DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL

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1 INSTITUTO CAMPECHANO ÓRGANO INTERNO DE CONTROL DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL NOTA IMPORTANTE: SÍRVASE LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMATO

2 INSTITUTO CAMPECHANO ÓRGANO INTERNO DE CONTROL C. CONTRALOR: BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, PRESENTO A USTED LA DECLARACIÓN DE MI SITUACION PATRIMONIAL CONFORME A LO DISPUESTO EN EL TÍTULO IV DE LA LEY REGLAMENTARIA DEL CAPÍTULO XVII DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO DE CAMPECHE. MARQUE CON UNA "X" INICIAL ANUAL CONCLUSIÓN LLENAR A Y B LLENAR A, B y/o C LLENAR A Y C 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL A) DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL: CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES NACIMIENTO DIA MES AÑO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) ESTADO CIVIL F SEXO M DOMICILIO PARTICULAR: CALLE Y NÚMERO COLONIA: MUNICIPIO: ESTADO: CÓDIGO POSTAL TELÉFONO PARTICULAR: CORREO ELECTRÓNICO: 2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PUESTO B) CARGO QUE DESEMPEÑA: INICIO DEL CARGO: ÁREA DE ADSCRIPCIÓN: DOMICILIO DEL LUGAR DE TRABAJO: CALLE Y NÚMERO TELÉFONO DE OFICINA: EXT. CORREO ELECTRÓNICO OFICIAL AÑO MES DÍA COLONIA C) CARGO QUE CONCLUYE: FECHA EN QUE CONCLUYE EL CARGO: ÁREA DE ADSCRIPCIÓN: AÑO MES DÍA

3 3.- INGRESOS NETOS INGRESOS ANUALES NETOS ( DECLARACIÓN ANUAL Y/O CONCLUSIÓN) EN CASO DE CONCLUSIÓN (INDIQUE EL PERÍODO) DEL AL AÑO MES DÍA AÑO MES DÍA DECLARANTE, CONCUBINA(O) Y/O DEPENDIENTES I. REMUNERACIÓN ANUAL NETA (ANOTAR LA SUMA DE SUELDOS, COMPENSACIONES, AGUINALDOS Y OTRAS PRESTACIONES) II. OTROS INGRESOS ANUALES A) ACTIVIDAD EMPRESARIAL PROPIA (ESPECIFIQUE EN OBSERVACIONES RAZÓN SOCIAL Y TIPO DE NEGOCIO) B) POR SERVICIOS PROFESIONALES, CONSULTORÍAS O ASESORÍAS (ESPECIFIQUE EN OBSERVACIONES EL TIPO DE SERVICIOS Y EL CONTRATANTE) C) NEGOCIOS EN SOCIEDAD (ESPECIFIQUE EN OBSERVACIONES RAZÓN SOCIAL Y TIPO DE NEGOCIO) D) ACTIVIDAD FINANCIERA Y/O BURSATIL (INGRESOS GENERADOS POR UTILIDAD, INTERESES, RENDIMIENTOS..) E) OTROS INGRESOS (DERECHOS, REMANENTES, REGALÍAS, PRÉSTAMOS, ETC (ESPECIFIQUE EN OBSERVACIONES) F) POR ARRENDAMIENTO Y/O VENTA DE BIENES MUEBLES E INMUEBLES (ESPECIFIQUE EN OBSERVACIONES) III. INGRESOS PERCIBIDOS DURANTE EL AÑO O PERIODO TOTAL DE INGRESOS PERCIBIDOS INGRESOS MENSUALES NETOS ( DECLARACIÓN INICIAL Y/O CONCLUSIÓN) DECLARANTE, CONCUBINA(O) Y/O DEPENDIENTES I. REMUNERACIÓN MENSUAL NETA (ANOTAR LA SUMA DE SUELDOS, COMPENSACIONES, AGUINALDOS Y OTRAS PRESTACIONES) II. OTROS INGRESOS MENSUALES A) ACTIVIDAD EMPRESARIAL PROPIA (ESPECIFIQUE EN OBSERVACIONES RAZÓN SOCIAL Y TIPO DE NEGOCIO) B) POR SERVICIOS PROFESIONALES, CONSULTORÍAS O ASESORÍAS (ESPECIFIQUE EN OBSERVACIONES EL TIPO DE SERVICIOS Y EL CONTRATANTE) C) NEGOCIOS EN SOCIEDAD (ESPECIFIQUE EN OBSERVACIONES RAZÓN SOCIAL Y TIPO DE NEGOCIO) D) ACTIVIDAD FINANCIERA Y/O BURSATIL (INGRESOS GENERADOS POR UTILIDAD, INTERESES, RENDIMIENTOS..) E) OTROS INGRESOS (DERECHOS, REMANENTES, REGALÍAS, PRÉSTAMOS, ETC.) (ESPECIFIQUE EN OBSERVACIONES) F) POR ARRENDAMIENTO Y/O VENTA DE BIENES MUEBLES E INMUEBLES (ESPECIFIQUE EN OBSERVACIONES) III. INGRESOS PERCIBIDOS DURANTE EL AÑO O PERIODO TOTAL DE INGRESOS PERCIBIDOS ( SUMA DEL DECLARANTE Y )

