PAGOS REALIZADOS Y SALDO ACTUAL. 6. BIENES MUEBLES - TUACIÓN ACTUAL CLAVE FORMA DE ADQUICIÓN FECHA DE ADQUICIÓN 1. MENAJE 1. DECLARANTE 2. JOYAS 1. CONTADO 2. CÓNYUGE DESCRIPCIÓN DEL BIEN MUEBLE 2. CRÉDITO VALOR DE ADQUICIÓN 3. VEHÍCULOS 3. CONCUBINA 3. DONACIÓN O DÍA MES AÑO 4. MAQUINARIA 4. DEPENDIENTE HERENCIA 5. SEMOVIENTES 4. OTRO 5. SOCIO EN ASOCIACIONES 6. OTRO 6. OTRO TA: PARA EFECTOS DE POBLE CONFLICTO DE INTERÉS, INDIQUE EN EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES: SELECCIONÓ LA FORMA DE OPERACIÓN "CONTADO", EL MBRE O RAZÓN SOCIAL DEL VENDEDOR O ENAJENANTE; SELECCIONÓ "DONACIÓN O HERENCIA" EL MBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CEONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, EN AMBOS CASOS LA RELACIÓN O PARENTESCO QUE GUARDAN. SELECCIONÓ "CRÉDITO" SEÑALE MBRE DE LA INSTITUCIÓN, No. DE CONTRATO, PLAZOS, PAGOS REALIZADOS Y SALDO ACTUAL. 3 FIRMA DEL DECLARANTE

4 7. INVERONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES - TUACIÓN ACTUAL CLAVE 1. BANCARIAS (CUENTAS DE AHORRO, CUENTAS DE CHEQUES, CUENTAS MAESTRAS, DEPÓTOS A PLAZO) 1. DECLARANTE 2. VALORES BURSÁTILES (ACCIONES Y DERIVADOS, BOS GUBERNAMENTALES, PAPEL COMERCIAL) 2. CÓNYUGE NÚMERO DE INSTITUCIÓN O 3. FONDOS DE INVERÓN (SOCIEDADES DE INVERÓN, FIDEICOMISOS) SALDO ACTUAL 3. CONCUBINA CUENTA RAZÓN SOCIAL 4. ORGANIZACIONES PRIVADAS (EMPRESAS, NEGOCIOS, ACCIONES, CAJAS DE AHORRO) 4. DEPENDIENTE 5. POSEÓN DE MONEDAS Y METALES 5. SOCIO EN ASOCIACIONES 6. OTROS (INVERONES FINANCIERAS EN EL EXTRANJERO, SEGUROS CAPITALIZABLES) 6. OTRO* TA: INFORME EN EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES, CANCELÓ ALGUNA (S) CUENTAS (S) BANCARIA (S) MANIFESTADA (S). 8. PAGOS EFECTUADOS, GRAVÁMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DECLARADO (CRÉDITOS Y PRÉSTAMOS) - TAUCIÓN ACTUAL CLAVE 1. CRÉDITOS HIPOTECARIOS (INDICAR No. DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD) 3. PRÉSTAMOS 2. COMPRAS A CRÉDITO (INCLUYE TARJETAS) 4. OTROS ADEUDOS U OBLIGACIONES 1. DECLARANTE INICIO DE LA OBLIGACIÓN PAGOS 2. CÓNYUGE CLAVE PLAZO INSTITUCIÓN O ACREEDOR EFECTUADOS SALDO INICIAL SALDO ACTUAL 3. CONCUBINA DÍA MES AÑO (TOTALES) 4. DEPENDIENTE 5. SOCIO EN ASOCIACIONES 6. OTRO TA: SEÑALE EN EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES, EL USO O DESTI DE LOS GRAVÁMENES O ADEUDOS, EL MONTO DE LA MENSUALIDAD Y EL NÚMERO DE CONTRATO EXISTE. 4 FIRMA DEL DECLARANTE

