Las Comunidades Insulares del Caribe Hispano en los EUA

Transcripción

1 Las Comunidades Insulares del Caribe Hispano en los EUA Lista de Verificación de la Inscripción para los Estudiantes: Formulario de solicitud al programa (adjunto) Formulario médico (adjunto) Formulario de los términos y condiciones del programa (adjunto) Copia del pasaporte vigente Una declaración personal de una página que indique cómo el programa te ayudará a conquistar tus metas académicas Cartas de recomendación de tus profesores, enviadas en original o por correo electrónico como un archivo adjunto de Microsoft Word con firma digital (los estudiantes de CUNY también deben incluir una recomendación de la oficina de estudios en el extranjero e intercambio) Copia de los expedientes académicos de todas las universidades a las que has asistido (oficial o extraoficial) Tu calendario de clases, indicando las horas en que estás disponible para una entrevista. Una cuota de inscripción de $300 (en giro postal o cheque certificado) a nombre de Global Foundation for Democracy and Development (GFDD). (Esta cuota te será rembolsada si no eres aceptado/a en el programa o si el programa es cancelado). Otros Requisitos (te serán enviados después de tu aceptación en el programa): Contrato para Alojamiento (si es necesario) Formulario para Solicitar un Teléfono Celular Acuerdo para la Publicación de tus Entrevistas Formulario GFDD/FUNGLODE de exoneración de responsabilidad y de autorización para divulgar información Formulario del Seguro Médico Fecha límite para la presentación de tus documentos de solicitud Fecha de inicio del programa: 2 de enero de 2013 Los documentos de solicitud deben ser recibidos a más tardar: 30 de octubre de 2012 Todos los pagos deben ser recibidos 20 días antes de iniciar el viaje: Por favor envía un cheque o money order a favor de GLOBAL FOUNDATION FOR DEMOCRACY AND DEVELOPMENT. Dirección Postal: Global Foundation for Democracy and Development (GFDD) Programa InteRDom rd Avenue, Suite 1903 Nueva York, NY The Insular Spanish Caribbean Communities in the US

2 Formulario de Solicitud Nombre: Apellido: Sexo: Correo Electrónico: Número de Teléfono: Número de Teléfono Celular: Dirección Postal: Ciudad: Código Postal: País: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Contacto en caso de emergencia, nombre, correo electrónico y número de teléfono: Universidad o empleador: Carrera universitaria y año de estudio: Idiomas que hablas: Nivel en español: Cómo supiste acerca del programa? Estás interesado en hacer investigación o pasantía después de completar este programa? En caso afirmativo, especifica la fecha y tus áreas o temas de interés:

3 DECLARACIÓN DEL MÉDICO AL SOLICITANTE: Por favor, completa la información solicitada en el siguiente formulario lo mejor que te sea posible y junto con tu médico. Es importante que la información sea lo más completa y precisa posible. La información que proporciones será utilizada para los siguientes fines: Para elaborar tu archivo médico del programa Proporcionar información adecuada a los médicos en la República Dominicana en el caso de que tengas una emergencia Para adaptarnos mejor a las necesidades de los estudiantes de acuerdo a la disponibilidad de recursos en el país Debido a que viajar al extranjero constituye un desafío tanto física como emocionalmente y requiere de resistencia física y de flexibilidad para adaptarse a las nuevas condiciones, tanto social como ambientalmente. GENERAL Altura: Peso: Presión Arterial: Visión Total: Corregida (derecha/izquierda) Sin corregir (derecha/izquierda) Actualmente usas frenos dentales? SÍ NO Por favor ten en cuenta que este programa no proporciona apoyo para ortodoncia HABILIDADES FÍSICAS Te gusta caminar? SÍ NO Puedes caminar largas distancias sobre terrenos rugosos o irregulares? SÍ NO Puedes subir al menos 2 tramos de escaleras sin dificultad llevando víveres o equipaje? SÍ NO Puedes doblarte, agacharte, arrodillarte y subir sin dificultad? SÍ NO Puedes tolerar temperaturas de 90 grados Fahrenheit? SÍ NO Puedes tolerar el clima húmedo y/o mojado? SÍ NO CIRUGÍAS Apendicectomía Amigdalectomía HÁBITOS (cuánto / con cuánta frecuencia) Alcohol Tabaco Reparación de hernia Otras Drogas recreativas Otros ALERGIAS A LOS ALIMENTOS Y AL MEDIO AMBIENTE (por favor especifica) Fiebre del heno Abejas/avispas Eczema Mascotas/caspa animal Comidas Medicinas Otros

4 Por favor describe la naturaleza y la gravedad de la reacción: Fecha de la última reacción: Tratamiento comprobado como efectivo: EXAMEN FÍSICO. Debe ser completado por un profesional médico: Por favor marque normal o anormal para cada caso. Deben examinarse todos los sistemas. Cabeza y Cuello NORMAL ANORMAL Oídos, Nariz y Senos nasales NORMAL ANORMAL Boca y Garganta NORMAL ANORMAL Tiroides NORMAL ANORMAL Ojos (incluye fondo de ojos) NORMAL ANORMAL Pulmones y Tórax NORMAL ANORMAL Pecho NORMAL ANORMAL Corazón (frecuencia, ritmo, sonidos) NORMAL ANORMAL Pulsos Periféricos NORMAL ANORMAL Abdomen NORMAL ANORMAL Examen Pélvico NORMAL ANORMAL Columna NORMAL ANORMAL Trastornos musculo esqueléticos NORMAL ANORMAL Piel y vasos linfáticos NORMAL ANORMAL Marcas de identificación: cicatrices, tatuajes, lunares, etc. EXAMEN DE LAS ENFERMEDADES PASADAS Y SÍNTOMAS Por favor complete lo siguiente, utilizando más papel si fuese necesario. NO DEJE NINGUNA PREGUNTA EN BLANCO. A. Alguna vez ha estado hospitalizado/a o ha tenido alguna enfermedad aguda grave? En caso afirmativo, proporcione el diagnóstico y la fecha. B. Tiene alguna enfermedad crónica / recurrente? Cualquier lesión permanente / crónica o discapacidad física? (En caso afirmativo, proporcione más detalles.)