4 4.- APLICACIÓN DE RECURSOS DEL DECLARANTE, Y/O FAMILIARES DURANTE EL AÑO O PERIODO. NINGUNA CUANDO LA DECLARACIÓN SEA POR CONCLUSIÓN DEBERÁ MANIFESTAR LOS GASTOS REALIZADOS DURANTE EL PERÍODO POSTERIOR A LA ÚLTIMA DECLARACIÓN PRESENTADA, SI ES ANUAL LLENAR AL AÑO CORRESPONDIENTE; SI ES INICIAL MARQUE NINGUNA Y PASE AL SIGUIENTE RUBRO. INDIQUE EL PERÍODO AL AÑO MES DÍA AÑO MES DÍA I. ALIMENTACIÓN II. VESTIDO III. EDUCACIÓN IV. SERVICIOS MÉDICOS V. PAGO DE CRÉDITOS (HIPOTECAS, PRÉSTAMOS, COMPRAS A CRÉDITO, TARJETA DE CRÉDITO) VI. ADQUISICIÓN DE BIENES MUEBLES (MENAJE DE CASA, VEHÍCULOS, JOYAS, OTROS) VII. ADQUISICIÓN DE INMUEBLES VIII. ADQUISICIÓN Y VARIACIÓN NETA POR ACTIVIDAD PROFESIONAL, COMERCIAL, ETC. IX. ADQUISICIÓN Y VARIACIÓN NETA POR ACTIVIDAD FINANCIERA Y/O BURSATIL X. REMANENTE Y/O RESGUARDO DE EFECTIVO AL MES DE DICIEMBRE XI. OTROS (SERVICIOS PÚBLICOS, RENTA DE VIVIENDA,DIVERSIÓN, ETC.) TOTAL DE APLICACIONES 5.- DATOS DEL, CONCUBINA(O) Y/O DEPENDIENTES. RÉGIMEN DE MATRIMONIO: SOCIEDAD CONYUGAL SEPARACIÓN DE BIENES ES SU O COMCUBINO(A) SU SI SEXO NOMBRE (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE) EDAD PARENTESCO F M DEPENDIENTE ECONÓMICO? NO DOMICILIO (CALLE NO. EXTERIOR E INTERIOR, LOCALIDAD O COLONIA, MUNICIPIO Y CÓDIGO POSTAL)

5 6.- ACTIVIDAD FINANCIERA Y/O BURSATIL DEL DECLARANTE, Y/O FAMILIARES (SITUACIÓN ACTUAL) NINGUNA (EN LA COLUMNAS ANOTE EL CLAVE QUE CORRESPONDA) TIPO DE INVERSIÓN TITULAR: BANCARIAS ( CUENTA DE AHORRO, CHEQUES O MAESTRA, DEPOSITOS A PLAZO Y OTROS) VALORES BURSATILES(ACCIONES Y DERIVADOS, BONOS 2 DEPENTES. GUBERNAMENTALES, Y OTROS) FONDOS DE INVERSIÓN (SOCIEDADES DE INVERSIÓN, 3 O FIDEICOMISOS Y OTROS) ORGANIZACIONES PRIVADAS CONCUBINA(O) (EMPRESAS, NEGOCIOS, 4 DECLARANTE Y ACCIONES, CAJAS DE AHORRO Y OTRAS) EN MONEDA Y METALES (CENTENARIOS, ONZA TROY, 5 OTRO (ESPECIFICAR) MONEDA NACIONAL, DIVISAS Y OTROS) 1 DECLARANTE CUENTA O CONTRATO INSTITUCIÓN O RAZÓN SOCIAL MONTO SEGÚN DECLARACIÓN ANTERIOR MONTO O SALDO AL PERIODO PRESENTADO EN ESTA DECLARACIÓN VARIACIÓN 6.- OTRAS (INVERSIONES FINANCIERAS EN EL EXTRANJERO, SEGUROS CAPITALIZADOS, ETC.) TOTAL 7.- BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, Y/O DEPENDIENTES (SITUACIÓN ACTUAL, SI LA DECLARACIÓN ES INICIAL O CONCLUSIÓN; EN CASO DE SER ANUAL ANOTAR LAS ADQUISICIONES, DONACIONES Y HERENCIAS RECIBIDAS DURANTE EL AÑO). 1.MENAJE DE CASA 2.VEHÍCULO 3.JOYAS TIPO DE BIEN FORMA DE ADQUISICIÓN 1. CONTADO 2. CRÉDITO 3. DONACIÓN O HERENCIA 4. OTRAS 4. OTRAS TITULAR 1 DECLARANTE 2 DEPENTES. 3 O CONCUBINA(O) 4 DECLARANTE Y 5 OTRO (ESPECIFICAR EN OBSERVACIONES) ESPECIFICAR TIPO DE BIEN: (EN CASO DE VEHÍCULO IDENTIFICAR MARCA, MODELO, AÑO, PLACAS, ENTIDAD FEDERATIVA EN QUE ESTA REGISTRADA) ADQUISICIÓN (DD/MM/AAAA) NINGUNA VALOR DE ADQUISICIÓN TOTAL

