Realidad de la Fertilidad en la transición menopáusica. Dr. Claudio Regueyra Edelman Medicina Reproductiva Humana

Transcripción

1 Realidad de la Fertilidad en la transición menopáusica Dr. Claudio Regueyra Edelman Medicina Reproductiva Humana

2 Realidad de la Fertilidad en la transición menopáusica

3 Realidad de la Fertilidad en la transición menopáusica

4 Mujeres en edad reproductiva Costa rica ,355 (23.5%) Infertilidad (15%) mujeres (26%) Infertilidad (15%) mujeres Fuente INEC

5 Definición de Reserva Ovárica o Reserva Folicular : Se refiere a la cantidad de folículos presentes en los ovarios en un momento dado durante la etapa reproductiva. Domingues T.S. Current Opinion 2010,22:271.

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7 Introducción " La Reserva Ovárica (RO) juega papel determinante en la capacidad reproduc9va. " La baja RO se asocia a: Porcentaje bajo de embarazo Aborto recurrente Porcentaje bajo de nacidos vivos

8 Disminución de la Reserva Ovárica Cuantitativa-Cualitativa de Bruin JP 2004

9 Introducción " Cuales pacientes 9enen RO baja? " Los marcadores de RO tradicionales (edad,fsh,e2,inhibina B) son limitados. " Marcador de RO Futuro Reproduc9vo.

10 Clasificación de marcadores de reserva ovárica MRS Biológicos Bioquímicos Biofísicos Genéticos Histopatológico Edad cronológica Estáticos Dinámicos USG Premutación FMR1 Biopsia ovárica FSH, Inhibina, E2, AMH TCC GAST EFORT CFA, Vol.Ovarico, Flujo Doppler

11 Marcador Biológico-Edad Cronológica La RO disminuye progresivamente con la edad. 30 años y sobre todo después de los La disminución ovocitaria no es uniforme. Tiene un valor predictivo limitado.

12 PRUEBAS DE IMÁGEN Evaluación USG del Vol. Ovárico Conteo de Folículos Antrales

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14 Número de Folículos Antrales (AFC) Limitantes " No ha podido demostrarse la capacidad de predicción de embarazo " No se ha demostrado si son Folículos fisiológicamente Saludables " No se ha establecido la Capacidad Reproduc9va de los Óvulos " Variabilidad en la metodología técnica para contar el número de folículos " Uso de hormonales orales puede influir en el número de Folículos Antrales Tomas C et al. Human Reprod 1997;12: Hendricks DJ et al. Fer9l Steril 2005;

15 PAPEL DE LA HORMONA ANTI-MULLERIANA DURANTE LA FOLICULOGENESIS Dos funciones 1.- Inhibe el reclutamiento de los folículos primordiales hacia el pool de crecimiento 2.- Inhibe el es9mulo de la FSH durante el crecimiento del folículo preantral y antral- pequeño

16 Reducción de niveles séricos de AMH. Patrón Circulatorio niveles sérico de AMH La Marca et al. Human Reprod Update Vol. 16, N0.2 pp ,2010

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18 Normograma Relación Edad Niveles Séricos de AMH en una Población Infért Estudio Multicentrico Almon et al. Fer9lity and Sterility Vol. 95 No. 7, 2011.

19 AMH define independientemente de la edad, niveles bajos Vs buenas posibilida de embarazo en mujeres con reserva ovárica severamente disminuida Gleicher et al. Fer9lity and Sterility Vol. 94. No. 7, 2010.

20 Porcentaje de nacidos vivos en ciclos de FIV de acuerdo a niveles de AMH La Marca et al. Human Reprod Update Vol. 16, N0.2 pp ,2010

21 Objetivo : determinar la distribución de los niveles séricos de HAM en población infértil del centro de la república Mexicana N o m o g r a m a d e l a concentración de la hormona anti-mulleriana (HAM) y edad como indicador de baja reserva ovárica en la consulta de reproducción asistida. 403 mujeres edad entre años

22 Nomograma de la concentración de la hormona anti-mulleriana (HAM) y edad como indicador de baja reserva ovárica en la consulta de reproducción asistida.