5 CONFORME A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS, 108 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICAS; 54, FRACCIÓN XII Y 55 DE LA LEY DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE NAYARIT, SE PROCEDE A MANIFESTAR LOS GUIENTES DOS APARTADOS: 9. DECLARACIÓN DE POBLE CONFLICTO DE INTERÉS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, DEPENDIENTE O SOCIO, CONFORME AL PUESTO, CARGO, COMIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE DESEMPEÑE EN ÓRGAS DIRECTIVOS O DE GOBIER, EN ORGANIZACIONES CON FINES DE LUCRO (EMPRESAS), ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA, QUE RECIBA O REMUNERACIÓN. 1. DECLARANTE 1. 3 OCAONES 1. INSTITUCIONES DE DERECHO 5. NDICATO O FEDERACIÓN DE 1. ANTES DEL 2. CÓNYUGE 1. PROPIETARIO 2. 4 A 7 OCAONES PÚBLICO TRABAJADORES SERVICIO PÚBLICO 3. CONCUBINA 2. SOCIO 3. 8 A 11 OCAONES 2. SOCIEDADES O ASOCIACIONES 6. JUNTA DE VECIS U OTRA 4. DEPENDIENTE 3. COLABORADOR 4. MENSUALMENTE DE DERECHO PRIVADO ORGANIZACIÓN COMUNITARIA 2. DURANTE EL 5. SOCIO EN ASOCIACIONES 4. OTRO 5. QUINCENALMENTE 3. FUNDACIÓN 7. IGLEA O ENTIDAD RELIGIOSA SERVICIO PÚBLICO 6. OTRO 6. OTRA 4. ASOCIACIÓN GREMIAL 8. OTRA NATURALEZA DEL VÍNCULO FRECUENCIA ANUAL PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓN MBRE DE LA INSTITUCIÓN (EMPRESA, ASOCIACIÓN, SÍNDICATO, ETC.) UBICACIÓN (CIUDAD O POBLACIÓN, ENTIDAD FEDERATIVA Y PAÍS) NATURALEZA DEL VÍNCULO TIPO DE PERSONA JURÍDICA EN LA QUE PARTICIPA ANTIGÜEDAD DEL VÍNCULO EN AÑOS FRECUENCIA ANUAL PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓN O ADMINISTRACIÓN TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE 1. CUOTAS 2. SERVICIOS PROFEONALES 3. PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA 4. PARTICIPACIÓN REMUNERADA 5. OTROS APORTES TIPO DE PERSONA JURÍDICA TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE 10. DECLARACIÓN DE POBLE CONFLICTO DE INTERÉS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, DEPENDIENTE O SOCIO, RELATIVO A PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS, CONVENIOS, CONTRATOS, COMPROMISOS O ACUERDOS CON UN VALOR ECONÓMICO PRESENTE O FUTURO, CON PERSONAS FÍCAS O MORALES. TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO INICIO DE PARTICIPACIÓN TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE SE PARTICIPA 1. DECLARANTE 1. PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL CAPITAL 2. CÓNYUGE 2. PARTES SOCIALES 1. ANTES DEL SERVICIO PÚBLICO 1. SOCIEDAD ANÓNIMA 3. CONCUBINA 3. TRABAJO 4. DEPENDIENTE 4. PROVIÓN DE SERVICIOS O DE BIENES MUEBLES 2. SOCIEDAD CIVIL 5. SOCIO EN ASOCIACIONES O INMUEBLES 2. DURANTE EL SERVICIO PÚBLICO 6. OTRO 5. OTRA 3. ASOCIACIÓN CIVIL MBRE DE LA INSTITUCIÓN (EMPRESA, ASOCIACIÓN, SÍNDICATO, ETC.) UBICACIÓN (CIUDAD O POBLACIÓN, ENTIDAD FEDERATIVA Y PAÍS) FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD DÍA MES AÑO INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO SECTOR O INDUSTRIA ANTIGÜEDAD DE LA PARTICIPACIÓN EN AÑOS TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO INICIO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO TIPO DE SOCIEDAD 5 FIRMA DEL DECLARANTE

