I.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/TOMADOR Sexo Lugar de nacimiento 1.5. Fecha de nacimiento M F

Transcripción

1 Asistencia Funeraria Fecha: DD MM AAAA Solicitud de Seguros Individual Esta solicitud debe ser llenada en su totalidad, sin enmiendas y debidamente firmada por el Tomador y el Propuesto Asegurado para evitar devolución con base en la información solicitada en esta planilla. La Compañía tomará la decisión de aceptar o no la emisión de la póliza, es por ello que le agradecemos la veracidad de sus respuestas. I.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/TOMADOR 1.1.Razón social/representante legal/apellido(s) y nombre(s) Colectiva 1.2. R.I.F./Representante legal/c.i./pasaporte V E P J G 1.6. Estado civil S C V D O Especifíque: 1.9. Tipo de relación 1.3. Sexo M 1.7. Actividad económica 1.8. Profesión u oficio(especifíque) Empresa donde trabaja Independiente Libre ejercicio Empleado Socio Ingreso promedio anual () Hasta ,00 De ,01 a ,00 Más de ,01 De ,01 a ,00 De ,01 a , Patrimonio De ,01 a ,00 Hasta ,00 De ,01 a ,00 De ,01 a ,00 De a Más , Dirección de habitación Estado Ciudad Urb./Calle/Edif./Piso F 1.4. Lugar de nacimiento 1.5. Fecha de nacimiento Teléfonos Hab.: Cel.: Correo electrónico Dirección de oficina Estado Ciudad Urb./Calle/Edif./Piso Teléfonos Ofic.: Otro: Fax: Correo electrónico 2.1. Apellido(s) y nombre(s) II.- DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO 2.2. C.I./Pasaporte 2.3. Sexo V E P 2.4. Lugar de nacimiento 2.5. Fecha de nacimiento 2.6. Estado civil S C V D O Especifíque: M F 2.7. Actividad económica

2 2.8. Profesión u oficio(especifíque) 2.9. Empresa donde trabaja 2.10.Tipo de relación Independiente Libre ejercicio Ingreso anual () Hasta ,00 De ,01 a ,00 De ,01 a ,00 De ,01 a ,00 Más de ,01 Empleado Socio Dirección de habitación Estado Ciudad Urb./Calle/Edif./Piso Teléfonos Hab.: Cel.: Correo electrónico Dirección de oficina Estado Ciudad Urb./Calle/Edif./Piso Teléfonos Correo electrónico Ofic.: Otro: Fax: La dirección de cobro es igual a la dirección de habitación u oficina? Sí No En caso negativo, complete la información correspondiente a la dirección de cobro: Estado Ciudad Urb./Calle/Edif./Piso Teléfonos Correo electrónico Otro: 3.1. Plan plata 4.1. Servicio de cremación Otro: III. PLANES SOLICITADOS 3.2. Plan oro IV. COBERTURAS ADICIONALES 4.2. Servicio de inhumación 4.3. Traslado nacional 3.3. Plan platino 4.4. Servicio psicológico El Tomador no está obligado a solicitar todas y cada una de las coberturas aqui presentadas.

