BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID I. COMUNIDAD DE MADRID. C) Otras Disposiciones. Consejería de Sanidad RESUELVO

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1 Pág. 46 LUNES 20 DE FEBRERO DE 2017 I. COMUNIDAD DE MADRID C) Otras Disposiciones 10 RESOLUCIÓN de 2 de febrero de 2017, de la Dirección General de Inspección y Ordenación, por la que se ordena la publicación de los modelos de impresos correspondientes a los procedimientos de Comunicación (por vacío terapéutico) de intención de uso de medicamentos autorizados y de Comunicación de botiquín de medicamentos y autorización del uso de gases medicinales en clínicas veterinarias. El Real Decreto 1132/2010, de 10 de septiembre, por el que se modifica el Real Decreto 109/1995, de 27 de enero, sobre medicamentos veterinarios, determina que para poder usar medicamentos veterinarios autorizados en otro Estado Miembro (por vacío terapéutico), el veterinario prescriptor está obligado a comunicar su intención de uso a la autoridad competente de la comunidad autónoma, la cual podrá prohibir dicho uso en el plazo máximo de cinco días. Por otra parte, establece que los veterinarios en ejercicio clínico deberán solicitar autorización específica a la autoridad competente para usar gases medicinales, debiendo asimismo comunicar el botiquín de medicamentos y su ubicación, que reunirá todos los requisitos exigidos. El criterio 14.h) del Anexo Único del Decreto 85/2002, de 23 de mayo, por el que se regulan los sistemas de evaluación de calidad de los servicios públicos y se aprueban los Criterios de Calidad de la Actuación Administrativa en la, establece la obligación de publicar en el por resolución del órgano correspondiente, los impresos normalizados de procedimientos administrativos, previo informe de la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano. En virtud de la normativa citada y demás de pertinente aplicación, en el ejercicio de las competencias atribuidas, Único Publicación de impresos RESUELVO Ordenar la publicación en el de los modelos de impresos que se adjuntan como Anexos a los efectos regulados en el artículo 12.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, correspondientes a los procedimientos de Comunicación (por vacío terapéutico) de intención de uso de medicamentos autorizados y de Comunicación de botiquín de medicamentos y autorización del uso de gases medicinales en clínicas veterinarias. Madrid, a 2 de febrero de El Director General de Inspección y Ordenación, Adolfo Ezquerra Canalejo.

2 LUNES 20 DE FEBRERO DE 2017 Pág. 47 Etiqueta del Registro Comunicación (por vacío terapéutico) de intención de uso de medicamentos autorizados 1.- Datos del solicitante (veterinario prescriptor/a): Nº de Colegiado 2.- Datos de el/la representante: Razón Social 3.- Datos de la clínica veterinaria/hospital/ambulante: Dirección: Tipo de vía vía Nº Piso Puerta CP Localidad Titular: DNI/NIF /Razón Social (*) Apellidos(*) Teléfono de contacto (*) y apellidos en caso de persona física, o Razón Social en caso de persona jurídica 4.- Medio de notificación: Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas de la ) Deseo ser notificado/a por correo certificado Tipo de vía vía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia 5.- Comunicación de intención de uso del medicamento: del medicamento Presentación Nº unidades Página 1 de 5 Modelo: <2230F1>

3 Pág. 48 LUNES 20 DE FEBRERO DE 2017 Información Institucional Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la. No deseo recibir Información Institucional de la Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero Información Institucional cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la, recordándole que usted podrá revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. En., a... de.... de FIRMA Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero MEDVET, cuya finalidad es el Control de la comercialización de medicamentos veterinarios e instrumento de control de medicamentos veterinarios. No se realizarán cesiones de datos, salvo las previstas en la Ley. El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Página 2 de 5 DESTINATARIO Modelo: <2230F1>

4 LUNES 20 DE FEBRERO DE 2017 Pág. 49 Etiqueta del Registro Comunicación de botiquín de medicamentos y autorización del uso de gases medicinales en clínicas veterinarias 1.- Tipo de solicitud: Autorización gases medicinales Comunicación de botiquín Traspaso Baja Modificación 2.- Datos del interesado: Razón Social de la Clínica Dirección Tipo vía vía Piso Puerta C.P. Localidad Provincia 3.- Datos del representante: 4.- Medio de notificación: La notificación se realizará por medios electrónicos, a través del servicio de Notificaciones Telemáticas de la Comunidad de Madrid, para lo cual previamente deberá estar dado de alta. 5.- Documentación requerida: A.- Comunicación de botiquín de medicamentos de clínicas veterinarias: Croquis de situación y ubicación de los medicamentos Compromiso de custodia de estupefacientes (Anexo I) Declaración responsable a los efectos de comunicación de los medicamentos (Anexo II) Página 1 de 2 Modelo: 2236F1

5 Pág. 50 LUNES 20 DE FEBRERO DE 2017 B.- Autorización del uso de gases medicinales en clínicas veterinarias: Croquis de situación y ubicación del gas medicinal Contrato de la empresa de suministro y conservación de los gases medicinales Proyecto técnico de instalación si dispone de instalaciones fijas C.- Unidades de clínica ambulante: Croquis de situación y ubicación de los medicamentos Compromiso de custodia de estupefacientes (Anexo I) Declaración responsable a los efectos de comunicación de los medicamentos (Anexo II) Matrícula del vehículo Permiso de circulación del vehículo Información Institucional Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la. No deseo recibir Información Institucional de la Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero Información Institucional cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la, recordándole que usted podrá revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. En., a... de.... de FIRMA Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero MEDVET, cuya finalidad es el Control de la comercialización de medicamentos veterinarios e instrumento de control de medicamentos veterinarios. No se realizarán cesiones de datos, salvo las previstas en la Ley. El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. DESTINATARIO Página 2 de 2 Modelo: 2236F1 (03/4.391/17) D. L.: M ISSN