Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido. DUI Pasaporte. Devolución de Primas de la Cobertura del Seguro. Gastos Funerarios

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1 SOLICITUD SEGURO DE VIDA PLAN VIDA PERSONAL ASESUISA VIDA S.A., SEGUROS DE PERSONAS ASESUISA VIDA Una empresa Póliza Nueva Modificación Rehabilitación Fecha Solicitud (DD/MM/AAAA) Sucursal Póliza No. Solicitud / Cotización No. INFORMACIÓN DEL TOMADOR/PAGADOR Nombres y Apellidos Dirección actual Teléfonos Correo electrónico INFORMACIÓN DEL ASEGURADO Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Tipo de Identificación Número de identificación NIT DUI Pasaporte Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA) Estado Civil Casado Soltero Nacionalidad Divorciado Unión libre Viudo Teléfono Residencial Ciudad de Residencia Dirección de Residencia Sexo Femenino Masculino Posee nacionalidad estadounidense? SI NO Celular Correo electrónico: Ocupación (en caso de ser comerciante detalle el tipo de negocio) Actividad a la que se dedica Dirección donde labora Ciudad Teléfono Oficina Utiliza motocicleta para transporte personal? SI NO DATOS DEL SEGURO Porcentaje de incremento Años de Vigencia Devolución de Primas de la Cobertura anual de la Prima de Vida del Seguro Básica al final del período contratado 0% 3% 6% 9% 12% Años de Pago Devolución de Primas de la Cobertura del Seguro Básica en caso de fallecimiento COBERTURA BÁSICA VALOR ASEGURADO US$ Vida Valor de la Prima US$ COBERTURAS COMPLEMENTARIAS VALOR ASEGURADO US$ COBERTURAS COMPLEMENTARIAS Muerte Accidetal Renta Diaria por Accidente Invalidez, Desmembración o y Hospitalización Inutilización por Accidente Cáncer Invalidez, Desmembración o Inutilización por Enfermedad Enfermedades Graves Gastos de Curación por Accidente Gastos Funerarios 0% 25% 50% 75% 100% 0% 25% 50% 75% 100% VALOR ASEGURADO US$ La edad de ingreso para las Coberturas Complementarias de Invalidez, Desmembración o Inutilización por Enfermedad y Enfermedades Graves es de 55 años cumplidos y exactos. Para las coberturas de Cáncer, Gastos Funerarios, Muerte Accidental, Gastos de Curación por Accidente, Renta Diaria por Accidente y Hospitalización es de 65 años cumplidos y exactos. La edad de permanencia para todas las Coberturas Complementarias es de 70 años cumplidos y exactos. BENEFICIARIOS (Para recibir el importe de este seguro en caso de fallecimiento) Nombres y Apellidos Parentesco Identificación Porcentaje 1

2 Tiene seguros de Vida en otras compañías? Si No Compañía Año de Contratación En caso afirmativo indique la compañía y el importe de todos los seguros: Valor Asegurado Esta en Vigor Tiene Recargo Motivo del Recargo PAGO DE PRIMAS Forma Anual de Pago: Trimestral Conversión en caso de no pago de primas a Prorrogado Saldado Semestral Mensual Medio de Pago: Efectivo Cheque Tarjeta de Crédito Oficina (Caja) Banco Agrícola (NPE) Cargo automático Solicita Cesión de Beneficios Cesionario: Monto a Ceder: INFORMACIÓN DEL INTERMEDIARIO (Cuando aplique) Intermediarios que participan en el seguro, indique Razón Social o nombres y apellidos Código Crédito Débito Participación PARA PAGOS CON TARJETA DE CRÉDITO O DÉBITO Nombre del titular (Como aparece en la tarjeta) No. de tarjeta de Crédito o Débito Tipo de tarjeta de crédito o débito: Visa Mastercard American Express Fecha de vencimiento de la tarjeta de crédito Código de seguridad Nombre del Banco Tipo de identificación Número DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD Peso Libras Estatura mts Ingresos mensuales por trabajo US$ Es fumador? En caso afirmativo, Cuántos cigarrillos se fuma al día? PREGUNTAS DE LA DECLARACIÓN DE SALUD 1. Tiene, ha tenido, o le han diagnosticado: Valvulopatías Enfermedad coronaria Aneurisma Trasplantes Reemplazos articulares Síndrome de Down Infarto