Dra. Anabelle Alfaro Obando Asesora de atención dengue OPS-OMS

Transcripción

1 Dra. Anabelle Alfaro Obando Asesora de atención dengue OPS-OMS

2 Dengue -Objetivos- Qué es? CLAVE VENTAJAS RESULTADOS ENFERMEDAD Complejaen sus manifestaciones. -Puede ser de tratamiento barato que salve vidas. -Requisito: Intervenciones oportunas y correctas Identificación temprana -Caso sospechoso -Fases de Evolución -Síntomas clínicos de alarma y su fisiopatología -Signos de hipovolemia -Facilita el manejo -Descongestiona los servicios de atención -Evitaque el paciente progrese al shock irreversible -EVITAR LA MORTALIDAD POR DENGUE GRAVE CON EXTRAVASACIÓN

3 Breve Introducción al Dengue Definición Clínica de Caso sospechoso de Dengue Fiebre o antecedentes de fiebre de inicio brusco con duración máxima de 7 días y al menos dos de los siguientes signos o síntomas: Dolor (dolor retroocular, cefalea, mialgia, artralgias) Manifestación cutánea (Exantema o Eritema) Sangrado espontáneo o provocado Síntomas digestivos (Diarrea, náuseas, vómitos) Postración

4 Infección por Dengue y Respuesta Inmune Fiebre Tiempo Fiebre Dificultad para interpretar serología IgM IgG

5 Cuadro Clínico Días de enfermedad Temperatura 40 Eventos clínicos potenciales Deshidratación Choque Sangrado grave Daño de órgano (s) Reabsorción de líquidos Cambios en el laboratorio Hematocrito Plaquetas Viremia Serología y virología Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

6 Primera Fase Febril Breve Introducción al Dengue Primeros días de la enfermedad Temperatura elevada mayor de 38, sin taquicardia. Cuadro clínico Puede haber odinofagia e hiperemia de amígdalas Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas (petequias, equimosis) EVENTOS CLÍNICOS POTENCIALES DESHIDRATACIÓN

7 Breve Introducción al Dengue Al descender la temperatura (sin el uso de antipiréticos) Puede AGRAVARSE (Aparición de signos de alarma) se entra a fase crítica (48 a 72 horas): EVOLUCIÓN FAVORABLE (la mayoría de pacientes)

8 Segunda Fase Crítica Breve Introducción al Dengue Se presenta al descender la temperatura (sin el uso de antipiréticos) DENGUE GRAVE 1. Fuga abundante de Plasma (dura de 24 a 48 hrs.) precedido por signos de alarma. 2. Hemorragia importante 3. Daño importante de órgano(s) Laboratorio leucopenia y disminución de plaquetas

9 Tercera Fase de recuperación Breve Introducción al Dengue Se presenta después de 72 hrs del inicio de la fase crítica. Desaparece la extravasación, derrame pleural, ascitis Aumenta la diuresis Exantema tardío ***Sobrecarga de volumen

10 SIGNOS CLÍNICOS DE ALARMA Breve Introducción al Dengue 1. Son el resultado del aumento de la permeabilidad vascular 2. Marcan el inicio de la fase crítica Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5.85) Vómitos persistentes y/o diarrea Sangrado de mucosas (OR 3.11) Somnolencia o irritabilidad (OR 6.49)

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12 Tratamiento de Dengue Fisiopatología del Dengue (Con extravasación) Infección Virus Dengue Virus + IgG I Infección II Infección V+IgG Lisis Monocito Citoquinas (Interleuquina 8) Aumento de la permeabilidad capilar Manejo (Reponer volumen) EXTRAVASACIÓN DE PLASMA Shock hipovolémico Shock irreversible [MUERTE]

13 Las tres Fases del Dengue Tratamiento de Dengue El Manejo es competencia del Médico General I Fase Febril II Fase Crítica (3días) III Fase Convalecencia, Egresa Al caer la fiebre, buscar Signos de alarma Dx Extravasación Manejo hipovolemia y Choque reversible EVITAR PROGRESO A SHOCK IRREVERSIBLE Estancias de los casos detectados oportunamente, no más de 4 días