6 8.- BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, Y/O DEPENDIENTES (SITUACIÓN ACTUAL, SI LA DECLARACIÓN ES INICIAL O CONCLUSIÓN; EN CASO DE SER ANUAL ANOTAR LAS ADQUISICIONES, DONACIONES Y HERENCIAS RECIBIDAS DURANTE EL AÑO). TIPO DE 1. CASA 1. DECLARANTE 2.DEPTO. 3. LOCAL BIEN 4. TERRENO 5. OTRAS TITULAR 2. O CONCUBIN 1. CONTADO 3. DEPENDIENTES 2. CRÉDITO 3. DECLARANTE Y FORMA DE ADQUISICIÓN 3. DONACIÓN O HERENCIA 4. OTRAS SUPERFICIE TERRENO M2 CONSTRUCCIÓN M2 UBICACIÓN (CALLE, NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD, MUNICIPIO, ESTADO) INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD ADQUISICIÓN (DD/MM/AA) TOTAL NINGUNA VALOR DE ADQUISICIÓN 9. GRAVAMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DEL DECLARANTE,, CONCUBINA Y/O DEPENDIENTES. NINGUNA TIPO DE GRAVAMEN O ADEUDO 1 HIPOTECAS 2 PRESTAMOS 3 COMPRAS A CRÉDITO 4 TARJETAS DE CRÉDITO 5 OTRO (ESPECIFICAR EN OBSERVACIONES) TITULAR 1 DECLARANTE 2 DEPENTES. 3 O CONCUBINA(O) 4 DECLARANTE Y 5 OTRO (ESPECIFICAR EN OBSERVACIONES) CONTRATO INSTITUCIÓN O ACREEDOR PLAZO EN AÑOS OPERACIÓN (DD/MM/AA) MONTO ORIGINAL DEL GRAVAMEN O ADEUDO PAGOS NETOS DURANTE EL PERIODO MONTO O SALDO A LA ESTA DECLARACIÓN TOTAL

7 10. VENDIÓ USTED, SU, CONCUBINA(O) Y/O DEPENDIENTES ECONOMICOS, VEHÍCULOS Y OTROS BIENES MUEBLES, INMUEBLES, ACCIONES, PARTES SOCIALES U OTRO TIPO DE VALORES DURANTE EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR A ESTA DECLARACION EN CASO DE DECLARACIÓN ANUAL, SI ES INICIAL O CONCLUSIÓN LO QUE VA DEL PRESENTE AÑO QUE CORRESPONDE A LA FECHA QUE TOMO POSESIÓN DEL CARGO QUE INICIA O CONCLUYE. SI NO (SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA PASAR AL PUNTO 11) 10.1 VENTA DE BIENES MUEBLES Y VEHÍCULOS. NINGUNA (EN LAS COLUMNAS ANOTE EL CLAVE QUE CORRESPONDA) TIPO DE BIEN FORMA DE VENTA TITULAR 1. DECLARANTE 1.MENAJE DE CASA 2.VEHÍCULO 3.JOYAS 4.OBRAS DE ARTE 5. OTRAS 1. CONTADO 2. CRÉDITO 3. DONACIÓN O HERENCIA 4. OTRAS 2. O CONCUBINA(O) 3. DEPENDIENTES 4. DECLARANTE Y ESPECIFICAR TIPO DE BIEN: (EN CASO DE VEHÍCULO IDENTIFICAR MARCA, MODELO, AÑO, PLACAS, ENTIDAD FEDERATIVA EN QUE ESTA REGISTRADA) VENTA (DD/MM/AAAA) VALOR DE VENTA TOTAL VENTA DE BIENES INMUEBLES. NINGUNA (EN LAS COLUMNAS ANOTE EL CLAVE QUE CORRESPONDA) TIPO DE BIEN 1. CASA 1. DECLARANTE SUPERFICIE 2.DEPTO. 3. LOCAL 4. TERRENO 5. OTRAS TITULAR 2. O CONCUBINA(O) 3.DEPENCIENTES 4. DECLARANTE Y FORMA DE VENTA 2. CRÉDITO 3. DONACIÓN O HERENCIA 4. OTRAS TERRENO M2 CONSTRUCCIÓN M2 UBICACIÓN (CALLE, NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD, MUNICIPIO, ESTADO) INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD VENTA (DD/MM/AA) VALOR DE VENTA TOTAL

