Cirugía en pequeños animales

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1 PEQUEÑOS ANIMALES Cirugía en pequeños animales Instrumental - Suturas - Nudos Autor: Sabás Zacarías Hernández, Viviana B. Negro Presentación: tapa dura Formato: 20 x 28 cm Páginas: 128 Ilustraciones: en color Edición: 2009 ISBN: En Cirugía en pequeños animales: Instrumental, suturas y nudos se presentan de una manera magistral y original, los diferentes tipos de materiales, patrones y nudos de suturas. La totalidad del contenido esta profusamente ilustrada a color con dibujos e imágenes originales y muy inteligibles. Contenido Capítulo 1. Instrumen tal qui rúrgico. caracte rísticas genera les, este rilización, man te nimien to y mane jo Capítulo 2. Instru men tal para cirugía gene ral. descripción Capítulo 3. Sínte sis de te jidos blan dos. mate riales de sutu ra Capítulo 4. Sínte sis de te jidos blan dos. patrones de sutu ra Capítulo 5. Nudos qui rúrgicos. téc nicas de anu damien to Índice Editorial Inter-Médica S.A.I.C.I. Junín 917 Piso 1º A C1113AAC Ciudad Autónoma de Buenos Aires República Argentina Tels.: (54-11) FAX: (54-11) info@inter-medica.com.ar ventas@inter-medica.com.ar com.ar

2 18 Cirugía en pequeños animales: instrumental, suturas, nudos Para abrir el instrumento se hace presión hacia la palma con el dedo anular y hacia la línea media con la eminencia tenar. Para cerrarlo, se hace presión entre la base del dedo meñique y la eminencia tenar. Este tipo de toma es sólo posible para los diestros; los zurdos pueden realizarla pero con instrumental especialmente adecuado para ellos (cremallera hacia la izquierda). Tomar el portaagujas de esta manera permite un radio de giro de 270 grados, bastante más que los 180 grados que se logran tomando el instrumento con los dedos en las anillas. De cualquier forma, también es posible combinar ambas tomas descritas, es decir tomar el portaagujas por las anillas para cargarlo y a mano plena para atravesar los tejidos con la aguja. Si bien la toma adecuada de las tijeras más conocida es la horizontal, ésta no siempre se adecua a los cortes verticales o en profundidad, para los cuales es conveniente la toma vertical (fig. 1-30). Las tijeras también pueden ser manejadas con una toma de eminencia tenar modificada, también llamada eminencia tenar-dedo anular (fig. 1-31). El bisturí y las pinzas de presión elástica se toman de manera clásica, entre los dedos pulgar, índice y medio (como se haría con un elemento de escritura), constituyendo un triángulo de prensión anterior (figs y 1-33). Cuando se debe hacer una incisión larga, el bisturí puede tomarse como Figura Toma vertical de la tijera para trabajar en profundidad. Figura Toma del bisturí como lapicera (toma clásica). Figura Toma de la tijera según el método eminencia tenar-dedo anular. Figura Toma de la pinza de prensión elástica como lapicera (forma clásica).

3 Instrumental quirúrgico 19 un arco de violín (fig. 1-34); si es necesario ejercer presión, como cuchillo de mesa (fig. 1-35); y para diéresis centrífugas, con el filo hacia afuera (arriba) (fig. 1-36). Las pinzas de prensión elástica pueden esconderse en la mano (fig. 1-37) para realizar otras maniobras con los dedos liberados; lo mismo vale para las tijeras (fig. 1-38). En la empuñadura de un instrumento hay una interacción entre éste y la mano que lo sostiene; en general no hay gran variación en el tamaño de un determinado instrumento, pero sí en el tamaño de la mano. Lamentablemente, como ya se mencionara, la mayor parte de los instrumentos, Figura Toma del bisturí con el filo hacia afuera (arriba). Figura Toma del bisturí como arco de violín. Figura Pinza de prensión elástica escondida en la mano, que permite usar los dedos pulgar e índice para realizar otra maniobra. Figura Toma del bisturí como cuchillo de mesa. Figura Tijera escondida, maniobra que permite ahorrar cierto tiempo.