14 Tratamiento de Dengue Triaje Diagnóstico ( Es Dengue?) Fase de evolución En qué fase está Febril/crítica/recuperación Hay signos clínicos de alarma? Estado de hemodinámica Está en shock? Plan de manejo

15 Breve Introducción al Dengue CLASIFICACIÓN, definición anterior y actual NUEVA CLASIFICACIÓN DE DENGUE recomendada por la OMS- OPS a partir de los resultados del Estudio DENCO. Criterios de dengue ± signos de alarma Dengue probable Fiebre o antecedente de fiebre de inicio súbita máxima de 7 días con dos o más de los siguientes signos o síntomas Eritema o Exantema Postración (mialgias, artralgias, dolor retroocular) Síntomas digestivos (diarrea, náuseas, vómitos) Signos clínicos de alarma*según (estudio Denco) Dolor abdominal intenso Y sostenido (OR 5.84) Irritabilidad o somnolencia (OR 6.49) Sangrado encías ( OR 3.11) Laboratorio Disminución plaquetas(or 1.16) Criterios de dengue grave 1. Fuga abundante de plasma que lleva a: - Choque (SCD) - Acumulación de líquidos ± distréss respiratorio 2. Hemorragia importante -Según evaluación del clínico 3. Daño importante de órgano/s - Hígado: AST o ALT SNC: alteración del sensorio - Corazón u otros órganos * Adaptado de OMS/OPS Dengue Guías para el diagnóstico y tratamiento, prevención y control Edición año 2009

16 Honduras 2013 Niño de 7 años Hallazgos en la Región de las Américas PAM: 64 Pulso: PAM: normal para la edad Valor máximo 83.3 Valor mínimo 62.8 Valor medio horas después

17 Hallazgos en la Región de las Américas Guatemala 2009 Niña de 10 años PA 70/40 PAM= Pd + (Ps-Pd) 3 PAM: 50 Pulso: 120 PAM: normal para la edad Valor máximo 86.2 Valor mínimo 65.8 Valor medio 76.1

18 País H2013 Niña de 13 años Hallazgos en la Región de las Américas PAM: 70 Pulso: 120 PAM: normal para la edad Valor máximo 918 Valor mínimo 69.5 Valor medio 80.7

19 Mitos y verdades sobre dengue en República Dominicana Diagnóstico Identificación de los signos de alarma. Traslado (referimiento) Manejo de líquidos Contraindicaciones Control de infecciones

20 Diagnóstico del dengue Mitos IGM positiva = Dengue P. rápida positiva= Dengue Trombocitopenia = Dengue Verdades El laboratorio no sustituye la clínica El contexto epidemiológico es esencial para en el diagnóstico diferencial. (leptospirosis, malaria, neumonías, sepsis, hepatopatías)

21 Diagnóstico del dengue Mitos Hiperemia de amígdalas en paciente con dengue= amigdalitis Verdades La fiebre produce hiperemia de amígdalas.

22 Identificación de signos de alarma Mitos Son signos de alarma : hemoconcentración, pinzamiento, piel fría, aumento del llenado capilar El ultrasonido es indispensable para detectar derrames Verdades Son datos de shock hipovolemia El diagnóstico de derrames (ascitis, derrame pleural es clínico)

23 Traslado (referimiento) Mito El descenso de la fiebre indica mejoría El manejo del dengue es para especialista. Se necesita tecnología de punta para el manejo Verdades En la etapa afebril se requiere seguimiento estricto de la aparición de signos de alarma El médico general bien capacitado, salva vidas. Solo para las formas inusuales de dengue: miocarditis, hepatitis, encefalitis, hemorragias masivas La mayoría casos hospitalizados se tratan con Lactato de Ringer

24 Manejo de líquidos Mitos La terapia endovenosos depende del resultado del hematocrito y/o del pinzamiento Verdades La taquicardia es el signo temprano de hipovolemia en niño. Suministrar Lactato de Ringer si hay taquicardia y la presión arterial media tiene valores normales o inferiores (ALGORITMO) Precaución personas con morbilidad que afecte la fracción de eyección.(cardiópatas, hipertensos)

25 Contraindicaciones Mitos Dopamina controla la extravasación Verdades El manejo de hipovolemia no requiere de inotrópicos. Furosemida para aumentar diuresis La oliguria es un efecto de la hipovolemia. Sonda foley para cuantificar la diuresis Favorece las infecciones urinarias asociada a la atención.