8 10.3. VENTA DE VALORES BURSATILES, ACCIONES, PARTES SOCIALES U OTRO TIPO DE VALORES. NINGUNA (EN LAS COLUMNAS ANOTE EL CLAVE QUE CORRESPONDA) TIPO: TITULAR: BANCARIAS ( CUENTA DE AHORRO, CHEQUES O MAESTRA, DEPOSITOS A PLAZO Y OTROS) 1.- DECLARACIÓN VALORES BURSATILES(ACCIONES Y DERIVADOS, BONOS 2.- O GUBERNAMENTALES, Y OTROS) CONCUBINO(A) FONDOS DE INVERSIÓN (SOCIEDADES DE INVERSIÓN, 3.- DEPENDIENTES FIDEICOMISOS Y OTROS) ORGANIZACIONES PRIVADAS (EMPRESAS, NEGOCIOS, 4.- DECLARANTE Y ACCIONES, CAJAS DE AHORRO Y OTRAS) EN MONEDA Y METALES (CENTENARIOS, ONZA TROY, 5.- OTRO: ESPECIFIQUE MONEDA NACIONAL, DIVISAS Y OTROS) OTRAS (INVERSIONES FINANCIERAS EN EL EXTRANJERO, SEGUROS CAPITALIZADOS, ETC.) CUENTA O CONTRATO INSTITUCIÓN O RAZÓN SOCIAL OPERACIÓN (DD/MM/AA) DÓNDE SE LOCALIZA LA INVERSIÓN? VARIACIÓN TOTAL 11. DATOS CURRICULARES DEL DECLARANTE GRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS (INICIADOS, CONTINUADOS O TERMINADOS) (EN LA COLUMNA QUE CORRESPONDA ANOTE EL CLAVE SELECCIONADO) 1. TÉCNICO NIVEL 3. LICENCIATURA 4.MAESTRÍA 5. DOCTORADO UBICACIÓN INSTITUCIÓN EDUCATIVA NOMBRE ACADÉMICO PERÍODOS CURSADOS DOCUMENTOS OBTENIDOS 11.2 CURSOS DE EDUCACIÓN CONTINUA REALIZADOS DURANTE EL ÚLTIMO AÑO INSTITUCIÓN NOMBRE DEL CURSO PERÍODO

9 11.3 EXPERIENCIA LABORAL (EN CASO DE DECLARACIÓN INICIAL) SECTOR 1. PÚBLICO * PODER* ÁMBITO 1. EJECUTIVO 1. NACIONAL 2. LEGISLATIVO 2. ESTATAL 3.MUNICIPAL NOMBRE DEL ORGANISMO O EMPRESA ÁREA DE ADSCRIPCIÓN PUESTO FUNCIÓN PRINCIPAL INGRESO /EGRESO 2. PRIVADO 3. JUDICIAL 4.INTERNACIONAL 12. OBSERVACIONES Y ACLARACIONES (OCUPE ESTE ESPACIO PARA ANOTAR LAS OBSERVACIONES QUE CONSIDERA PERTINENTES REALIZAR, SOBRE CUALQUIER ASUNTO RELATIVO A SU PATRIMONIO, SIN OMITIR LAS QUE SON SOLICITADAS EN EL FORMATO DE LA DECLARACIÓN, CON MIRAS A EVITAR DUDAS Y CONFUSIONES ACERCA DE SU SITUACIÓN PATRIMONIAL. TAMBIÉN PUEDE REALIZAR SUGERENCIAS Y/O COMENTARIOS). 13. CON FUNDAMENTO EN EL ARTÍCULO 95 DE LA LEY REGLAMENTARIA DEL CAPÍTULO XVII DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO DE CAMPECHE. ESTOY DE ACUERDO EN HACER PÚBLICOS MIS DATOS PATRIMONIALES SI NO FECHA AÑO MES DIA LUGAR ÁREA EXCLUSIVA PARA SELLO NOMBRE COMPLETO FIRMA DEL DECLARANTE RÚBRICA DE QUIEN RECIBE