REGISTRO DEL PACIENTE E HISTORIA CLINICA

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1 REGISTRO DEL PACIENTE E HISTORIA CLINICA Fecha Paciente (POR FAVOR, ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA) Apellido Primer Nombre Inicial Nombre Prefendo Direccidn - Calle. _Ciudad Estado Codigo Postal Sexo; M F Edad Fecha de Nacimiento Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Separado(a) Divorciado(a) Telefono de casa: Telefono celular: Telefono de trabajo: Direccion de correo electronico: En caso de emergencia, is. quien se deber^ notificar? Telefono ia qui6n podemos agradecer por habernos referido a Ud.? INFORMACION DEL SEGURO DENTAL Nombre de la Compania del Seguro Dental Nombre del Suscrlptor del seguro: Fecha de Nacimiento del suscrlptor: Suscrlptor empleado por: Grupo Numero_ Relacion con el paciente: No. De Seguro Social del Suscrlptor: ^Telefono del Empleador Nombres de otras personas cubiertas por este plan: HISTORIAL ODONTOLOGICO Motive de la consulta de hoy. Dentista anterior: Fecha de la ultima consulta odontol6gica:_. Fecha de las ultimas radiografias dentales:_ Marcar (X) si ha tenido alguno de los siguientes problemas: Mai aliento Tratamiento Periodontologico Acumulacion de comida entre los dientes Dientes flojos QCoronas flojas QJSangrado de encias Rechlnar de dientes Sensibilidad al calor Sensibilidad al frio QSensibilidad al dulce Sensibilidad al morder Chasquido o crujido mandibular Rellenos quebrados/coronas Uagas 0 crecimientos en la boca (icon que frecuencia utiliza el hilo dental?_ dcon que frecuencia se cepilla los dientes?_ ^Hay alguna otra cosa que nosotros debieramos saber sobre su historia clinica?_ La informacion de arriba es correcta y completa, a mi leal saber y entender, y se proporciona con el unico objeto de que se use en mi tratamiento, facturacion, y para procesamiento ante el seguro de los beneficios a los que tengo derectio. Yo no har6 responsable a mi dentista ni a su personal por errores u omisiones que yo pueda haber cometido al llenar este formulario. Fecha Firma (SIGUE AL DORSO)

2 HISTORIAL MEDICO Nombre del Medico, Fecha de la ultima consulta; Aunque el personal dental trata solamente el area del diente y a su alrededor, su boca es parte de su cuerpo. Problemas de la salud que usted pueda tener, medicamentos que pueda estar tomando, puede tener gran impacto en el tratamiento dental.gracias por contestar las siguientes preguntas. Esla usted bajo tratamiento medico en este momcnlo? A side alguna vcz hospitalizado u operado? A tenido algun trauma en la cabeza 0 cuello? S.N Si marco SI c.\pliquc:_ S N Si marco SI e.xplique: S N Si marco SI explique: Usted loma u a tornado, Phen-Fen o Redux? S.N A tomado el medicamento:fosamax,boniva, o Actonel S.N Esta usled el alguna dieta especial? S N Usa tabaco? S.N Usa subslancias controladas? S N Esta usted embarazada S N I'omando anticonceptivos S N Lactando S N Aspirina Penicilina O Codina O Ancslesia Local Acrylico O Alguna otra, porfavor explique: Metal O Latex O Drogas Sulfas Usted tiene u a tenido cualquier de las siguientes condiciones? SIDA/HIV Positivo S.\ Medicina de cortizona S N Mcmofilia S N Tratamiento de radiacion S.\ Alzheimer N Diabetis S N Hepatitis A S.\ Perdida de peso S N Anafilaxia.\ Addiccion dc drogas.n Hepatitis B,C.\ Dialisis Renalcs S N Anemia.\ Falta de aire.\ Herpes Fiebre reumatica S.\ Anginas (de pecho) S N Emfisema N Aha Prcsion N Reumatismo S N Artritis/Reumas N Epilepsia N Colesterol Alto N Fiebre Escarlantina S.\ Valvula artificial del corazon S N Sangrado Excesivo S N Urticaria/SalpudilloS N Varicela S N Conjonturas Artificiales N Sed Excesiva.N Hipoglucemia N Anemia dc celulas falciformess N Asma \ Desmayos/Mareos N Sinusitis N Latido Irregular del corazon S N Hnfermcdades dc la sangre.\ Tos Cronica N Espina bifida N EnTermedades renales S N Transfusiones de sangre N Diarrea Frecuentc N Lcucemia N Problemas estomacales S N Problemas respiratorios in Dolores de cabeza.\ Infarto N Enfermedades del Rinon S N Se moretea Facilmente N Herpes Gcnitalcs.\ Haja Presion N Hinchazon dc extremidadcn S N Cancer N Glaucoma N Amigdalitis N Enfermedad del tiroides S.N Quimoterapia N Fiebre del heno N Paro cardiaco N Enfermedad Pulmunar S N Dolores del pecho N Enlermedad Valvula mitral N Osteoporosis N 'I'uberculosis S N Ampollas de fiebre N Soplo en el corazon N Dolor de la quijada S N Tumores S.N Enfermedad congenital N Marcapasos.\ Ulceras N Enfermedad Paratiroide S N Convulsiones N Enfcrmedadcs dc! corazon.\.mctcricia Amarilla S.N Tratamienlo Siquialrico S N A tenido alguna otra enfermedad que no este en esta lista? S.\ Si esta tomando algun medicamento, por favor enumerelos aqui: INFORMACION DE SU FARMACIA Nombre: Telefono: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Al mejor de mi conoclmiento, las preguntas en este formulario fueron correctamente contestadas. Entiendo que cualquier pregunta contestada erroneamente puede ser peligroso para mi salud. Es mi responsabilidad de dejarle saber a la oficina de de cualquier cambio en mi salud. Firma del Paciente/Responsable de la cuenta:. Fecha:

