Periodo del informe: Desde el 19 de mayo del 2012 hasta el 20 de mayo del 2013

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Juan Carlos Roldán Gil
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1 Tipo de Informe: Inicio Cese Anual SECCIÓN 1: DATOS PERSONALES: Nombre: Apellidos: No. de Cédula*: Dirección residencial*: Fecha de nacimiento*: Estado Civil: Profesión: Institución: Cargo: Fecha nombramiento: Teléfono: Correo electrónico: Dirección institucional: Declaración jurada. El suscrito, por medio del presente documento, dando cumplimiento a los artículos 7 y 8 del Decreto , de fecha 21 de agosto 2012, DECLARO, libre y voluntariamente, BAJO LA FE DEL JURAMENTO, que el presente formulario ha sido completado y suscrito por mí, por lo que certifico que las informaciones presentadas son ciertas, completas, actuales y veraces. En la ciudad de, provincia, Republica Dominicana, A los días del mes de, del presenta año dos mil trece (2013).. Firma del Declarante. Para uso exclusivo de DIGEIG. Analista: Fecha de concusión del análisis: Firma:

El suscrito, por medio del presente documento, dando cumplimiento a los artículos 7 y 8 del Decreto 486 12, de fecha 21 de agosto 2012, DECLARO, libre y voluntariamente, BAJO LA FE DEL JURAMENTO, que

2 Documento Final 27/12/12 Preguntas. Complete sí o no y describa en caso de respuesta afirmativa. Incluir nexo documentación que justifique la descripción dada. Si No Indique si usted o algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) ha recibido regalos valorados en las de RD$50, en el último año. Indique si usted o algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) ha recibido ingresos (comisiones, salarios, donaciones o herencias familiares) valoradas en más de RD$2,500, en el último año. Valores recibidos: Indique si usted, algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) o entidades comerciales o sin fines de lucro vinculadas a usted ha suscrito contratos o recibido concesiones o permisos por parte del gobierno en el último año. Indique si usted, algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) o reciben algún tipo de asistencia social por parte del gobierno en el último año. Indique si usted, algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) o entidades comerciales o sin fines de lucro vinculadas a usted ha recibido algún trato preferencial para la adquisición o pago de deudas. Indique si usted, algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) es titular de tarjeta de crédito gubernamental. Indique si usted, algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) han sido beneficiarias con pago de pólizas de seguros de vida, riesgos laborales, etc, valorados en más de RD$50,000 en el último año. Indique si usted ha realizado contratación dentro de la institución a la que sirve de algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos).

Indique si usted o algún miembro de su familia (conyugue, hijos, padres y hermanos) ha recibido ingresos (comisiones, salarios, donaciones o herencias familiares) valoradas en más de RD$2,500,000.

3 Indique si usted, realizo su declaración de impuesto sobre la renta en el último año fiscal. SECCIÓN 2: UNIDAD FAMILIAR: Incluir información de las personas que viven en su unidad familiar, de quienes aportan o dependen económicamente de usted. Nombre del conyugue o pareja consensual*: Apellidos*: No. de Cédula*: Dirección residencial conyugue*: Teléfono conyugue*: Fecha de nacimiento conyugue*: Profesión conyugue: Lugar de trabajo*: Salario*: Otros ingresos*: Domicilio profesional*: Otros miembros de la unidad familiar: indicar nombre y parentesco. Cedula de identidad*: Profesión u oficio/ lugar de trabajo/ ingresos*:

Nombre del conyugue o pareja consensual*: Apellidos*: No.

