Formulario de Admisión Servicios de Salud Niños 0-3 años de edad

Transcripción

1 Nombre del Programa: Fecha: Nombre de su niño(a) como aparece en la partida de nacimiento: Segundo nombre de su niño(a): (opcional) Apellido de su niño(a): Nombre primero de la madre Lugar de nacimiento: Dirección: (opcional) Código Postal: Fecha del Primer Servicio (mes/día/año) / / Fecha de nacimiento de su niño(a)* (mes/día/año): / Si nació en California, cuál condado: / Si nació en otro estado de los E.E.U.U., cuál estado: Si nació en otro país, cuál país: Género de su niño(a): Masculino Ciudad, Estado: (opcional) Número de teléfono: (opcional) ( ) Grupo étnico* (marque todos lo que aplican): Indígeno Americano/Nativo de Alaska Hispano/Latino Asiático Isleño(a) del Pacifico Negro/Afroamericano Blanco Idioma principal hablado en su hogar?* (marque UN cuadro) Inglés Español Cantonés Mandarín Favor de marcar (X) como indicado para cada pregunta: Fecha en que dio consentimiento: mm / dd Femenino Tome nota: Si el/la cliente niega contestar lugar de nacimiento, puede anotar la respuesta como desconocido / yyyy Añadir al grupo de servicio? (opcional) Si es cierto, especifique: Multiracial Otro/desconocido Vietnamita Koreano Otro idioma, especifique: Desconocido 1. Cuánto pesó su niño(a) cuando nació? Libras 3 lbs. 4 oz. y menos 3 lbs. 5 oz. 5 lbs. 7 oz. 5 lbs. 8 oz. 7 lbs. 15 oz. 8 lbs. o más No sé/niego contestar Health Intake Children 0-3 Página 1 de 5 FINAL 03/27/2007

2 2a. (Pregunte solo a la madre): Cuantos meses tenía de embarazo cuando recibió cuidado prenatal por primera vez (vió a un médico) para este embarazo? 2b. (Pregunte solo a la madre): Durante su embarazo, cuantas veces vió a su médico para cuidado prenatal? 2c. (Pregunte solo a la madre): Nació su niño(a) mas de 2 semanas antes de la fecha anticipada? 2d. (Pregunte solo a la madre): Cuantos dias o semanas nació su niño(a) antes de la fecha anticipada? 3. (Pregunte solo a la madre): Cuantos años tenia cuando nacío su Número de meses visite a un médico durante el embarazo (salte número 2b) 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 veces 6 veces 7 o mas veces Salte número 2d. Salte número 2d. Indique el número: Semanas o Días Años de edad 4a. (Pregunte solo a la madre): Le dio pecho a su 4b. (Pregunte solo a la madre): Si le dio pecho a su niño(a), que edad tenia su niño(a) cuando dejo de darle pecho? 5a. (Pregunte solo a la madre): Fumó usted en algun momento cuando estaba embarazada con su 5b. Hay alguien que fuma en su hogar? 6a. Tiene su niño(a) algun tipo de seguro médico en este momento, tal como seguro a través de un HMO, compañía privada de seguro, Medi-Cal, Healthy Families, o a través de cualquier otro. Salte número 4b. Salte número 4b. edad en meses cuando dejo de darle pecho Continúo darle pecho Salte número 6b. Salte número 6b. Health Intake Children 0-3 Página 2 de 5 FINAL 03/27/2007

3 6b. Qué tipo de seguro médico primario tiene su 7a. Hay un lugar, que no sea una sala de emergencia, donde su niño(a) va generalmente cuando está enfermo(a) o cuando usted necesita consejo acerca de la salud de su 7b. Hay un médico u otro proveedor de salud donde generalmente lleva su niño(a) para el cuidado de su salud? 8. Cuantas veces en el último año recibió su niño(a) un examen de salud o chequeo general cuando el/ella no estaba enfermo(a)? 9a. El médico o personal médico alguna vez le informó que estaba haciendo una evaluación del desarrollo del 9b. El médico u otro personal médico de su niño(a) en alguna ocasión hizo que su niño(a) levantara objetos pequeños o construyera torres con bloque, o lanzara una pelota, o identificara colores diferentes? 10a. Le ha dicho en alguna ocasión un doctor u otro personal médico que su niño(a) tiene alguna de las siguientes incapacidades o necesidades especiales (Marque todas las que aplican) 10b. Ha recibido su niño(a) servicios especiales o tomó parte en un programa para niños con necesidades especiales? Niños con necesidades especiales son esos quienes tienen problemas al hablar o aprender o que tienen necesidades especiales de salud. Seguro comprado directamente por el padre/guardián Seguro médico comprado por el empleador Cuidado de Salud del Militar/CHAMPUS/VA MediCal (comprensivo) MediCal (emergencia) Healthy Families Healthy Kids Servicios de Niños de California (CCS) Programa de Salud Infantil y Prevención de Incapacidad Acceso para Bebés y Madres (AIM) Servicios de Salud de Indigenas Otro 0 visitas 1 visita 2 visitas 3 visitas 4 visitas 5 visitas 6 o mas visitas Retraso mental A riesgo Herida traumática de cerebro Impedimento auditorio Sordera Impedimento visual (incluyendo ceguera) Sordera y Ceguera Defecto de pronunciación o lenguaje Desequilibrio mental Autismo Incapacidad especifica de aprendizaje Impedimento ortopédico Otro impedimento de salud Multiples incapacidades Otro Health Intake Children 0-3 Página 3 de 5 FINAL 03/27/2007