3 V. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR 5.1. Apellidos y nombres 5.2. Cédula de Identidad 5.3. Parentesco 5.4. Fecha de nacimiento 5.5. Sexo F/M 5.6. Peso 5.7. Estatura 5.8. Tensión arterial VI. INFORMACIÓN SOBRE LOS HÁBITOS DEL SOLICITANTE Y SU GRUPO FAMILIAR 6.1. Usted o alguno de sus familiares por incluirse usa o ha usado morfina, heroína, LDS, u otra droga narcótica o psicoterapéutica? Sí No En caso afirmativo, indique nombre de la persona: Cuánto tiempo? 6.2. Usted o alguno de sus familiares por incluirse consume o ha consumido bebidas alcohólicas? Sí No En caso afirmativo, indique: nombre de la persona: Cantidad Frecuencia Tiempo de consumo: 6.3. Usted o alguno de sus familiares por incluirse fuma o ha fumado? Sí No En caso afirmativo, indique: Nombre de la Persona: Cantidad Frecuencia Tiempo de consumo: VII. DECLARACIÓN JURADA SOBRE EL ESTADO DE SALUD DEL SOLICITANTE Y DEL GRUPO FAMILIAR 7.1. Goza usted y sus familiares a incluir, de buena salud? Sí No En caso negativo, indique detalles: 7.2. Se encuentra actualmente usted o algunos de sus familiares de: Reposo Permiso Vacaciones En caso de reposo o permiso, indique: Nombre de la persona: Causa: 7.3. Sufre usted o alguno de sus familiares de algún defecto físico o enfermedad? Sí No En caso positivo, indique cuál: 7.4. Se encuentra usted, su cónyuge o alguno de sus familiares en estado de gravidez? Sí No 7.5. Existe algún aspecto de su vida actual o pasada, que hace que usted o sus familiares estén o hayan estado expuestos al contagio del virus del SIDA (promiscuidad sexual, posible exposición a sangre o derivados sanguíneos infectados, bisexualidad, drogadicción, enfermedades venéreas)? Sí No Padece o ha padecido usted o alguno de sus familiares por incluirse en la póliza de: Sí No a) b) c) Enfermedades del sistema nervioso, epilepsias, hemiplejia, psicosis, locura, desmayos, vértigos y/o convulsiones. Enfermedades de la piel, ojos, oídos, nariz y/o garganta. Enfermedades del sistema cardiovascular, circulación, hipertensión o hipotensión, fiebre reumática, dolores de pecho, infartos, insuficiencia cárdiaca y/o isquemia.

4 d) e) f) g) h) i) j) k) l) Enfermedades del sistema digestivo, úlcera, cólicos vesiculares, hepatitis o cirrosis del hígado, ictericia o problemas con la vesícula biliar, intestinos, estómago y/o hematemesis. Enfermedades del sistema respiratorio, tos crónica, esputo de sangre, dificultades respiratorias, pleuresía, tuberculosis, neumonía y/o bronquitis. Enfermedades del sistema óseo muscular, osteomietitis, dolor lumbar, osteoartritis, escolitis, artritis, reumatismo, hernias y/o lumbago. Enfermedades del sistema endocrino, diabetes, obesidad, hipófisis, tiroides, y/o glándulas suprarenales. Enfermedades del sistema génito-urinario, cálculos, tumores de próstata, riñones y/o tumores mamarios. Enfermedades venéreas contagiosas o infecciosas. Trastornos de la sangre, tumores, excrecencias y/o cáncer. Fiebres persistentes. Otras enfermedades diferentes a las indicadas en esta solicitud. EN CASO DE RESPUESTAS AFIRMATIVAS, POR FAVOR DETALLE Nombre de la persona Enfermedad Fecha de comienzo Duración Tratamiento indicado por el médico tratante VIII. ANTECEDENTES MÉDICOS DE LA FAMILIA Solicitante: 8.1. Parentesco 8.2. Edad 8.3. Estado de salud 8.4. Edad al morir 8.5. Causa de muerte Padre Madre Hijo (a) Hermano (a) Cónyuge: 8.6. Parentesco 8.7. Edad 8.8. Estado de salud 8.9. Edad al morir Causa de muerte Padre Madre Hijo (a)