de miocardio Lupus Arritmias Hipertensión arterial Colesterol o triglicéridos altos (tratados con medicamentos) Derrame Isquemia o trombosis cerebral Epilepsia Enfisema pulmonar (EPOC) Bronquitis crónica Cáncer Leucemia Tumores malignos SIDA o VIH positivo Insuficiencia renal Mal de párkinson Esclerosis múltiple Artritis reumatoidea Diabetes Pancreatitis Enfermedad de la glándula tiroides Úlcera péptica Colitis Hepatitis B o C Cirrosis Retardo mental Trastornos psiquiátricos Parálisis Deformidades corporales Ceguera Sordera total o parcial Consume drogas estimulantes Ha estado en tratamiento para alcoholismo o drogadicción Firma del titular de la tarjeta Artrosis Pérdida anatómica o funcional Enfermedades de la sangre 2. Ha tenido enfermedades diferentes a las enunciadas en el numeral 1, fracturas o conmociones cerebrales por las que haya recibido o esté recibiendo tratamiento médico, tiene programada una intervención quirúrgica en los próximos 6 meses y/o se encuentra en la actualidad bajo estudio médico para el diagnóstico de alguna enfermedad? 3. En caso de ser mujer, Se ha practicado citología? El resultado de la última citología presentó alteraciones? La citología fue practicada hace más de un año? 4. Es Usted: Piloto de aeronaves y/o Practica como profesional o aficionado, ocasional o regularmente deportes tales como: Toreo Rodeo Automovilismo Motociclismo Vuelo en cometa Paracaidismo Boxeo Montañismo Vuelo en ultralivianos Puenting Planeadores Cometas y/o similares Bungee jumping Rafting Downhill Buceo Surfing y otros deportes denominados de alto riesgo o extremo SI NO 2

3 CLÁUSULAS DE GARANTÍA 1. Declaro que la información que suministro en este documento Solicitud y Declaración de Asegurabilidad para Seguro de Vida Plan Vida Personal Asesuisa Vida S.A. es cierta. Que mi ocupación está permitida por la ley y no ejerzo actividades ilícitas o de alto riesgo. 2. Acepto que esta declaración y todo el contenido de esta solicitud sean parte integrante del contrato de seguros y que ASESUISA VIDA S.A., no asume responsabilidad alguna sino mediante la expedición de la póliza o certificación expresa de cobertura. AUTORIZACIONES 1. Autorizo a cualquier persona, natural o jurídica, nacional o extranjera, pública o privada, que haya sido consultada por mí, para que suministre a ASESUISA VIDA S.A., información relacionada con mi expediente de historia clínica y mi estancia en instituciones prestadoras de servicios de salud, según aplique, así como cualquier información relacionada con estos aspectos que ASESUISA VIDA S.A., considere necesaria, aún después de fallecido, para la contratación del presente seguro o para la atención de cualquier reclamación que afecte cualquiera de los amparos del mismo. Autorizo expresamente a ASESUISA VIDA S.A. a: 2. Consultar y reportar a las centrales de riesgos o cualquier otra entidad autorizada, información confidencial, que resulte de las operaciones que llevamos a cabo con la póliza y de los demás servicios que surjan de esta relación comercial o contrato que declaro conocer y aceptar en todas sus partes. 3. Intercambiar información con fines estadísticos entre las compañías aseguradoras o con otra entidad a la que me encuentre afiliado. AUTORIZO VOLUNTARIAMENTE PARA QUE LA INFORMACIÓN DE MIS PÓLIZAS Y/O INFORMACIÓN GENERAL DE ASESUISA VIDA S.A. ME SEA ENVIADA POR ALGÚN MEDIO ELECTRÓNICO (MENSAJE DE TEXTO AL CELULAR REPORTADO COMO DE MI USO O PROPIEDAD, CORREO ELECTRÓNICO, ENTRE OTROS). Información Confidencial del Asesor (Información para ser respondida ampliamente por el Asesor, Ejecutivo y/o Gerente) 1. Conoce personalmente al solicitante? Cuánto tiempo hace que lo conoce? 2. El seguro fue solicitado directamente por el cliente? 3

