AVISO DE LA AISLAMIENTO ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGADO Y CÓMO USTED PUEDE CONSEGUIR EL

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1 AVISO DE LA AISLAMIENTO ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGADO Y CÓMO USTED PUEDE CONSEGUIR EL ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REPÁSELO POR FAVOR CUIDADOSAMENTE. Este aviso de la aislamiento se está proporcionando usted como requisito de una ley federal, el seguro médico Acto de la portabilidad y de la responsabilidad (HIPAA). Este aviso de la aislamiento describe cómo podemos utilizar y divulgar su información protegida de la salud para realizar el tratamiento, el pago u operaciones del cuidado médico y para otra propósitos que son permitidos o requeridos por la ley. También describe las sus derechas de tener acceso y de controlar a su información protegida de la salud en algunos casos. Su información protegida de la salud significa escrito y información oral de la salud sobre usted, incluyendo los datos demográficos que se pueden utilizar para identificarle. Esto es información de la salud que es creada o recibida por su abastecedor del cuidado médico, y que se relaciona con su pasado, presente o salud futura o condición física o mental. I. Aplicaciones y accesos de la información protegida de la salud El ASC puede utilizar su información protegida de la salud con objeto de el abastecimiento del tratamiento, obteniendo el pago para tratamiento, y operaciones del cuidado médico que conducen. Su información protegida de la salud se puede utilizar o divulgar solamente para estos propósitos a menos que facilidad ha obtenido su autorización o el uso o el acceso se permite de otra manera por las regulaciones de la aislamiento de HIPAA o la ley del estado. Accesos de su información protegida de la salud para los propósitos descrito en este aviso de la aislamiento puede ser hecho en la escritura, oral, o por el facsímil. A. Tratamiento. Utilizaremos y divulgaremos su información protegida de la salud para proporcionar, para coordinar, o maneje su cuidado médico y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o la gerencia de su cuidado médico con terceros para los propósitos del tratamiento. Por ejemplo, podemos divulgar su información protegida de la salud a a farmacia para llenar una prescripción o a un laboratorio para pedir un análisis de sangre. Podemos también divulgar salud protegida información a los médicos que pueden tratarle o consultar con la facilidad con respecto a su cuidado. En alguno los casos, podemos también divulgar su información protegida de la salud a un abastecedor exterior del tratamiento con objeto de actividades del tratamiento del otro abastecedor. B. Pago. Su información protegida de la salud será utilizada, según lo necesitado, obtener el pago para servicios que proporcionamos. Esto puede incluir ciertas comunicaciones a su compañía del seguro médico para conseguir aprobación para el procedimiento que programar. Por ejemplo, podemos necesitar divulgar la información a su compañía del seguro médico para conseguir la aprobación anterior para la cirugía. Podemos también divulgar la información protegida de la salud a su compañía del seguro médico para determinarse si usted es elegible para las ventajas o si un servicio particular se cubre bajo su plan de la salud. Para conseguir el pago para los servicios que le proporcionamos, nosotros puede también necesitar divulgue su información protegida de la salud a su compañía del seguro médico para demostrar la necesidad médica de los servicios o, según los requisitos de su compañía de seguros, para la revisión de la utilización. Podemos también divulgar a paciente información a otro abastecedor implicado en su cuidado para las actividades del pago del otro abastecedor. Esto puede incluir

2 acceso de la información demográfica a los abastecedores del cuidado de la anestesia para el pago de sus servicios. C. Operaciones. Podemos utilizar o divulgar su información protegida de la salud, cuanto sea necesario, para nuestros la propia operaciones del cuidado médico para facilitar la función del ASC y para proporcionar cuidado de la calidad a todos los pacientes. Cuidado médico las operaciones incluyen las actividades tales como: actividades del gravamen y de la mejora de la calidad, actividades de la revisión del empleado, programas de entrenamiento incluyendo los en las cuales los estudiantes, los aprendices, o los médicos en cuidado médico aprenden bajo supervisión, actividades de la acreditación, de la certificación, el licenciar o el credentialing, revisión y revisión, incluyendo revisiones de la conformidad, revisiones médicas, servicios jurídicos y programas de la conformidad que mantienen, y gerencia y general de negocio actividades administrativas. En ciertas situaciones, podemos también divulgar la información paciente a otro plan del abastecedor o de la salud para su cuidado médico operaciones. D. Otras aplicaciones y accesos. Como parte del tratamiento, pago y las operaciones del cuidado médico, podemos también utilice o divulgue su información protegida de la salud para los propósitos siguientes: para recordarle su