23 Serum Anti-Mullerian Hormone Levels in Healthy Females: A Nomogram Ranging from Infancy to Adulthood J Clin Endocrinol Metab, December 2012

24 Nomograma de la concentración de la (HAM) y edad como indicador de baja reserva ovárica en la consulta de reproducción asistida.

25 APLICACIÓN CLÍNICA DE LA HORMONA ANTI-MÜLLERIANA EN TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA 315 pacientes estudiadas. 134 sometidas a la fecha a TRA. 22 (16% ) IIU. 112 (84%) FIV.

26 Aplicación clínica de la HAM en TRA Fecundación in vitro (44.02%) AMH < a 0.6 ng/ml. (55.98%) AMH 0.6 ng/ml. 25 (18.65%) AMH < 0.16 ng/ml.

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28 Variantes Genéticas y Ambientales en los niveles de HAM

29 Conclusiones " AMH biomarcador clínicamente útil de RO " AMH establece expectativas de los pacientes " AMH Respuesta Ovárica (Baja,Normo e Hiper) " AMH habrá que integrarlo al arsenal diagnostico

30 Aneuploidías.

31 Tamizaje Genético Preimplantacional.

32 Fecundación in vitro (FIV):

35 Fecundación in vitro (FIV): The numbers of individuals at each age, the mean and standard error for the number of oocytes retrieved, and the number of euploid and aneuploid samples for each age are presented here.

36 Case demographics. (A) the mean, median, minimum, and máximum number of blastocysts biopsied according to patient age. In nearly all age groups, the minimum number biopsied was one blastocyst, and the median number exceeded five blastocysts in only patients aged 22, 24, 28 and 300 years. (B) The number of blastocysts per individual case, there were three or fewer blastocysts available for biopsy, and 20% of the patients had only a single blastocysts available for biopsy.

37 Prevalence of aneuploidy. (A) The prevalence of aneuploidy relative to the age of the female partner demonstrates the lowest risk in women from their middle to late twenties, with significantly higher rates in embryos obtained from both younger and older women (P<1*106). The relationship between age and the rate of aneuploidy is a best fit at the 5th degree polynomial (regression line shown). (B) The relationship between maternal age and the probability that no euploid blastocysts will be available within a single cohort demonstrates a uniformly low risk between the maternal ages of 26 and 37 years. Higher risks are present in younger and older patients (P<.0003 or less).

38 Fecundación in vitro (FIV): 100 Se observó un incremento significativo de aneuploidías en pacientes de más de 40 años < 35 años años > 40 años Euploides Aneuploides Resultados del análisis de 24 cromosomas en relación a la edad de la paciente.

39 Objetivos generales de la criopreservación de óvulos Ofrecer nuevas oportunidades a las mujeres y parejas en programas de ART Desestimular la criopreservación de embriones

40 PROGRAMAS DE ÓVULO DONADO Facilitar programas de donación de óvulos Cuarentena de óvulos donados Optimizar donantes Sincronización de receptoras

41 Pobre o bajas respondedoras: Vol. cm 3 3 ó <3 R. 4 o <4 folículos FSH, LH y E 2 normales FSH, LH normal, E 2 : Falla ovárica prematura ÓVULO DONADO INDICACIONES HAM: AMA con 2 o más ciclos fallidos Paciente >42 años FSH, LH, E 2 : normales FSH, LH: elevadas, E 2 : HAM: Ausencia quirúrgica de ovarios Sometidas a radioterapia o quimioterapia Disgenesias gonadales. (Turner, etc ) Padecer o portar enfermedad genética que puede ser transmitida de padres a hijos.

