POSTULACIÓN BECA DE ESTUDIOS SUPERIORES 2015 FORMULARIO DE POSTULACIÓN PARA SOCIOS

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1 FORMULARIO DE POSTULACIÓN PARA SOCIOS Notas: a) La información solicitada será tratada en forma absolutamente confidencial. b) Todos los datos proporcionados en el presente formulario deben estar respaldados a través de los documentos correspondientes. c) La ausencia de información o de los documentos de respaldo pueden significar la eliminación del candidato del proceso de selección. d) La Fundación Coopeuch se reserva el derecho a verificar cualquier antecedente contenido en este formulario. e) El resultado del proceso de selección es inapelable. f) Para cualquier duda sobre este formulario, los interesados pueden comunicarse directamente con la oficina de Coopeuch más cercana; llamar en forma gratuita al o contactarse con la Fundación Coopeuch al correo LE DESEAMOS EL MAYOR DE LOS EXITOS EN ESTA POSTULACIÓN! Este espacio sólo se completa si el formulario fue enviado desde una oficina Coopeuch. USO EXCLUSIVO COOPEUCH Recibida y revisada por Nombre : Cargo : Oficina : Contacto Firma del Funcionario Firma y Timbre Agente o Jefe de Operaciones

2 I Antecedentes del postulante 1.1 Identificación Nombre completo del socio : Cédula de identidad : Estado civil : Año de ingreso a Coopeuch : 1.2 Contacto N de teléfono particular : Teléfono celular : Correo electrónico 1.3 Antecedentes de estudios Carrera : Semestre/año (que cursará en el 2015) : Nombre de la institución de educación superior : Información sobre otras postulaciones a becas o créditos : Indicar porcentaje del beneficio sobre el monto del arancel :

3 II Antecedentes laborales 2.1 Situación laboral socio cónyuge o conviviente del socio Dueña de Casa Cesante continuado en los últimos seis meses o trabajador ocasional Cesante por menos de 6 meses desde su último empleo estable Jubilado, montepiada Activo Socio Empresa : Actividad Laboral : Nivel Educacional : (básica- media- superior) Cónyuge Empresa : Actividad Laboral : Nivel Educacional : (básica- media- superior)

4 III Antecedentes socioeconómicos 3.1 Renta Promedio últimos tres meses LIQUIDO LEGAL (Total Haberes menos descuentos legales) Socio Cónyuge o Conviviente 3.2 Otros ingresos del grupo familiar: Concepto Monto (promedio mensual) 3.4 Otros ingresos de familiares que vivan con el postulante: LIQUIDO LEGAL (Total Haberes menos Nombre y Parentesco Descuentos Legales) Total ingresos grupo familiar $ IV Antecedentes familiares 4.1 Grupo familiar con el que vive el postulante RELACION (padre, madre, N esposo (a) NOMBRE ORDEN hijo (a), hermano (a) u otro) 1 Genera Ingresos Sí/No Edad Actividad (Estudiantes indicar curso) 2 3 4

5 5 6 7 POSTULACIÓN BECA DE ESTUDIOS SUPERIORES Situaciones Especiales En esta sección, el socio debe mencionar aquellas situaciones especiales que afecten al grupo familiar, tales como enfermedades o discapacidades físicas o mentales u otras situaciones que ameriten ser declaradas en esta postulación. 4.3 Situación habitacional En esta sección, el socio debe marcar con una X en el casillero correspondiente a la alternativa que corresponda a su situación habitacional: Situación habitacional de la familia Vivienda propia con deuda a más de 4 años de plazo Familia arrienda una vivienda y mantiene ahorro habitacional sistemático en los últimos 6 meses Vivienda propia con deuda a menos de 4 años de plazo Familia vive con los padres, otros parientes o habita una vivienda en forma gratuita y mantiene ahorro habitacional sistemático en los últimos 6 meses Familia arrienda una vivienda y no mantiene ahorro habitacional sistemático en los últimos 6 meses Vivienda propia sin deuda Familia vive con los padres, otros parientes o habita una vivienda en forma gratuita y no mantiene ahorro habitacional sistemático en los últimos 6 meses

6 V Comentarios y observaciones 5.1 En esta sección, el socio puede indicarnos algún aspecto no contemplado en el presente formulario que estime importante para la postulación o expresarnos alguna sugerencia respecto del funcionamiento de las becas Fundación Coopeuch. VI Información sobre la beca para socios y postulantes 5.2 En esta sección, lo invitamos a comentarnos a través de qué medios se informó sobre las Becas Fundación Coopeuch Marcar con una X una o más opciones. Afiches en oficinas de Coopeuch Afiches en su lugar de trabajo Página web de Coopeuch E mailing Aviso en un diario Otro (indicar cuál)

7 VII Declaración jurada 6.1 Declaro, bajo juramento, que los datos proporcionados en el presente Formulario de Postulación corresponden fielmente a la realidad, habiéndome informado respecto de las condiciones y requisitos de obtención y mantenimiento de la Beca Coopeuch. Asimismo, autorizo a Coopeuch a verificar la veracidad de los datos y/o informaciones entregadas. Por lo tanto, cualquier omisión voluntaria o involuntaria debe ser considerada como incumplimiento de la declaración que a continuación procedo a suscribir. Firma Socio Ciudad Fecha V.- DOCUMENTOS A ADJUNTAR Se solicita hacer llegar copias de originales. Los documentos no se devolverán una vez terminado el proceso de Becas Fundación Coopeuch Fotocopia cédula identidad socio. Certificado de alumno regular del socio indicando carrera y curso. Certificado original de renta del socio. Certificado original de renta del cónyuge o conviviente. Finiquito contrato trabajo legalizado (caso de cesantía). En el caso que el socio y su cónyuge o conviviente realice un trabajo independiente, adjuntar última Declaración de Renta. Comerciantes, empresarios agrícolas, transportistas y pequeños artesanos, adjuntar fotocopia del Formulario 29 de Declaración del IVA de los doce últimos meses.

8 Fotocopia del certificado de avalúo fiscal de la vivienda, en caso de propietarios.. Fotocopia de recibo de arriendo, en caso de arrendatarios. Certificado de deuda hipotecaria que indique el N de cuotas canceladas. En caso que la familia mantenga ahorro habitacional sistemático durante los últimos 6 meses, adjuntar certificado o constancia de la institución financiera, indicando fecha de apertura y saldo actual. En caso de enfermedad o discapacidad de algún miembro del Grupo Familiar, certificado médico y/o certificado de la comisión de Medicina preventiva de Invalidez, COMPIN. Informe de asistente social que complemente los datos contenidos en el formulario de postulación.

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