26 Contraindicaciones Mitos Ciertos medicamentos (omeprazole, sertal, metoclopramida),alivian el dolor abdominal, vómitos. Verdades El dolor abdominal y los vómitos son signos tempranos de extravasación Uso de acetaminofén continuo Uso de acetaminofen SOS.para identificar el inicio de la fase afebril crítica.

27 Control de infecciones Mito Fiebre bifásica en el dengue Verdades Fiebre en la fase de recuperación puede ser sepsis.

28 Retos Gestión de la Atención Prehospitalaria Hospitalaria Objetivo: Prevenir el choque o tratarlo precozmente para evitar la muerte! Capacitación al personal médico (no se requiere especialistas)

29 Aspectos importantes que debe conocer el personal de Salud que atiende un paciente con dengue 1. Definición de caso sospechoso 2. Nueva definición clínica 3. Curso clínico de la enfermedad 4. Conocer los resultados del estudio Denco 5. Entender la fisiopatología de la extravasación en dengue 6. Entender el protocolo de manejo 7. Manejo de líquidos utilizando criterios hemodinámicos oportunos actualizado y de bajo costo.

30 Protocolo de manejo (Flujogramao Algoritmo de Dominicana) Según los hallazgos clínicos y tras circunstancias el paciente puede ser: Grupo A. Manejo ambulatorio, Dengue sin signos de alarma Requieren hospitalización Grupo B. Dengue sin signos de alarma (**) Grupo C. Dengue con signos de alarma Grupo D. Dengue Grave, cuidados intensivos

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32 Toleran adecuadamente la vía oral Dengue sin signos de alarma Orinannormalmente por lo menos una vez cada 6 horas NOpresentan ningún signo de alarma. (Especialmente el día de la caída de la fiebre) NO tienen condiciones asociadas o comorbilidad NOestá embarazada ni es niño menor de 1 año.

33 Dengue sin signos de alarma Manejo ambulatorio Plan de Manejo de Grupo A

34 Efecto de la administración temprana de dipirona sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva 1-Aumento del riesgo de presentar DH ( DENGUE GRAVE) (riesgo relativo[rr] 7,29; [IC 95%]: 1,79 a 29,34; P 0, Recuento mínimo de plaquetas documentado en los pacientes expuestos a dipirona (promedio: ,2 plaquetas/l), fue significativamente menor que el de los pacientes no expuestos ( ,diferencia ,69; P 0,0414. CONCLUSIONES: Estos resultados sugieren que el uso de dipirona en los primeros días delaenfermedadcausadaporelvirusdengue,seasociaarecuentosde plaquetasmásbajosyaunaumentodelriesgodedesarrollardh.

35 Dengue sin signos de Alarma Manejo ambulatorio Informar al paciente que debe consultar al médico de inmediato si presenta: Dolor en el abdomen Irritabilidad Somnolencia Vómitos Sangrado SIGNOS DE ALARMA

36 Dengue sin signos de Alarma Plan de Manejo Grupo B Hospitalizado

37 Dengue con signos de Alarma Plan de Manejo Grupo C Hospitalizado

38 Dengue (virus) Nivel sérico de Interleuquina 8 Permeabilidad del endotelio microvascular Fuga de líquidos Hipovolemia Manejo oportuno Vigilancia continua Paciente se salva Hipoxia NO TRATADA OPORTUNAMENTE Acidosis Vasos periférico Vasodilatación Vasos pulmonares Vasoconstricción Dengue grave con shock irrreversible Pronostico malo.. Cuidados intensivos News Physicol Sci ;