4 SEGURO DE VIDA Plan Vida Personal ASESUISA VIDA, S.A. SEGUROS DE PERSONAS ASESUISA VIDA, S.A. SEGUROS DE PERSONAS, que en adelante se denominará ASESUISA VIDA, con domicilio principal en el Municipio y Departamento de San Salvador, en consideración a la solicitud de seguro realizada por el TOMADOR y a lo consagrado en los demás documentos suministrados por el mismo para el otorgamiento de la cobertura respectiva, los cuales se incorporan a este contrato para todos los efectos; y convenida dentro de los términos establecidos para el mismo, concede al ASEGURADO las coberturas que se estipulan en la presente póliza, con sujeción a lo dispuesto en las definiciones, límites de cobertura, términos y condiciones generales y particulares contenidos en la misma y en la legislación salvadoreña aplicable a esta. SECCIÓN I COBERTURAS Y EXCLUSIONES GENERALES 1. COBERTURA BÁSICA Al fallecimiento del ASEGURADO, ASESUISA VIDA pagará, a quienes figuren como beneficiarios, el valor asegurado, más el porcentaje de las primas pagadas si fue contratada la opción de Devolución de primas por fallecimiento. Si el ASEGURADO sobrevive al término del periodo temporal pactado para el seguro, ASESUISA VIDA le devolverá el porcentaje de las primas del seguro de vida establecido en la carátula de la póliza si fue contratada la opción de Devolución de primas al final del periodo contratado. 2. EXCLUSIONES GENERALES Si el ASEGURADO, estando o no en su sano juicio, se quitare la vida antes de haber transcurrido un (1) año desde la fecha de inicio de vigencia de este contrato de su última rehabilitación, ASESUISA VIDA quedará liberada de toda obligación en razón del presente seguro, salvo en lo que se refiere al pago de los valores de cancelación. SECCIÓN II COBERTURAS ADICIONALES En adición a la cobertura básica descrita en la sección I, el ASEGURADO queda cubierto por las siguientes coberturas de acuerdo con lo descrito a continuación: 1. EXONERACIÓN DE PAGO DE PRIMAS POR INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE Si durante la vigencia de la póliza, el ASEGURADO menor de sesenta (60) años se incapacita en forma total y permanente, tendrá derecho a la exoneración del pago de las primas de la cobertura básica del seguro de vida que venzan mientras dure tal incapacidad. Para efectos de calificar la invalidez en cualquiera de sus manifestaciones, prioritariamente podrá auxiliarse de la calificación emitida por la Comisión Calificadora de Invalidez o quien haga sus veces. Cuando no fuere posible contar con dicha documentación, deberá ser otorgada por un médico calificado o con experiencia. Para los efectos de este anexo y siempre que no lo contraríe, en las obligaciones aquí asumidas, se aplicará y se tomarán como referencia las normas Generales de Invalidez aplicadas en el Sistema de Pensiones, que estén vigentes en el país a la fecha de tal incapacidad. Se aclara que para efectos de calificar la invalidez el porcentaje de incapacidad laboral del ASEGURADO deberá ser mayor o igual al 66%. La exoneración del pago de las primas de la cobertura básica continuará mientras se mantenga la Incapacidad Total y Permanente y ASESUISA VIDA tendrá el derecho a examinar al ASEGURADO cuantas veces lo requiera razonablemente. Desde la fecha en que se acepte la reclamación la póliza se convertirá a un plan sin devoluciones si estos beneficios habían sido pactados. Los valores que por estos conceptos se hubieren acumulado hasta el momento de la Incapacidad Total y Permanente se devolverán a la terminación del periodo pactado (sea por fallecimiento o por finalización de la vigencia) incrementados en un porcentaje igual al índice de precios al consumidor (IPC) desde la fecha de exoneración, es decir una actualización. La exoneración del pago de primas se extiende a las primas del nuevo seguro que se expida por conversión según la cláusula quince de la sección III (vigencia, renovación y conversión), pero no a ninguno de los seguros adicionales o anexos de la póliza, los cuales se cancelan al aceptarse la exoneración. 2. COBERTURA AUTOMÁTICA PARA EL NEONATO EN CASO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD CONGÉNITA O ADQUIRIDA Si durante la vigencia de esta póliza el recién nacido de una mujer asegurada por un período mínimo y continuo de trescientos (300) días anteriores al parto, requiere 4