cirugía1 feche, para informarle alternativas u opciones potenciales del tratamiento, para informarle productos relativos a la salud o servicios ofrecido por la facilidad que puede estar de interés a usted (si tal información es cara a cara proporcionado, o para ningún pago a la facilidad, o para el pago razonable a la facilidad si implica una droga o un biológico prescrito actualmente para usted), o entrarle en contacto con para levantar los fondos para la facilidad o una fundación institucional se relacionó con la facilidad. Si usted no desear ser entrado en contacto con con respecto a movilización de fondos, entre en contacto con por favor a nuestro oficial de la aislamiento. II. Aplicaciones y accesos más allá del tratamiento, del pago, y de las operaciones del cuidado médico permitidas fuera Autorización u oportunidad de oponerse Las reglas federales de la aislamiento permiten que utilicemos o que divulguemos su información protegida de la salud sin su permiso o autorización por un número de razones incluyendo el siguiente: A. Cuando está requerido legalmente. Divulgaremos su información protegida de la salud cuando somos requerido para hacer tan por cualquier federal, estado o ley local. B. Cuando hay riesgos a la salud pública. Podemos divulgar su información protegida de la salud para las actividades y los propósitos públicos siguientes: Para prevenir, controlar, o divulgar enfermedad, lesión o inhabilidad según lo permitido por la ley. Para divulgar acontecimientos vitales tales como nacimiento o muerte según lo permitida o requerida por la ley. Para conducir control médico, investigaciones e intervenciones público según lo permitidas o requeridas por la ley. Para recoger o para divulgar acontecimientos y defectos de producto adversos, los productos regulados FDA de la pista, permiten al producto memorias, las reparaciones o los reemplazos al FDA y a la conducta fijan vigilancia de la comercialización. Para notificar a una persona que se ha expuesto a una enfermedad comunicable o que puede estar a riesgo de contraer o separando una enfermedad según lo autorizado por la ley. Para divulgar a una información del patrón sobre un individuo que es un miembro de la mano de obra como legalmente permitido o requerido. C. Para divulgar sospechó abuso, lo descuidan o violencia doméstica. Podemos notificar el gobierno autoridades si creemos que un paciente es la víctima del abuso, de la negligencia o de la violencia doméstica. Haremos esto

3 acceso solamente cuando es requerido específicamente o autorizado por la ley o cuando el paciente conviene el acceso. D. Para conducir el descuido Activitie de la saluds. Podemos divulgar su información protegida de la salud a una agencia del descuido de la salud para las actividades incluyendo intervenciones; investigaciones civiles, administrativas, o criminales, procedimientos, o acciones; inspecciones; licensure o acciones disciplinarias; u otras actividades necesarias para apropiado descuido según lo autorizado por la ley. No divulgaremos su información de la salud bajo esta autoridad si usted es el tema de una investigación y de su información de la salud no se relaciona directamente con su recibo del cuidado médico o del público E. Con respecto al procedimiento judicial y administrativos. Podemos divulgar su información protegida de la salud en el curso del procedimiento judicial o administrativo en respuesta a una orden de a corte o tribunal administrativo según lo expreso autorizado por tal orden. En ciertas circunstancias, podemos divulgar su información protegida de la salud en respuesta a una citación al grado autorizada por ley del estado si recibimos aseguramientos satisfactorios que le han notificado de la petición o que un esfuerzo fue hecho de asegurar un protector orden. F. Para los propósitos de aplicación de ley. Podemos divulgar su información protegida de la salud a una ley funcionario de la aplicación para los propósitos de aplicación de ley como sigue: Como sea necesario por la ley para divulgar de ciertos tipos de heridas o de otras lesiones físicas. De conformidad con el orden judicial, la autorización corte-pedida, la citación, el emplazamiento o el proceso similar. Para el propósito de identificar o de localizar a un sospechoso, a un fugitivo, a un testigo material o a un desaparecido. Bajo ciertas circunstancias limitadas, cuando usted es la víctima de un crimen. A un funcionario de la aplicación de ley si la facilidad tiene una suspicacia que su condición de la salud era G. A los Coroners, a los directores fúnebres, y para la donación del órgano. Podemos divulgar salud protegida información a un coroner o a un examinador médico para los propósitos de la identificación, de determinar la causa de la muerte o para coroner o examinador médico para realizar otros deberes autorizados por la ley. Podemos también divulgar salud protegida información a un director fúnebre, según lo autorizado por la ley, para permitir que el director fúnebre realice su deberes. Podemos divulgar tal información en la anticipación razonable de la muerte. La información protegida de la salud puede ser utilizado y divulgado para los propósitos cadavéricos de la donación