39 Dengue con signos de Alarma Plan de Manejo Grupo C Hospitalizado Manejo de líquidos utilizando criterios hemodinámicos Oportunos Actualizados Bajo Costo Antes de Administrar soluciones parenterales, determine el estado de volemia (FC, PAM) para determinar la cantidad de suero Sólo se requiere la necesaria para mantener el paciente hemodinamicamenteestable (Ver flujograma) durante el tiempo que dure la extravasación. CUIDADO CON LOS ESQUEMAS FIJOS DE SUEROS EN PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA SIN VALORACIÓN FRECUENTE

40 MONITOREO INTENSIVO NO INVASIVO Presión Media = PAM = Presión arterial media PD = Presión diastólica PS = Presión sistólica Texbook of Pediatrics Intensive Care th ed Reducir los líquidos IV gradualmente cuando la velocidad de figa de plasma disminuya, al final de la fase crítica. (Pacientes con ingesta plena por vía oral, diuresis normal, Tendencia de la PAM a subir y ausencia de taquicardia.)

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42 Dengue con signos de Alarma Plan de Manejo Grupo D Hospitalizado 1. Choque por fuga importante de plasma 2. Sangrado importante 3. Daño importante de órgano(s) a. AST, ALT 1,000 b. Alteración de la conciencia c. Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo

43 Dengue grave con shock por extravasación Plan de Manejo Grupo D Hospitalizado Mantener PAMentre media y mínima para edad y sexo. En obesos e hipertensos entre media y máxima. Si PAMse eleva por encima de la máxima restringir líquidos, si baja por debajo de la mínima administre líquidos hasta restablecer PAMy presión del pulso.

44 Dengue grave con shock por extravasación Plan de Manejo Grupo D Hospitalizado ES NECESARIO UN TRATAMIENTO AGRESIVO Mantener PAMentre media y mínima para edad y sexo. En obesos e hipertensos entre media y máxima. Si PAMse eleva por encima de la máxima restringir líquidos, si baja por debajo de la mínima administre líquidos hasta restablecer PAMy presión del pulso. Requieren de Médicos y personal de Salud con capacitación en el manejo del shock hipovolémico por extravasación de plasma y conocimiento de la fisiopatología del dengue grave con extravasación

45 Dengue con signos de Alarma Plan de Manejo Grupo D Hospitalizado

46 EVOLUCIÓN NATURAL DEL DENGUE GRAVE CON EXTRAVASACIÓN SHOCK REVERSIBLE SÍNTOMAS DE ALARMA Dolor abdominal Sangrado de encías Irritabilidad Vómitos frecuentes SIGNOS DE HIPOVOLEMIA (En niños taquicardia) Adultos Taquicardia y disminución de la PAM Niño: taquicardia más descenso de la PAM Adulto: taquicardia más considerable disminución de la PAM Irreversible Ausencia de PA Bradicarda MUERTE

47 Qué es? Cómo implementarla? Unidad de Atención de Dengue El Objetivo de la unidad es temer la capacidad de revolver Grupo B Grupo C Hospitales de II nivel Grupo D Hospitales de III nivel (formas inusuales de dengue) Espacio físico Personal permanente capacitado. Equipo Insumos

48 Síntomas clínicos de alarma dolor abdominal. Irritabilidad Jassen 4 años

49 Cantidad de sueroparenteral a pasar? Necesaria para mantener al paciente hemodinamicamente estable durante el tiempo que dure la extravasacion. Nunca permitir que la PAM disminuya de su rango inferior. Con evaluaciónclínicafrecuente, por el médico o residente utilizando flujograma actualizado.

50 Resultados Cursa en fase de recuperación Y nunca progresó al shock irreversible Estancia 5 días..

51 CONCLUSIONES El Dengue es una enfermedad curable cuando se trata oportunamente. El éxito radica en la identificación temprana de los signos de alarma y el manejo correcto de los líquidos Se requiere trabajar en equipo y examinar frecuentemente al paciente en la unidad de Dengue usando criterios unficados a nivel nacional. anabellealfaro@gmail.com Asesora de Atención Dengue OMS-OPS