4 88 Cirugía en pequeños animales: instrumental, suturas, nudos herida. Por lo común, se la usa de forma continua, pero también puede emplearse en puntos separados. Al ser un patrón en guarda griega, en las heridas horizontales, es conveniente realizarla de derecha a izquierda, o bien de distal a proximal (fig. 4-33). manera continua, pero puede realizarse como puntos separados. Al ser un patrón en guarda griega, en las heridas horizontales, es conveniente realizarla de derecha a izquierda, o bien, de distal a proximal (fig. 4-34). Figura Sutura de Connell. Figura Sutura de Cushing. Sutura continua simple (surjet) Esta sutura se puede usar para la síntesis de cualquier víscera, pero tiene mayor aplicación en aquellas en las que la mucosa está naturalmente bien separada del resto de la pared (esófago); la misma indicación vale para la sutura de puntos simples (interrumpida). La técnica es la clásica, es decir, la que se emplea en cualquier otro tipo de tejidos: la aguja ingresa perpendicular al borde de la herida y pasa al lado opuesto avanzando en forma oblicua. SUTURAS NO PERFORANTES Sutura de Cushing (H. W. Cushing, cirujano estadounidense, ) Es una sutura clásica muy difundida. Se realiza exactamente igual a la sutura de Connell, pero sin atravesar la mucosa. La puntada paralela a la herida se hace en el espesor de la pared, incluyendo la submucosa. Habitualmente se efectúa de Sutura de Lembert (A. Lembert, cirujano francés, ) Es la más invaginante de las suturas no perforantes. Puede realizarse con puntos separados o continuos. Su uso está muy difundido. La aguja se inserta en la serosa a unos 5 mm del borde de la herida, toma la submucosa, recorre el espesor de la pared en forma perpendicular a la incisión, emerge por la serosa a 2 mm del mismo labio y cruza la herida en forma perpendicular; ya en el lado opuesto, penetra a 2 mm y sale aproximadamente a 5 mm. Generalmente se la emplea como segundo plano, luego de un primer plano con surjet (figs y 4-36). Sutura de Halsted (W. S. Halsted, cirujano estadounidense, ) Es una variante con puntos separados de la sutura de Lembert: se realizan dos puntadas consecutivas conformando una U horizontal (fig. 4-37).

5 Síntesis de tejidos blandos: patrones de sutura 89 Figura Sutura de Lembert, vista lateral. Figura Sutura de Lembert. Figura Sutura de Halsted. Figura Sutura en dos planos del esófago. SUTURA DE ORGANOS ESPECIFICOS A continuación, se mencionan las principales características de las suturas de órganos huecos que se hacen con cierta frecuencia. Sutura del esófago Este órgano, difícil de sellar por su actividad constante, y con la característica de no tener serosa, requiere de una técnica que asegure el cierre impermeable. La evidencia científica indica que para la sutura del esófago es mejor emplear dos planos de sutura, en lugar de uno solo, a fin de lograr mejor aposición de los tejidos y más rápida cicatrización. El primer plano incluye mucosa y submucosa, con los nudos hacia el lumen (puntos simples invertidos); el segundo plano involucra la capa muscular y la adventicia, con los nudos hacia el exterior del esófago. En ambos planos se utilizan puntos simples con material monofilamento, tanto absorbible como no absorbible (fig. 4-38). Sutura de la vejiga La vejiga posee uno de los tejidos más débiles

