Fisiopatología y Manifestaciones clínicas del Dengue. Nuevo Enfoque de la Clasificación revisada de la OMS 2009.

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Óscar Bustamante Álvarez
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1 Fisiopatología y Manifestaciones clínicas del Dengue. Nuevo Enfoque de la Clasificación revisada de la OMS GONZALO CHAVEZ ESPARZA Servicio de Enfermedades Infecciosas y tropicales H2M

2 Generalidades del Dengue Virus complejo, Enfermedad mas compleja CLAVE: Fisiopatología TX es relativamente simple, barato y salva vidas Requisito: intervenciones oportunas y correctas CLAVE: Triaje FIN: Identificación del Caso sospechoso Identificación de la Fase de evolución Detección de los Signos alarma BENEFICIOS: Facilita manejo medico Descongestiona los servicios de atención Baja la mortalidad

3 Qué aspectos importantes debe conocer el médico que atiende a un paciente con dengue? 1- Definición de caso sospecho. 2- La fisiopatología de la extravasación de líquido. 3- Curso clínico de la enfermedad. 4- Existencia de signos de alarma. 5- Como tratar a un paciente.

4 Resultados de laboratorio (aislamiento viral, detección antígeno y serología IgM e IgG) no son necesarios para elegir el tratamiento durante un brote.

5 EL VIRUS DENGUE Familia: Flaviviridae. Genero: Flavivirus Virus ARN Serotipos: 1, 2, 3 y 4 (varios genotipos). El virión maduro tiene proteínas estructurales: Proteína C(núcleo) Proteína M (asociada a la membrana ) Proteína E( envoltura) proteínas no estructurales: NS1

6 Anticuerpos FASE AGUDA Viremia Secundaria PERIODO DE INCUBACION Viremia Primaria FISIOPATOLOGIA I Días 0 1 Nódulo Piel Picadura del mosquito Órganos específicos Reacción inmune R a s h

7 FISIOPATOLOGIA II Factores macro determinantes AMBIENTE FÍSICO HUÉSPED VIRUS VECTORES AMBIENTE SOCIAL

8 CONDICIONES SOCIO-ECONOMICAS

9 HABITOS Y COSTUMBRES - TRADICIONES

10 Exposición al vector Estado de inmunidad Edad Sexo Enfermedades crónicas Nutrición Factores genéticos de susceptibilidad o resistencia Factores micro determinantes HUÉSPED VIRUS Serotipo(s) circulante(s) Introducción de nuevos serotipos Nivel de viremia Patogenicidad o virulencia de cepas Variación genética VECTORES Especies presentes Susceptibilidad a la infección viral Abundancia y desplazamiento de criaderos Edad y densidad de hembras adultas Frecuencia de la alimentación Densidad vectorial Resistencia a medidas de control

11 Factores del Vector. PROVINCIAS: 62 DISTRITOS:268 LOCALIDADES 715 POBLACION: * S E Nº 37 DISPERSION DEL VECTOR

12 Factores del Virus La patogenicidad del virus: Carga Viral Virulencia de la cepa.

13 Carga Viral correlaciona con la trombocitopenia y fuga vascular Libraty et al, JID, 2002

14 Factores del Huesped LA RESPUESTA INMUNOLOGICA A LA INFECCION POR VIRUS DENGUE PUEDE SER y conducir a la curación, y conducir a la gravedad y a la muerte.

15 HIPOTESIS SOBRE LA PATOGENIA DEL DENGUE SEVERO Inmuno-amplificación de la infección o amplificación dependiente de anticuerpos La teoría secuencial por infección secundaria. (Halstead)

16 Teoría Secuencial: Halstead, 1981 Infección primaria Anticuerpos Heterólogos Infección secundaria Anticuerpos Heterólogos + Virus Amplificación de respuesta inmune Disregulación inmune Monocitos liberan sustancias que: Activan el complemento Aceleran los mecanismos de coagulación Aumentan la permeabilidad capilar

17 Linfocito T VD específico Virus Dengue citolisis Ac específico-vd Complejo virus-ac ingreso directo Captación Incrementada-Ac Monocito Infectado VD Activación Producción de citoquinas Pérdida plasma Activación del complemento Célula endotelial vascular