del órgano, del ojo o del tejido fino. H. Para los propósitos de la investigación. Podemos utilizar o divulgar su información protegida de la salud para la investigación cuando el uso o el acceso para la investigación ha sido aprobado por un comité examinador institucional que ha repasado investigue la oferta e investigue los protocolos para tratar la aislamiento de su información protegida de la salud. I. En caso de una amenaza seria para la salud o la seguridad. Podemos, constante con ley aplicable y los estándares éticos de la conducta, uso o divulgan su información protegida de la salud si creemos, de buena fé, eso tal uso o acceso es necesario prevenir o disminuir una amenaza seria e inminente a su salud o seguridad o a la salud y la seguridad del público. J. Para las funciones especificadas del gobierno. En ciertas circunstancias, las regulaciones federales autorizan la facilidad para utilizar o para divulgar su información protegida de la salud para facilitar especificó relacionarse de las funciones del gobierno a los militares y a las actividades de los veteranos, actividades de la seguridad nacional y de la inteligencia, servicios protectores para el presidente y otros, determinaciones médicas de la conveniencia, instituciones correccionales, y situaciones de la custodia de la aplicación de ley. K. Para la remuneración del trabajador. La facilidad puede lanzar su información de la salud para conformarse con

4 leyes de la remuneración del trabajador o programas similares. III. Las aplicaciones y los accesos permitieron sin la autorización pero con oportunidad de oponerse Podemos divulgar su información protegida de la salud a su miembro de la familia o a un amigo personal cercano si es directamente relevante a la implicación de la persona en su cirugía o pago se relacionó con su cirugía. Podemos también divulgue su información con respecto a intentar localizar o notificar a los miembros o a otros de la familia implicados en su cuidado referente su localización, condición o muerte. Usted puede oponerse a estos accesos. Si usted no se opone a estos accesos o podemos deducir de las circunstancias que usted no se opone o nosotros nos determinamos, en el ejercicio de nuestro juicio profesional, que es en sus mejores intereses para que nosotros hagamos el acceso de la información que es directamente relevante a la persona implicación con su cuidado, podemos divulgar su información protegida de la salud según lo descrito. IV. Aplicaciones y accesos que usted autoriza Otro que V. Su Las derechas Usted tiene las derechas siguientes con respecto a su información de la salud: A. La derecha de examinar y de copiar su información protegida de la salud. Usted puede examinar y obtener una copia de su información protegida de la salud para la cual se contiene en un sistema de registro señalado mientras mantengamos la información protegida de la salud. Un sistema de registro señalado contiene expedientes médicos y de la facturación y cualquier otro registra que su cirujano y el uso de la facilidad para tomar decisiones sobre usted. Bajo ley federal, sin embargo, usted no puede examinar o copiar los expedientes siguientes: notas de la sicoterapia; información compilado en la anticipación razonable, o para el uso de adentro, una acción o el proceder civil, criminal, o administrativa; y información protegida de la salud que está conforme a una ley que prohíba el acceso a la información protegida de la salud. El depender en las circunstancias, usted puede tener la derecha de tener una decisión para negar el acceso repasado. Podemos negar su petición de examinar o de copiar su información protegida de la salud si, en nuestro juicio profesional, nosotros determínese que el acceso solicitado es probable poner en peligro su vida o seguridad o el de otra persona, o que es para causar probablemente daño substancial a otra persona referida dentro de la información. Usted tiene la derecha a la petición a revisión de esta decisión. Para examinar y para copiar su información médica, usted debe someter una petición escrita al oficial de la aislamiento que la información del contacto se enumera en la página pasada de este aviso de la aislamiento. Si usted solicita una copia de su información, nosotros puede cargarle un honorario para los costes de costes del copiado, el enviar u otro incurridos en por nosotros en la conformación con su petición. Entre en contacto con por favor a nuestro oficial de la aislamiento si usted tiene preguntas sobre el acceso a su expediente médico. B. La derecha de solicitar una restricción en aplicaciones y accesos de su salud protegida información. Usted puede pedir que no utilicemos ni que no divulguemos ciertas partes de su información protegida de la salud para propósitos del tratamiento, del pago o de las operaciones del cuidado médico. Usted puede también solicitar que nosotros no divulgar su salud información a los miembros o a los amigos de la familia que pueden estar implicados en su cuidado o para los propósitos de la notificación como descrito en este aviso de la aislamiento. Su petición debe indicar la restricción específica solicitada y a quién usted desea la restricción a aplicarse.