5 tratamiento hospitalario durante los primeros quince (15) días de su vida como consecuencia de accidente o enfermedad congénita o adquirida, ASESUISA VIDA cubrirá dichos gastos, siempre y cuando no hayan sido asumidos por otro seguro o por una institución que pertenezca al Sistema Nacional de Salud de El Salvador, de acuerdo con la siguiente tabla: SI EL VALOR ASEGURADO EN LA COBERTURA BÁSICA DE VIDA ESTÁ EN LOS RANGOS: ENTRE 138 Y 277 SMMLV * MAYOR DE 277 Y HASTA 416 SMMLV MAYOR DE 416 SMMLV *SMMLV = salario mínimo mensual vigente al momento del siniestro, para el sector comercio y servicios equivalente en dólares a la fecha del nacimiento, para efectos de aplicación de esta tabla el salario mínimo será el señalado por el consejo nacional de salario mínimo. Para efectos de esta cobertura se entiende como tratamiento hospitalario el que requiera el neonato en SECCIÓN III CONDICIONES GENERALES 1. CONSTITUCIÓN DEL CONTRATO El VALOR A INDEMNI- ZAR POR GASTOS DEL NEONATO ES DE: HASTA 13 SMMLV HASTA 20 SMMLV HASTA 27 SMMLV El contrato íntegro de seguro entre ASESUISA VIDA y el ASEGURADO quedará constituido por las condiciones generales, particulares, por la solicitud completada por el TOMADOR o ASEGURADO, la presente póliza, por los anexos que formen parte de la misma, si los hubiere, y por las propias declaraciones del ASEGURADO que aparezcan en: 1) La solicitud a ASESUISA VIDA para la obtención de esta póliza. 2) Las declaraciones complementarias de salud, si las hubiere. 3) El informe del médico reconocedor, si lo hubiere. 4) Las solicitudes para coberturas complementarias, si las hubiere. ASESUISA VIDA asumirá los riesgos a partir de las doce (12) horas de la fecha de "iniciación de vigencia" indicada en la carátula de esta póliza. Para los efectos de esta Póliza se entenderá como: ASEGURADO: Es la persona sobre cuyas características individuales recae la cobertura del seguro, o sea es quien por si misma está expuesta al riesgo cubierto. TOMADOR: Es la persona que contrata el seguro y se obliga al pago de la prima. BENEFICIARIO: Persona designada en la póliza por el ASEGURADO o tomador. CESIONARIO: Persona a la que se cede los intereses o beneficios legales de una póliza. los primeros quince (15) días de vida, para lo cual deberá permanecer en una institución hospitalaria por un periodo superior a veinticuatro (24) horas para tratamiento médico o quirúrgico. 3. DEVOLUCIÓN DE PRIMAS DE LA COBERTURA BÁSICA EN CASO DE SOBREVIVENCIA Y FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO Si el beneficio de Devolución de Primas de la Cobertura Básica fue contratado por el ASEGURADO este se pagará de acuerdo a lo dispuesto en el literal 1 de la Sección I de las presentes Condiciones Generales, siempre y cuando el contrato de seguro no esté en mora de acuerdo con lo establecido en el Código de Comercio. En el caso de sobrevivencia del ASEGURADO, cuando hubiere hecho uso de la cobertura de Exoneración de Pago de Primas por Incapacidad Total o Permanente, tendrá derecho a la devolución de primas de la cobertura básica pagadas por el ASEGURADO hasta la fecha en que se acogió al beneficio de Exoneración de Pago de Primas por Incapacidad Total o Permanente. 3. VALOR ASEGURADO DE LA COBERTURA BÁSICA Es el señalado en la carátula de esta póliza. Modificaciones No se podrán realizar disminuciones o aumentos del valor asegurado. 