42 OD- fresco 1993 PROGRAMA OVULO DONADO CECOLFES DONANTES OD- vitrikicado 2004 Donantes : 112 Promedio de edad : 25.8 Años Fenotipo caucásico: 98% Anonimato 100%

43 Criterios de Selección Edad : entre 19 y 32 años Hijos sanos Fenotipo Buen estado Písico Buen estado psicológico Sin antecedentes familiares de enfermedades Hereditarias

44 Esquema Selección Donantes 1 Primera entrevista con el director del programa 2 Consulta con el médico y examen de ultrasonido 3 Asesoría Genética 4 Entrevista psicológica 5 Segunda entrevista para datos completos y registros 6 Pruebas de laboratorio 7 Inclusión en base de datos 8 Después de un máx. de 3 ciclos se termina la participación

45 Consentimiento Informado Voluntario Anónimo Máximo 3 donaciones He sido informada en forma clara y precisa que en ningún caso la identidad de las receptoras de mis óvulos me será revelada así como tampoco ellas conocerán mi identidad. Autorizo a CECOLFES para que se me practique. Sometida a las condiciones de la clínica Exclusividad Estas pruebas se realizarán nuevamente cada tres (3) meses antes de una nueva donación; además acepto que se me practique una entrevista sicológica y exámenes ginecológicos. Igualmente hago constar que no recibiré retribución económica ni de otra índole por la donación de mis gametos para el programa de Óvulo Donado de CECOLFES y que no donaré a ninguna otra Institución médica y podré ser retirada del programa cuando la Institución lo considere conveniente.

46 MANEJO DE UN CICLO VITRIFICACIÓN - DESVITRIFICACIÓN HOC Aspiración transvaginal Desvitrificación 37 C ICSI Vitrificación -196 C Desarrollo Embrionario Transferencia de embriones

47 Resultados VitriKicación de oocitos Donación oocito Uso de oocitos autólogos * Total Transferidos Oocitos vitrificados Viabilidad post descongelación (%) Fertilización (%) Desarrollo embr. (%) Tasa de embarazo (%) Aborto (%) Nacimientos (37 semanas) Nacimientos anormales * Uso de oocitos autólogos: en una paciente utilizando sus propios óvulos supernumerarios Lucena, et al. Fertility Criopreservation Cambrige University Press 2010

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49 CONSIDERACIONES PSICOSOCIALES 1 Preparación psicológica para la maternidad/ paternidad a una edad avanzada. Demandas Písicas y emocionales de la crianza a una edad avanzada. Posibilidades aumentadas de la pérdida de uno o ambos padres antes de que el niño alcance la edad adulta. 1 Greenfeld D. Psychosocial aspects of oocyte donation in older couples. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2011; 23:

50 CONSIDERACIONES ÉTICAS 1,2 Es ético sobrepasar el límite impuesto por la naturaleza? Se atienden los intereses tanto de la madre como del niño con esta tecnología? Cuáles son los efectos en los niños de tener una madre de edad avanzada? 1 Söderström- Anttila V, Foudila T & Hovatta O. Oocyte donation in infertility treatment. Acta Obstet Scand 2001; 80: Boivin J, Rice F, Hay D et al. Associations between maternal older age, family environment and parent and child wellbeing in families using assisted reproductive techniques to conceive. Soc Sci Med 2009, 66:

51 ASPECTOS CLAVES DE LA OVODONACIÓN EN EDADES AVANZADAS (ASRM 2013) 1 Evaluación médica integral Orientación acerca del incremento de los riesgos médicos durante el embarazo. No recomendar el tratamiento a pacientes con problemas médicos subyacentes. No recomendar el tratamiento a mujeres mayores de 55 aún sin problemas médicos subyacentes. Tratar de reducir el número de embriones transferidos e inclusive considerar la posibilidad de transferir un embrión único (SET Single embryo transfer). Orientar a los futuros padres acerca de los aspectos inherentes a la crianza en edades avanzadas y tomar en cuenta el estado de salud de la pareja. 1 Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Oocyte or embryo donation to women of advanced age: a committee opinion. Fertil Steril

52 CONSIDERACIONES FINALES Divulgar las consecuencias y los retos que plantea la postergación de la maternidad. Plantear adecuadamente la criopreservación de óvulos. Tomar en cuenta la edad y estado de salud de la pareja en los procesos de ovodonación de mujeres en edad avanzada. Contemplar asesorías integrales (médicas, psicológicas, éticas) para la pareja que solicita ovodonación por edad materna avanzada. Establecer la edad de 50 años como límite para los tratamientos de ovodonación.

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54 Muchas gracias por su atención Dr. Claudio Regueyra Edelman