4 11. A veces padres tienen preocupaciones sobre sus niños. Está usted muy, un poco o sin preocupación acerca de: Mucho Un poco Nada No sé/niego contestar a) Como habla su niño(a) o hace sonidos verbales? b) Como ve su c) Como oye su d) Como comprende su niño(a) lo que usted le dice? e) Como su niño(a)usa sus manos y dedos para hacer cosas? f) Como su niño(a) usa sus brazos y piernas? g) Como su niño(a) esta aprendiendo la preescolar o habilidades escolares? h) Como su niño(a) conlleva con otros? i) Como su niño(a) se comporta? j) Como su niño(a) esta aprendiendo hacer cosas independientemente? k) Si su niño(a) puede hacer lo que otros niños pueden a su edad? l) El bienestar de su 12a. Tiene el registro de vacunas de su niño(a) con usted? Si lo tiene, lo puedo ver?, card available, card is not available 12b. Ha recibido su niño(a) todas las vacunas recomendadas para su edad? 13. Tiene su niño(a) seguro dental? 14. Cuando fue la última vez que su niño(a) vió a un dentista o higienista dental? 15a. Desde el tercer cumpleaños de su niño(a), ha el/ella atendidio una guarderia infantil, una preescuela, pre-kindergarten, guarderia durante el dia, un programa de Head Start, en base regular? Por base regular, significamos por lo menos dos veces a la semana, por seis meses lo minimo? 15b. La escuela o maestro de su niño(a) alguna ves le ofrecio talleres, dio materiales o consejos para ayudarle a su niño(a) aprender en casa? 16a. En una semana típica, qué tan a menudo usted o un miembro de su familia cantan canciones con su 16b. En una semana típica, qué tan a menudo usted o un miembro de la familia le lee o muestra libros con dibujos a su, child has received all vaccines., child is missing some vaccines., child has not received any vaccines Más de un año Hace un año 2 años o más Una ó dos veces por semana De 3 a 6 veces por semana Todos los días Una ó dos veces por semana De 3 a 6 veces por semana Todos los días Health Intake Children 0-3 Página 4 de 5 FINAL 03/27/2007

5 16c. En una semana típica, qué tan a menudo usted o un miembro de la familia le cuenta cuentos a su 17. Tiene la madre del niño(a) un diploma de escuela secundaria o un GED? 18. Cuántos miembros de la familia hay en su casa incluyéndolo(a) a usted? Una ó dos veces por semana De 3 a 6 veces por semana Todos los días Number of family members in household 19. Cuál de las siguientes categorías mejor describe los ingresos totales de su familia en los últimoas 12 meses? 20. En general, como estima la salud de su Excelente Muy bien Bien Regular, o Mal 21. Cuán a menudo usa su niño(a) una silla de seguridad? 22a. No es aplicable para este grupo de edad: Versión de infante (0-23 meses): En los ultimos 7 días, cuán a menudo trabajó con su niño(a) en rutinas de ejercicio (por ejemplo, colocandolo(a) en su barriga, ayudandolo(a) caminar, jugando juegos de gatear)? 22b. En los ultimo 7 días, cuán a menudo participo su niño(a) en actividad física por lo menos 10 minutos a la vez? 23. Cuán a menudo come su niño(a) más de un vegetal y fruta al día? Menos de $10,000 $10,000 menos de $20,000 $20,000 menos de $30,000 $30,000 menos de $40,000 $40,000 menos de $50,000 $50,000 menos de $75,000 $75,000 o más Siempre A veces Rara vez 0 veces en los ultimos 7 días 1-3 veces en los ultimos 7 días 4-6 veces en los ultimos 7 días 1 o más veces por día 0 veces en los ultimos 7 días 1-3 veces en los ultimos 7 días 4-6 veces en los ultimos 7 días 1 o más veces por día Casí nunca 1-2 días a la semana 3-4 días a la semana 5 o más días a la semana Health Intake Children 0-3 Página 5 de 5 FINAL 03/27/2007