6 11. OBSERVACIONES Y ACLARACIONES OCUPAR ESTE ESPACIO PARA REPORTAR LOS BIENES ESPECIFICADOS EN EL FORMATO QUE DEBA DECLARAR Y LA INFORMACIÓN ADICIONAL, ASÍ COMO PARA ESPECIFICAR INFORMACIÓN SOBRE CUALQUIER ASUNTO REFERIDO A SU PATRIMONIO Y COMUNICAR LA CANCELACIÓN DE CUENTAS BANCARIAS U OTROS INSTRUMENTOS FINANCIEROS, TAMBIÉN LO PUEDE UTILIZAR PARA REALIZAR SUGERENCIAS Y COMENTARIOS. ( ES INSUFICIENTE ESTE APARTADO PODRÁ FOTOCOPIARLO Y ANEXARLO A SU DECLARACIÓN PATRIMONIAL DE CONCLUÓN DEL ENCARGO). MANIFIESTO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD CONFORME A LOS ARTÍCULOS 246, FRACCIÓN I DEL CÓDIGO PENAL EL ESTADO DE NAYARIT QUE LA PRESENTE DECLARACIÓN DE TUACIÓN PATRIMONIAL CONTEMPLA LA INFORMACIÓN REQUERIDA, EN LOS TÉRMIS QUE ESTABLECEN EL ARTÍCULO 108 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICAS; 54, FRACCIONES XII, XIII Y XVI, 55, 81, FRACCIONES I, IV Y V, 82, FRACCIONES I, V Y VI Y 83, FRACCIÓN II DE LA LEY DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE NAYARIT. PROTESTO LO NECESARIO TEPIC, NAYARIT DE DEL 6 FIRMA DEL DECLARANTE

7 GOBIER DEL ESTADO H. DE CONGRESO NAYARIT DEL ESTADO DE NAYARIT ÓRGA DE FISCALIZACIÓN SUPERIOR DECLARACIÓN PATRIMONIAL DE CONCLUÓN DEL ENCARGO ESTA DE ACUERDO EN HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN DE SU DECLARACIÓN PATRIMONIAL DE CONCLUÓN DEL ENCARGO? EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, PERO DESEA QUE SEA PARCIALMENTE PÚBLICA, DEBERÁ SELECCIONAR LA INFORMACIÓN QUE SE EXCEPCIONE MARCÁNDOLA CON "X" HACER PÚBLICO EL APARTADO 3 DE INGRESOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS. HACER PÚBLICO EL APARTADO 4 DE APLICACIÓN DEL INGRESO PERCIBIDO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS. HACER PÚBLICO EL APARTADO 5 DE BIENES INMUEBLES - TUACIÓN ACTUAL. HACER PÚBLICO EL APARTADO 6 DE BIENES MUEBLES - TUACIÓN ACTUAL. HACER PÚBLICO EL APARTADO 7 DE INVERONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES - TUACIÓN ACTUAL. HACER PÚBLICO EL APARTADO 8 DE PAGOS EFECTUADOS, GRAVÁMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DECLARADO (CRÉDITOS Y PRÉSTAMOS) - TUACIÓN ACTUAL. HACER PÚBLICO EL APARTADO 9 DE DECLARACIÓN DE POBLE CONFLICTO DE INTERÉS, CONFORME AL PUESTO, CARGO, COMIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE DESEMPEÑE EN ÓRGAS DIRECTIVOS O DE GOBIER, EN ORGANIZACIONES CON FINES DE LUCRO (EMPRESAS), ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA. HACER PÚBLICO EL APARTADO 10 DE DECLARACIÓN DE POBLE CONFLICTO DE INTERÉS RELATIVO A PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS. HACER PÚBLICO EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES. 7 FIRMA DEL DECLARANTE

8 GOBIER DEL ESTADO H. DE CONGRESO NAYARIT DEL ESTADO DE NAYARIT ÓRGA DE FISCALIZACIÓN SUPERIOR DECLARACIÓN PATRIMONIAL DE CONCLUÓN DEL ENCARGO 2015 CON ESTA FECHA PRESENTÉ ANTE EL ÓRGA DE FISCALIZACIÓN SUPERIOR DEL ESTADO DE NAYARIT, LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL DE CONCLUÓN DEL ENCARGO, EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 108 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICAS; 54, FRACCIONES XII, XIII Y XVI, 55, 81, FRACCIONES I, IV Y V, 82, FRACCIONES I, V Y VI Y 83, FRACCIÓN II DE LA LEY DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE NAYARIT. PROTESTO LO NECESARIO MBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE SELLO DE RECIBIDO 8