4. EDAD La edad declarada por el ASEGURADO deberá comprobarse en forma fehaciente, antes de efectuarse cualquier pago con motivo de esta póliza. La edad máxima de asegurabilidad o límite de edad de ingreso autorizado por ASESUISA VIDA es de setenta (70) años cumplidos exactos. Si de la mencionada comprobación resultase que la edad verdadera del ASEGURADO era mayor de 70 años cumplidos exactos, al momento de la contratación el contrato será nulo y, el ASEGURADO tendrá derecho a la reserva matemática, si la hubiere, calculada a la fecha en que ASESUISA VIDA descubrió la causal de nulidad y al valor de cesión si lo hubiere. Si ésta se descubriera después de la muerte del ASEGURADO, la reserva que en este momento existiera será entregada al beneficiario. Si la edad real del ASEGURADO estuviere dentro de los límites de admisión fijados por ASESUISA VIDA, se aplicarán las reglas que establece el artículo 1465 del Código de Comercio aplicable al presente caso. 5

6 5. PRIMAS 5.1. Prima de la cobertura básica Las primas son anuales y están calculadas con la formulación existente a la fecha de inicio de vigencia de acuerdo con la edad del ASEGURADO en ese momento. Las primas de la cobertura básica de Vida serán constantes durante el período pactado para su pago o se incrementarán anualmente sobre la prima del primer año, en el porcentaje elegido por el Tomador Pago La prima total deberá cancelarse anticipadamente en las oficinas autorizadas por ASESUISA VIDA. La prima, para el primer período de seguro, será exigible en el momento de la celebración del contrato; y las ulteriores, al comienzo de cada nuevo período del seguro hasta el vencimiento del contrato, hasta la expiración del plazo convenido para el pago de las primas o hasta el fallecimiento del ASEGURADO, lo que ocurra primero. Las primas que faltaren para completar la anualidad de prima, se descontarán de cualquier indemnización que haya de pagarse bajo esta póliza. De acuerdo con la tarifa de ASESUISA VIDA el ASEGURADO puede optar por el pago mensual, trimestral o semestral de la prima con el recargo correspondiente. 5.3 Modificaciones No se admite incrementar, incluir, disminuir o suprimir el porcentaje de devolución de primas, ni se podrá ampliar o disminuir el periodo de pago de primas. 5.4 Período de gracia El ASEGURADO tendrá un mes de gracia para el pago de las primas, contado a partir de la fecha de iniciación del período convenido. Si durante el período de gracia ocurriere el siniestro, la prima vencida se deducirá de la indemnización. 5.5 Rehabilitación Si la póliza se cancela por no pago antes de completar su segundo año de vigencia, el ASEGURADO podrá solicitar su rehabilitación hasta tres meses después de su cancelación, con el pago de las primas pendientes y el diligenciamiento de la respectiva declaración de asegurabilidad. Una vez cancelada la póliza por vencimiento del período de cobertura establecido al aplicar la cláusula 14.3 Pago de Primas no podrá ser rehabilitada. 9. PRESCRIPCIÓN Todas las acciones que se deriven de este Contrato prescriben en tres años, contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen. De conformidad con lo establecido en el Código de Comercio. 11. DOLO O CULPA GRAVE El dolo o culpa grave en las declaraciones del ASEGURADO o la omisión dolosa o culposa en ellas, respecto a hechos importantes para la apreciación del riesgo, da derecho a ASESUISA VIDA para pedir la rescisión del contrato, dentro de los tres meses siguientes al día en que haya conocido la inexactitud u omisión dolosa o culpable, quedando a favor de la misma, la prima correspondiente al período de seguro en curso en el momento en que se conozca el dolo o culpa grave y, en todo caso, a las primas convenidas por el primer año. Si el ASEGURADO hubiere cometido inexactitud u omisión, sin dolo o culpa grave de su parte, estará obligado a ponerlo en conocimiento de ASESUISA VIDA, tan pronto como advierta esta circunstancia, bajo pena de que se le considere responsable de dolo. Dado el aviso correspondiente por el ASEGURADO, la indemnización se reducirá en proporción a la diferencia entre la prima convenida y la que se habría cobrado si se hubiese conocido la verdadera situación del riesgo, a menos que las partes convengan en aumentar las primas. Si el riesgo no fuere asegurable, ASESUISA VIDA tendrá acción para rescindir el contrato. 