6 96 Cirugía en pequeños animales: instrumental, suturas, nudos P F R P Muchos cirujanos que anudan en forma defectuosa, suelen realizar excesivos seminudos extra, para evitar el deslizamiento de sus nudos imperfectos, cualquiera sea el material utilizado. Nudos quirúrgicos (tipos de nudos) Figura 5-6. Esquema de fuerzas: P, potencia; R, resistencia; F, fricción. Aunque hay varios tipos de nudos, los básicos que se emplean en cirugía son el nudo llano y el nudo de cirujano, con los que se cubren prácticamente todas las necesidades quirúrgicas. Otro tipo de nudos como el de través (o de costurera) o en escuadra (o corredizo), suelen ser el resultado de una técnica defectuosa al intentar realizar un nudo llano, y no son recomendables por su escasa estabilidad. Se ha ideado un simple código para describir la configuración de los nudos (Tera & Åberg, 1976). El número de vueltas se indica con un número arábigo; la relación entre los hilos de cada vuelta con el signo X (cruzado) o = (paralelo), y el nudo deslizante se indica con una S. Así, el nudo llano sería 1 = 1, el nudo de través 1 x 1, el de cirujano 2 = 1, en escuadra S = S, etc. NUDO LLANO Figura 5-7. Seminudo estable; fricción > resistencia. Figura 5-8. Seminudo corredizo; fricción < resistencia. También llamado simple, común, cuadrado o de rizos, es el nudo quirúrgico de elección y el más usado. Se compone de dos seminudos entrelazados, de modo de aumentar al máximo la fricción; la disposición de los cabos es simétrica, en sentido longitudinal y transversal. Se caracteriza porque las partes con que cada chicote entra y sale del nudo, quedan en contacto recíproco (fig. 5-9). Todo el conjunto del nudo queda contenido en un plano, que es el mismo de la lazada (o puntada). Para realizar este nudo es indispensable que el segundo seminudo se haga en sentido opuesto al primero; por ello, para confeccionarlo correctamente, se necesita cierta técnica y cumplir con algunas reglas. Para fijar y asegurar el nudo, se emplean varios seminudos, según la naturaleza del material empleado. Los seminudos de seguridad deben ser apenas los indispensables para mantener la estabilidad del nudo, a fin de dejar el menor volumen posible de material extraño en los tejidos.

7 Nudos quirúrgicos: técnicas de anudamiento 97 Al igual que para el nudo llano, para asegurar el nudo de cirujano se emplearán también varios seminudos, según la naturaleza del material empleado (siempre la mínima cantidad requerida para mantener la estabilidad del nudo y dejar el menor volumen posible de material extraño en los tejidos). Este nudo debe ser sólo utilizado cuando esté indicado, no a discreción del cirujano. La bibliografía menciona una variante, el nudo de cirujano doble, que posee doble vuelta también en el segundo seminudo (fig. 5-11). Figura 5-9. Nudo llano. NUDO DE CIRUJANO Es un nudo llano, pero el primer seminudo lleva una vuelta extra, lo que le confiere doble fuerza de rozamiento (fig. 5-10). Su segundo seminudo (de fijación) suele ser simple. Su empleo está indicado cuando la tensión entre los labios de la herida es grande, o cuando se usa un material de muy escaso rozamiento (por ej., nailon). Es decir, cuando la fuerza de resistencia al afrontamiento resulta superior a las dos fricciones del primer seminudo y éste se afloja mientras se ejecuta el segundo. La doble fuerza de rozamiento permite completar el nudo sin que el primer seminudo se afloje. Es una mala técnica recurrir al ayudante para que apriete el primer seminudo con el pulpejo de su índice o lo sujete con una pinza hemostática, mientras el cirujano efectúa el segundo. El ayudante deberá retirar el dedo en el instante preciso en que el segundo seminudo se ciñe sobre el primero, pero es muy difícil sincronizar con exactitud ambos movimientos. En cuanto a las pinzas hemostáticas, tienen la desventaja de que sus bocas siempre afectan la integridad del hilo, rompen algunas fibrillas y disminuyen su resistencia a la tracción. La desventaja fundamental del nudo de cirujano es un mayor volumen. Esto se debe a que es mayor tanto la cantidad de material que queda en el organismo, como la cantidad de material que lo conforma. Además, la vuelta extra hace que sea más difícil de ceñir, con dificultad para ajustar el primer seminudo a causa del aumento de la fricción. NUDO DE TRAVES Figura Nudo de cirujano. Figura Nudo de cirujano doble. También llamado falso o de costurera, no es un nudo quirúrgicamente correcto; suele ser el resul-