3 240 Port Chester, NY (914) DENTAL CENTER Nilesh C. Patel, DDS Milap Patel, DDS POLITICA FINANCIERA TODOS LOS PAGOS SE TIENEN QUE HACER EL MISMO DIA QUE SU TRATAMIENTO TERMINE. Si usted tiene seguro, su co-pago tambien debe de ser pagado en el mismo dia de su cita. Si la compania del seguro no ha mandado el pago en 45 dias, usted es responsable por su balance. POLITICA DE LAS CITAS Debido a que hemos recibido una gran cantidad de cancelaciones ultimamente, nuestra oficina tiene una nueva poliza en el cual cada paciente que cancela sin previo aviso o no se presenta a su cita. sera responsable de un cargo de $50.00 que sera agregado a su cuenta por cada cita reservada. Si usted quiere evitar este cargo de cancelacion y desea mover su cita para otra fecha, solo llamenos por lo menos 24 horas antes de su cita y con gusto lo ayudaremos. Yo acepto los terminos de esta poliza despues de haberia recibido, leido y entendido. Escriba en letra imprenta su nombre aqui X Firma del paciente Fecha:

4 FAMILY DENTAL CENTER Porfavor llene esta forma, independientemente del metodo que va a utilizar para el pago. La informacion de su tarjeta de credito se requiere para reservar su cita inicial, asi como para que el pago se puede hacer para las citas que se pierden se cancelen sin un aviso de 24 horas. Por la presente, autorizo a Family Dental Center que registre y mantenga mi firma en archivo y que cargue mi cuenta de tarjeta de credito para servicios dentales, citas perdidas y gastos de cancelacion tardia, cuando sea aplicable. Para estos servicios acepto que Family Dental Center cargue la tarjeta de credito a continuacion en el importe de la cantidad requerida en el contrato. Yo entiendo que si decide terminar cualquiera de los servicios y mi cuenta se paga en su totalidad, puedo retirar la autorizacion para cargar mi tarjeta de credito en el future, siempre y cuando yo comunico revocacion de la autorizacion por escrito a Family Dental Center. Porfavor escriba legiblemente: Nombre del Paciente: Nombre del titular de la tarjeta (como aparece en la tarjeta): Tipo de Tarjeta : Visa MasterCard AMEX Discover # de Tarjeta de Credito: Fecha de Expiracion: Codigo de Seguridad (3 4 digitos): Direccion de facturacion de la tarjeta de Credito (la direccion a la que se envia por correo): Direccion; Ciudad, Estado: Firma del Titular: x Codigo Postal: Fecha de hoy:

5 240 Westchester Avenue Port Chester, NY (914) DENTAL CENTER Niiesh c. Patei, Milap Patel, ACUERDO FINANCIERO Estimado paciente: En un esfuerzo para proporcionar arreglos de pago flexibles, hemos ampliado nuestra politica de pago. Cualquier reclamacion de seguro que no se paga dentro de los 45 di'as se convertira en la responsabilidad del paciente. LOS ACUERDOS DE PAGO SE SOLICITAN EN EL MOMENTO DE SU VISITA. Ahora ofrecemos las siguientes opciones de pago: Pago en efectivo Pago con cheque Pago con tarjeta de credito (Visa, Mastercard, Discover, AMEX, Debito) Financiacion mensual (CARE CREDIT)* *Sujeto a aprobacion de credito. Pregunte a la recepcion para mas detalles. Por favor, haga su eleccion arriba, firme abajo y devuelva este formulario antes de su tratamiento. Si ningunas de estas opciones aplican, o si tiene preguntas adicionales, por favor consulte a la recepcion. Gracias. Escriba su nombre aqui y firme abajo

6 240 Westchester Avenue Port Chester, NY (914) DENTAL CENTER Niiesh c. Patei, Milap Patel, AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Entiendo que, bajo la ley de (HIPPA), tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi informacion de salud. Entiendo que esta informacion puede y sera usado para: Realizar, planear y dirigir mi tratamiento y seguimiento entre los multiples proveedores de salud que pueden estar implicados en ese tratamiento directamente e indirectamente. Obtener el pago de una tercera entidad. Llevar a cabo operaciones de cuidados de salud, tales como evaluaciones de calidad y certificacion del medico. He recibido, lefdo y entendido el Aviso de Practicas de Privacidad que contiene una descripcion mas completa de los uses y revelaciones de mi informacion de salud. (SI EL PACIENTE ES MENOR DE 18, PADRE 0 PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA DEBE FIRMAR NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: FIRMA: USO DE OFICINA SOLAMENTE I attempted to obtain the patient's signature in acknowledgement on this Notice of Privacy Practices Acknowledgement, but was unable to do so as documented below. DATE: INITIAL: REASON: ************************************************************************