4 SECCIÓN 3: ACTIVOS: SUB SECCIÓN 3.1: INMUEBLES: Descripción: solar Identificación mejoras, numero de catastral: metros, etc. Dirección: calle, número, sector, ciudad o provincia y municipio y país Fecha de Adquisición. Monto de adquisición. Valor Actual: Conforme Dirección General de Impuestos Internos. Deudas Hipotecarias: Acreedor/ Monto inicial/ Saldo Actual SUB SECCIÓN 3.2: ACTIVOS CUENTAS BANCARIAS, CERTIFICADOS FINANCIEROS, CERTIFICADOS DE INVERSIÓN, CAJAS DE SEGURIDAD. Institución. País. Naturaleza (tipo de cuenta) Fecha de apertura Balance actual Balance promedio en los últimos 12 meses. SUB SECCIÓN 3.3: ACTIVOS CUOTAS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN EN ENTIDADES COMERCIALES. Nombre comercial. Domicilio social. Objeto social. Capital. Participación (cantidad de cuotas y valor) Fecha de adquisición. Utilidades (últimos 12 meses) Deudas: Acreedor/ Monto inicial/ Saldo Actual

Deudas Hipotecarias: Acreedor/ Monto inicial/ Saldo Actual SUB SECCIÓN 3.2: ACTIVOS CUENTAS BANCARIAS, CERTIFICADOS FINANCIEROS, CERTIFICADOS DE INVERSIÓN, CAJAS DE SEGURIDAD. Institución. País.

5 SUB SECCIÓN 3.4: DINERO EN EFECTIVO. Indicar suma de dinero en efectivo mayor a RD$50, SUB SECCIÓN 3.5: NEGOCIOS PROPIOS Nombre Domicilio Objeto Fecha de inicio Inversión inicial Ingresos netos Deudas: Acreedor/ Monto inicial/ Saldo Actual SUB SECCIÓN 3.6: ACTIVOS VEHÍCULOS, AERONAVES Y EMBARCACIONES. Tipo Marca Modelo Año Matricula Fecha de Adquisición Valor de adquisición Valor actual Deudas: Acreedor/ Monto inicial/ Saldo Actual SUB SECCIÓN 3.7: ACTIVOS CUENTAS POR COBRAR. Deudor* Relación del deudor con la entidad donde labora Motivo de la deuda Fecha de la deuda Monto adeudado Fecha límite de pago Pagos realizados en el último año Balance actual

6: ACTIVOS VEHÍCULOS, AERONAVES Y EMBARCACIONES.

6 SUB SECCIÓN 3.8: MOBILIARIO, ELECTRODOMÉSTICOS, OBRAS DE ARTE, ANTIGÜEDADES, COLECCIONES, JOYERÍA. DESCRIPCIÓN DE BIENES VALORADOS EN MÁS DE RD$50, Descripción cantidad Forma de adquisición (donación, préstamo, herencia, compra, etc.) Fecha de adquisición Valor de adquisición Valor actual SUB SECCIÓN 3.9: INGRESOS, SALARIOS, COMPENSACIONES. Incluir todos los ingresos periódicos (salarios, bonos, honorarios, etc.) Persona o entidad que realiza el pago.* Justificación (concepto) Tipo de ingreso Fecha de recibo Valor SUB SECCIÓN 3.10: GANADO, CULTIVO, ETC. Naturaleza cantidad Fecha de adquisición Costo de operación Valor

) Fecha de adquisición Valor de adquisición Valor actual SUB SECCIÓN 3.9: INGRESOS, SALARIOS, COMPENSACIONES.

8 SECCIÓN 4: OTRAS DEUDAS. Descripción del bien dado en garantía Acreedor* Importe original Fecha de adquisición Balance actual Monto pagado en el último año SECCIÓN 5: OTRAS INFORMACIONES. SUB SECCIÓN 5.1: TRANSACCIONES Y OPERACIONES ECONÓMICAS, CONCESIONES, PERMISOS, USUFRUCTOS, DONACIONES, ETC. Persona o entidad*. Justificación (concepto) Descripción Fecha de adquisición-venta Valor SUB SECCIÓN 5.2: PUESTOS DE TRABAJO ADICIONALES. Lugar de trabajo: Salario: Otros ingresos: Domicilio profesional: SUB SECCIÓN 5.3: COMPROMISOS ECONÓMICOS. EMPLEADOS, SERVICIOS CONTRATADOS, ETC. Naturaleza Descripción Fecha de contratación Pagos totales al año. ( *) Datos personales no sujetos a publicación.

SUB SECCIÓN 5.1: TRANSACCIONES Y OPERACIONES ECONÓMICAS, CONCESIONES, PERMISOS, USUFRUCTOS, DONACIONES, ETC. Persona o entidad*.

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