5 9.1. XI. DECLARACIÓN DEL TOMADOR Yo, el propuesto asegurado certifico la exactitud y veracidad de todas las declaraciones arriba expresadas y que nada he omitido, ocultado o disimulado y estoy enterado que las falsedades y reticencias de mala fe por mi parte, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que el asegurador de haberlo conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones. Autorizo a C.N.A. de Seguros La Previsora, para requerir cualquier información relacionada a esta solicitud de seguros y relevo a los terceros, cuya información será requerida, de la obligación de guardar el secreto profesional y así como de toda responsabilidad que pudiera derivarse del uso que haga la aseguradora de tales informaciones. Yo,, C.I. N : en mi carácter de tomador de la póliza o, representante del tomador (persona jurídica con R.I.F. N ), declaro: que el dinero que será utilizado para el pago de la prima, provendrá de una fuente lícita y por tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales bienes, haberes, valores o títulos, producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas, a las que se refiere la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo u otras leyes de la República Bolivariana de Venezuela. Lugar de de 20 TOMADOR PROPUESTO ASEGURADO Huella dactilar y firma Huella dactilar y firma X. DECLARACIÓN DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS Apellidos y Nombres: C.I. N : V E código del intermediario. Certifico que todos los datos registrados en la presente solicitud de seguros a mi leal saber y entender son ciertos, correctos, verificables y que las firmas que se avalan son auténticas y veraces. Lugar de de 20 Artículo 182, numeral 3, de la Ley de la Actividad Aseguradora: Serán penados con prisión de dos (2) a seis (6) años: (.) 3. El intermediario de seguros, que haya incurrido en fraude en el ejercicio de sus funciones. Si el intermediario es una persona jurídica, la sanción por el ilícito se aplicará al presidente o presidenta, administradores o administradoras, ejecutivos o ejecutivas, directores o directoras, gerentes, factores y otros empleados o empleadas de rango similar, responsables del fraude. Firma del Intermediario C.N.A. de Seguros La Previsora, inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº2, R.I.F.: J

6 I N S T R U C T I V O Título: Solicitud de Seguros de Asistencia Funeraria Código: Objetivo: Fecha: Sexo Registrar los datos del solicitante de seguros para el producto Asistencia Funeraria, con el fin de analizar el riesgo para la emisión de la póliza. Indique la fecha en formato día, mes y año en que se realiza la solicitud de seguros. I. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/TOMADOR Coloque la razón social, representante legal o (los) nombre(s) y apellido(s) del representante legal o tomador del seguro. Marque con una equis X en el recuadro correspondiente el tipo de documento de identidad de: R.I.F. Cédula de identidad o Número de pasaporte del representante legal o tomador del seguro. Razón social /Representante legal/apellido(s) y nombre(s) R.I.F./Representante legal/c.i./pasaporte/ Marque en la casilla correspondiente el sexo del representante legal o tomador del seguro: M o F Lugar de nacimiento Indique lugar de nacimiento del representante legal o tomador del seguro Fecha de nacimiento 1.6. Estado civil Indique día, mes y año de nacimiento representante legal o tomador del seguro. Marque con una equis X en el recuadro correspondiente, el estado civil del propuesto del representante legal o tomador del seguro entre: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro, especifique Actividad económica Indique la actividad económica a la que se dedica el representante legal o el tomador del seguro Profesión u oficio (Especifique) Indique la profesión u oficio del representante legal o tomador del seguro Empresa donde trabaja Indique el nombre de la empresa donde trabaja el representante legal o tomador del seguro Tipo de relación Marque con una X en el recuadro correspondiente, el tipo de relación a la que se dedica el representante legal o tomador del seguro: Independiente, Libre ejercicio, Empleado Socio. Seleccione entre los rangos presentados, el ingreso promedio anual que Ingreso promedio anual percibe el representante legal o tomador del seguro: Hasta ,00 De ,01 a ,00 De ,01 a ,00 De ,01 a ,00 Más de ,01. Seleccione entre los rangos presentados, el patrimonio que percibe el representante legal o tomador del seguro: Hasta , Patrimonio De ,01 a ,00 De ,01 a ,00 De ,01 a De ,01 a ,00 Más , Dirección de habitación Área destinada para indicar la dirección de habitación del representante legal o tomador del seguro Estado Coloque el estado del país donde reside el representante legal o tomador del seguro Ciudad Indique la ciudad del estado donde reside el representante legal o del tomador de seguro Urb./Calle/Edif./Piso Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio o casa y el piso donde reside el representante legal o tomador del seguro Teléfonos Indique los números de teléfonos de: Habitación o celular del representante legal o tomador del seguro Correo electrónico Indique el correo electrónico del representante legal o tomador del seguro Dirección de oficina Área destinada para indicar la dirección de oficina/fiscal del representante legal o tomador del seguro Estado Coloque el estado del país donde trabaja el representante legal o tomador del seguro Ciudad Indique la ciudad del estado donde trabaja el representante legal o el tomador de seguro Urb./Calle/Edif./Piso Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio o casa y el piso donde trabaja el representante legal o tomador del seguro Teléfonos Indique los números de teléfonos de: Oficina, otro o fax del representante legal o tomador del seguro Correo electrónico Indique el correo electrónico del representante legal o tomador del seguro. II. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO 2.1. Apellido(s) y nombre(s) Indique el (los) apellido(s) y nombre(s) del propuesto 2.2. C.I./Pasaporte 2.3. Sexo Marque con una equis X en el recuadro correspondiente el tipo de documento de identidad de: Cédula de identidad o Número de pasaporte del propuesto Marque en la casilla correspondiente el sexo del propuesto asegurado: M o F 2.4. Lugar de nacimiento Indique lugar de nacimiento del propuesto 2.5. Fecha de nacimiento Indique día, mes y año de nacimiento del propuesto