5 C. Tiene antecedentes de asma o cualquier otra enfermedad respiratoria? (En caso afirmativo, proporcione más detalles.) D. Está tomando algún medicamento (incluyendo anticonceptivos orales)? (Haga una lista y proporcione más detalles.) E. Actualmente recibe inyecciones de antígeno / inmunoterapia o medicamentos con receta para las alergias? (Haga una lista y proporcione más detalles.) F. Tiene alguna necesidad especial de salud o restricciones dietéticas? (Explique.) G. Ha tenido antecedentes de algún trastorno alimenticio, como por ejemplo bulimia o anorexia, durante los últimos cinco años? (En caso afirmativo, proporcione más detalles.) H. Durante los últimos cinco años, ha consultado o ha sido tratado por un siquiatra, un sicólogo clínico, un terapeuta de drogas / alcohol o cualquier otro profesional de salud mental? (En caso afirmativo, proporcione más detalles.) POR FAVOR MARQUE SI HA TENIDO: Tuberculosis Escarlatina Sarampión Rubéola Varicela Fiebre reumática Hepatitis Malaria Polio Fiebre sin explicación Reciente aumento o pérdida de peso Problemas de los ojos Pérdida de audición Problemas de sinusitis Erupción crónica Anemia Problemas de sangramiento / coagulación Cáncer o leucemia Problemas del sistema inmunológico Soplo cardiac, palpitaciones Dolor o presión en el pecho Tos crónica Dificultad para respirar, sibilancias Dolor abdominal Indigestión crónica, diarrea Úlicera estomacal Problemas de la vecícula Hernia (ruptura) Cálculos renales Albúmina o sangre en la orina Articulaciones dolorosas / inflamadas Problemas de la espalda Uso restringido de cualquier extremidad Epilepsia (convulsiones) Mareos o desmayos recurrentes Depresión Dolores severos de cabeza

6 Otros Sólo las Mujeres Menstruciones irregulares Dolores menstruales severos Flujo excesivo Por favor, a través de tu firma abajo, autorizas la divulgación de cualquier información médica que, según la opinión de tu médico, pudiera ser relevante en relación a tu participación en el programa de estudios en el extranjero. Certifico que la información que aparece arriba es exacta y completa. Firma Fecha Nombre del Solicitante Tipo de sangre AL MÉDICO: Por favor indique el tipo de sangre del estudiante, así como los nombres genéricos de cualquier medicamento prescrito que el estudiante necesite y que pudiera no estar fácilmente disponible en el extranjero. Por favor indique si el estudiante nombrado arriba tiene un historial de condiciones físicas crónicas o incapacitantes; cualquier alergia que pudiera necesitar ya sea continuar con un tratamiento o recibir uno de emergencia; cualquier restricción dietética especial, o cualquier otra condición física o emocional que pudiera afectar su bienestar o el de sus compañeros estudiantes, mientras viven o viajan fuera de los Estados Unidos. NOMBRE DEL MÉDICO: (Letra de molde) SELLO O NÚMERO DE LICENCIA: Dirección: Número de Teléfono: Firma: Fecha:

7 Las Comunidades Insulares del Caribe Hispano en los EUA Al firmar este formulario, aceptas que entiendes los términos y condiciones del programa: 1) El/la estudiante es el/la único/a responsable de presentar la información original y verificable en los plazos indicados en la página 1. 2) El/la estudiante debe presentar esta solicitud con el apoyo de un asesor académico para asegurarse de que la selección del programas encaja con sus requisitos académicos. 3) El/la estudiante entiende que la admisión estará sujeta a los criterios del programa en base a sus antecedentes académicos y referencias, a su manejo de idiomas y a su disponibilidad de recursos para financiar la experiencia. 4) El/la estudiante entiende que está solicitando inscribirse voluntariamente en el programa en base a su interés en la región del Caribe, y a la transferencia de créditos a su universidad de origen. 5) La solicitud de inscripción al programa tiene un costo de US$300 que deben ser enviados junto con el paquete de solicitud formal. Consulte la página 1 para obtener información sobre la forma de envío por correo. 6) El/la estudiante entiende que debe confirmar su participación en el programa mediante correo electrónico no más de 10 días después de recibir la carta de aceptación. La confirmación de su participación debe ser enviada a la siguiente dirección de correo electrónico: interdom@interdominternships.org. 7) El/la estudiante es responsable de dar seguimiento a la solicitud de inscripción y de solicitar toda la información necesaria a los representantes del programa. 8) Normalmente las cartas de aceptación son enviadas 3-4 semanas después de haber recibido una solicitud completa. Si el/la estudiante no confirma su aceptación, no se le dará ninguna garantía de que pueda participar. 9) InteRDom y sus asociados se reservan el derecho de cancelar o interrumpir el proceso de admisión, si la información presentada no es confiable o está incompleta. Nombre del estudiante: Firma:

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