5 Si usted solicita que la facilidad para no divulgar su información protegida de la salud a su plan de la salud para los propósitos de operaciones del pago o del healthcare (pero no tratamiento), y si usted está pagando su tratamiento fuera del bolsillo por completo, entonces la facilidad debe honrar su restricción solicitada. Si no, la facilidad no se requiere convenir una restricción que usted puede solicitar. Le notificaremos si negamos su petición a una restricción. Si la facilidad conviene restricción solicitada, podemos utilizar o no divulgar su información protegida de la salud en la violación de esa restricción a menos que sea necesario proporcionar el tratamiento de la emergencia. Bajo ciertas circunstancias, podemos terminar nuestro acuerdo a una restricción. Usted puede solicitar una restricción entrando en contacto con al oficial de la aislamiento. C. La derecha de solicitar para recibir comunicaciones confidenciales de nosotros por medios del alternativa o en una localización alternativa. Usted tiene la derecha de solicitar que nos comunicamos con usted de ciertas maneras. acomode las peticiones razonables. Podemos condicionar esta comodidad pidiéndole información en cuanto a cómo el pago será manejado o especificación de la dirección alternativa o del otro método de contacto. No requeriremos usted para proporcionar una explicación para su petición. Las peticiones deben ser hechas en escribir a nuestro oficial de la aislamiento. D. La derecha de solicitar enmiendas a su información protegida de la salud. Usted puede solicitar enmienda de la información protegida de la salud sobre usted en un sistema de registro señalado para mientras mantenemos esto información. En ciertos casos, podemos negar su pedido una enmienda. Si negamos su petición para enmienda, usted tiene la derecha de archivar una declaración del desacuerdo con nosotros y podemos preparar una refutación a su la declaración y proveerá de usted una copia de cualquier refutación. Los pedidos la enmienda deben estar en la escritura y debe ser dirigido a nuestro oficial de la aislamiento. En esta petición escrita, usted debe también proporcionar una razón de apoyar enmiendas solicitadas. E. La derecha de recibir una contabilidad. Usted tiene la derecha de solicitar una contabilidad de seguro accesos de su información protegida de la salud hecha por la facilidad. La esta derecha se aplica a los accesos para los propósitos otro que el tratamiento, el pago u operaciones del cuidado médico según lo descrito en este aviso de la aislamiento. También nos no requieren para explicar los accesos que usted solicitó, accesos que usted convino firmando una forma de la autorización, accesos para un directorio de la facilidad, a los amigos o a los miembros de la familia implicados en su cuidado, o ciertos otros accesos nos permiten para hacer sin su autorización. El pedido una contabilidad debe ser hecho en escribir a nuestro Oficial de la aislamiento. La petición debe especificar el período buscado para la contabilidad. Nos no requieren a proporcione los accesos que explican que ocurren antes del 14 de abril de Las peticiones de la contabilidad no pueden ser hechas por períodos del tiempo superior a seis años. Proporcionaremos la primera contabilidad que usted solicita durante cualquier 12 meses período sin carga. Las peticiones subsecuentes de la contabilidad pueden estar conforme a un honorario costebasado razonable. F. La derecha de obtener una copia de papel de este aviso. Por requerimiento, proporcionaremos un papel separado copy of this notice even if you have already received a copy of the notice or have agreed to accept this notice VI. Nuestros deberes La facilidad es requerida por la ley para mantener la aislamiento de su información de la salud y para proveer de usted esto Aviso de la aislamiento de nuestros deberes y prácticas de la aislamiento. Términos de este aviso nos requerimos habitar como puede ser enmendado de vez en cuando. Reservamos la derecha de cambiar los términos de este aviso y de hacer el aviso nuevo

6 provisiones eficaces para toda la información protegida futura de la salud que mantenemos. Si la facilidad cambia su aviso, proporcionaremos una copia del aviso revisado enviando una copia del aviso revisado vía correo regular o a través de inperson contacto en su visita siguiente. VII. Quejas Usted tiene la derecha de expresar quejas a la facilidad y a la secretaria de los servicios de salud y humanos si usted crea que se han violado las sus derechas de la aislamiento. Usted puede quejarse a la facilidad entrando en contacto con la facilidad Oficial de la aislamiento verbalmente o en la escritura, usando la información del contacto abajo. Le animamos a que exprese cualesquiera preocupaciones que usted puede tener con respecto a la aislamiento de su información. Le no tomarán represalias contra de ninguna manera para archivar una queja. VIII. Contacto Persona La persona del contacto de la facilidad para todas las ediciones con respecto a aislamiento paciente y las sus derechas bajo aislamiento federal los estándares son el oficial de la aislamiento. La información con respecto a las materias cubiertas por este aviso se puede solicitar cerca entrar en contacto con al oficial de la aislamiento. Si usted se siente que las sus derechas de la aislamiento han sido violadas por esta facilidad usted puede someta una queja a nuestro oficial de la aislamiento enviándola a: Centro de la cirugía de la especialidad de Suncoast Los 4519 E.E.U.U. 19 Nuevo Richey portuario, FL ATTN: Oficial de la aislamiento El oficial de la aislamiento puede ser entrado en contacto con por el teléfono en