7 2.6. Estado civil 2.7. Actividad económica Marque con una equis X en el recuadro correspondiente, el estado civil del propuesto asegurado entre: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro, especifique. Indique la actividad económica a la que se dedica el propuesto 2.8. Profesión u oficio (Especifique) Coloque la profesión u oficio que desempeña el propuesto 2.9. Empresa donde trabaja Indique el nombre de la empresa donde trabaja el propuesto Tipo de relación Ingreso anual Dirección de habitación Marque con una X en el recuadro correspondiente, el tipo de relación a la que se dedica el propuesto asegurado: Independiente, Libre ejercicio, Empleado Socio. Seleccione entre los rangos presentados, el ingreso anual que percibe el propuesto asegurado: Hasta ,00 De ,01 a ,00 De ,01 a ,00 De ,01 a ,00 Más de ,01. Área destinada para incluir la dirección de habitación del propuesto Estado Coloque el estado del país donde reside el propuesto Ciudad Indique la ciudad del estado donde reside el propuesto Urb. /Calle/ Edif./Piso Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio o casa y el piso donde reside el propuesto Indique los números de teléfonos de: Habitación o celular del propuesto Teléfonos Correo electrónico Indique dirección de correo electrónico del propuesto Dirección de oficina Área destinada para incluir la dirección de oficina del propuesto Estado Coloque el estado del país donde trabaja el propuesto Ciudad Indique la ciudad del estado donde trabaja el propuesto Urb. /Calle/ Edif./Piso Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio o casa y el piso donde trabaja el propuesto Indique los números de teléfonos de: Oficina, otro o fax del propuesto Teléfonos Correo electrónico Indique dirección de correo electrónico del propuesto La dirección de cobro es igual a la dirección de habitación u oficina? Marque con una equis X en el recuadro correspondiente Sí No En caso de ser negativo, complete la información correspondiente a la dirección de cobro: De responder negativamente, debe completar los campos: al Estado Coloque el estado del país donde se realizará el cobro Ciudad Indique la ciudad del estado donde se realizará el cobro Urb. /Calle/ Edif./Piso Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio o casa y el piso donde reside o trabaja el propuesto Teléfonos Indique los números de teléfonos de contacto del propuesto Correo electrónico Indique dirección de correo electrónico del propuesto 3.1. Plan Plata 3.2. Plan Oro 3.3. Plan Platino 4.1. Servicio de cremación 4.2. Servicio de Inhumación 4.3. Traslado nacional III. PLANES SOLICITADOS Indique en el recuadro correspondiente la cobertura que desea V.- COBERTURAS ADICIONALES IV DATOS DEL GRUPO FAMILIAR 5.1. Apellido(s) y nombre(s) Indique el (los) apellido(s) y nombre(s) del propuesto 5.2. Cédula de identidad Coloque número de cédula de identidad Parentesco Indique el parentesco de la persona a incluir Fecha de nacimiento Indique fecha de nacimiento de la persona a incluir. Marque en la casilla correspondiente el sexo del propuesto asegurado: 5.5. Sexo F o M 5.6. Peso Indique el peso de la persona a incluir.