18 Asociación de DH o DSS con Infección Secundaria Niños Tailandeses, edad 1-14 años D s/alarma D c/alarma D grave Asx or DF DHF DSS 0.007% 0.18% 1.1% 2.0% Primaria Secundaria Secundaria Halstead 1,981

19 Dis-regulación de la respuesta inmunológica del huésped, de tipo transitoria: Superproducción de citoquinas. Cambio de respuesta tipo TH1 hacia la TH2. Inversión de la relación CD4/CD8. Casos de Dengue con signos de alarma y Dengue Grave están asociados con niveles elevados de citoquinas

20 DENGUE - una sola enfermedad Inaparente Fiebre indiferenciada Dengue y Dengue hemorrágico Dengue sin signos - Dengue con signos - Dengue Grave de alarma de alarma

21 Fisiopatología: Manifestaciones clínicas Órgano Pleura Abdomen Pericardio Alvéolo Intestino Tracto urinario Mujer: órganos reproductivos Efectos endotelio vascular Permeabildad vascular Efecto clínico Derrame pleural Ascitis Derrame pericárdico Hemoptisis Melena, hematémesis Hematuria Menorragia, sangrado transvaginal Cerebro Lesión BHE Encefalopatía Ref. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53:287-99

25 Definición de un caso de Dengue Objetivo: Detectar en forma oportuna los casos y brotes para implementar las medidas de prevención y control. Definiciones de casos: 1.- Caso probable de dengue SIN signos de alarma: Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de dengue o se encuentra infestada por A. aegypti, y que presenta por lo menos 2 de lo siguiente: Artralgia, Mialgia, Cefalea, Dolor ocular, Dolor lumbar, Rash cutáneo y NINGUN signo de alarma.

26 2.- Caso probable de dengue CON signos de alarma: Todo caso probable con uno o mas signos de alarma Dolor abdominal intenso y continuo Vómitos persistentes Dolor torácico o disnea Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable Disminución brusca de la temperatura o hipotermia Disminución de la diuresis Decaimiento excesivo o lipotimia Letargia; irrritabilidad Hepatomegalia >2cm Aumento del Hto asociado con caída rápida de plaquetas Hipoproteinemia

27 3.- Caso probable de dengue grave: Todo caso probable con signos de alarma y uno de lo siguiente Choque hipovolemico Síndrome de dificultad respiratoria Sangrado grave Afectación de órgano blanco: encefalitis, hepatitis, y miocarditis

30 Dengue grave por extravasación severa y shock Derrame pleural derecho

31 DENGUE: Evolución de la enfermedad Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH Día de enfermedad Temperatura 40 Eventos clínicos potenciales Cambios laboratoriales Serología y virología Deshidratación Hematocrito Viremia Choque Sangrado Daño de órganos Reabsorción de sobrecarga Plaquetas IgM/IgG Signos de Alarma Curso enfermedad: Febril Crítica Fase recuperación

32 DECISIONES DE MANEJO Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias: Dengue sin SA - Enviado a su casa - Grupo A Dengue con SA - Hospitalizado Dengue grave - Requiere UCI - Grupo B - Grupo C

33 RESUMEN: Fisiopatología del dengue Infeccion x virus Dengue Infección primaria Virus + IgG Infección secundaria Virus + IgG Lisis monocitos Liberación citoquinas (IL8) Fenómeno temporal Aumento permeabilidad capilar Extravasación plasma Shock hipovolemico Shock irreversible Reposicion fluidos MUERTE

34 Clasificación revisada del Dengue DENGUE signos de alarma DENGUE SEVERO Dengue Probable Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios: - Nausea, vómitos - Exantema - Cefalea - Mialgias y artralgias - Test del torniquete + - Leucopenia - Sin signos de alarma Signos de alarma Dolor abdominal espontáneo o provocado Vómitos persistentes Acumulación clínica de fluidos Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento del Hto. junto con rápida caída de las plaquetas 1. Escape severo de plasma que lleva al: Choque(SCD) Acumulación de fluidos y distréss respiratorio 2. Sangrado severo Según evaluación del clínico 3. Daño severo de órgano/s Hígado: AST o ALT>=1000 SNC: Alteración del sensorio Corazón y otros órganos PLAN A PLAN B PLAN C

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