8 5.7. Estatura Indique la estatura de la persona a incluir 5.8. Tensión arterial Indique la tensión arterial de la persona a incluir VI.- INFORMACIÓN SOBRE LOS HÁBITOS DEL SOLICITANTE Y SU GRUPO FAMILIAR Usted o alguno de sus familiares por incluirse usa o ha usado morfina, Marque con una equis X en el recuadro que corresponda Sí No heroína, LDS, u otra droga narcótica o En caso afirmativo, indique el nombre de la persona y Cuánto tiempo? psicoterapéutica? Usted o alguno de sus familiares por Marque con una equis X en el recuadro que corresponda Sí No incluirse consume o ha consumido bebidas alcohólicas? En caso afirmativo, indique: nombre de la persona, cantidad frecuencia y tiempo de consumo. Usted o alguno de sus familiares por incluirse fuma o ha fumado? Marque con una equis X en el recuadro que corresponda Sí No En caso afirmativo, indique: nombre de la persona, cantidad frecuencia y tiempo de consumo. VII. DECLARACIÓN JURADA SOBRE EL ESTADO DE SALUD DEL SOLICITANTE Y DEL GRUPO FAMILIAR 7.1. Goza usted y sus familiares a incluir, de Marque con una equis X en el recuadro que corresponda Sí No buena salud? En caso de ser negativo indique la frecuencia los detalles Se encuentra actualmente usted o Marque con una equis X en el recuadro que corresponda reposo algunos de sus familiares de: permiso vacaciones. Reposo Permiso Vacaciones Sufre usted o alguno de sus familiares de algún defecto físico o enfermedad? Marque con una equis X en el recuadro que corresponda Sí No 7.3. En caso de ser afirmativo, indique cuál. Se encuentra usted, su cónyuge o 7.4. alguno de sus familiares en estado de Marque con una equis X en el recuadro que corresponda Sí No gravidez? Existe algún aspecto de su vida actual o pasada, que hace que usted o sus Marque con una equis X en el recuadro que corresponda Sí No familiares estén o hayan estado 7.5. expuestos al contagio del virus del SIDA (promiscuidad sexual, posible exposición a sangre o derivados sanguíneos infectados, bisexualidad, drogadicción, enfermedades venéreas? Parentesco Indique el nombre de la persona afectada Enfermedad Coloque el nombre de la enfermedad Fecha de comienzo Indique la fecha del inicio de la enfermedad Duración Tiempo que tiene o ha tenido con la enfermedad Tratamiento indicado por el médico tratante. Indique el tratamiento indicado. VIII.- ANTECEDENTES MÉDICOS DE LA FAMILIA Indique los antecedentes médicos que posee el grupo familiar del solicitante: 8.1. Parentesco Seleccione el parentesco para el grupo familiar del solicitante. Edad Estado de salud Edad al morir Causa de muerte Indique la edad. Indique el estado de salud en cada uno de los parentescos. Coloque la edad al morir. Indique la causa de la muerte. Indique los antecedentes médicos que posee el grupo familiar del Conyugue: Parentesco Edad Estado de salud Edad al morir Causa de muerte Seleccione el parentesco para el grupo familiar del solicitante. Indique la edad. Indique el estado de salud en cada uno de los parentescos. Coloque la edad al morir. Indique la causa de la muerte. IX.- DECLARACIÓN DEL TOMADOR Área destinada para colocar la declaración jurada del tomador del seguro en la que debe indicar los datos personales o R.I.F, en caso de ser una persona jurídica, coloque día, mes y año en que firma la declaración, huella dactilar y firma tanto del tomador del seguro como del propuesto X. DECLARACIÓN DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS Área destinada para colocar la declaración jurada del intermediario de seguros. Debe indicar los datos personales, código del intermediario y el día, mes y año en que realiza la declaración, así como la firma del intermediario de seguros.