12. INDISPUTABILIDAD No obstante lo establecido en la condición anterior, ASESUISA VIDA no podrá impugnar el seguro después de que ésta haya estado en vigor, durante la vida del ASEGURADO, por un período de dos años consecutivos contados desde la fecha de la celebración del contrato o de su última rehabilitación. 14. VALORES DE CANCELACIÓN 14.1 Definición Su cuantía será igual a la porción de la reserva matemática calculada de acuerdo con la nota técnica de este seguro y las primas pagadas Revocación del contrato por parte del ASEGURADO Si el ASEGURADO revoca esta póliza tendrá derecho al valor equivalente a los valores de cancelación, deduciendo de dicha cantidad las sumas adeudadas a ASESUISA VIDA por cualquier concepto Pago de primas Si el ASEGURADO no pagare la prima de la cobertura básica dentro del plazo establecido, el seguro principal se convertirá a un seguro prorrogado o a un seguro saldado, de acuerdo con la opción elegida por el ASEGURADO en la solicitud de seguro, utilizando para ello como prima única el saldo disponible como valores de cancelación, por el tiempo o el valor que alcance según la nota técnica de este producto. Las Coberturas Complementarias se cancelarán automáticamente a la fecha de la conversión. 6

7 Si el ASEGURADO no deseare hacer uso de esta opción de conversión, deberá manifestarlo previamente por escrito a ASESUISA VIDA; en tal caso la póliza se cancelará, al igual que si no hubiere valores de cancelación disponibles Seguro Saldado El ASEGURADO, utilizando como prima única la totalidad o una parte de los valores de cancelación disponibles, podrá convertir esta póliza a un seguro saldado de vida entera. En este caso, el nuevo valor asegurado será calculado según la nota técnica de este seguro y no excederá el alcanzado por esta póliza en la fecha de la conversión Seguro Prorrogado El ASEGURADO, utilizando como prima única la totalidad o una parte de los valores de cancelación disponibles, podrá convertir esta póliza a un seguro prorrogado, por el periodo que resulte al aplicar la nota técnica correspondiente. En este caso, el nuevo valor asegurado será igual al de la póliza en la fecha de la conversión. Si al hacer uso de una de las opciones anteriores (seguro saldado o seguro prorrogado), quedare algún saldo de valores de cancelación, le serán entregados al ASEGURADO Préstamos en efectivo Una vez terminado el período de pago de las primas del seguro básico, si el período de pago pactado es inferior a la vigencia del seguro, ASESUISA VIDA prestará al ASEGURADO, cuando lo solicite bajo la garantía de esta póliza, cualquier cantidad que no exceda del ochenta por ciento (80%) del valor de cancelación menos toda suma que adeude el ASEGURADO, con un interés anual anticipado del 4%. Si el período de pago de primas es igual al de la vigencia del seguro, el préstamo descrito podrá hacerse en cualquier tiempo. Los intereses sobre el préstamo deberán ser cubiertos anticipadamente por los días que falten hasta el próximo vencimiento de primas del seguro básico o de los anexos si hubiere lugar. Para las anualidades posteriores si no hay cobro de primas, los intereses se facturarán por anticipado y si no son pagados dentro del mes siguiente a su causación, ASESUISA VIDA los pagará aumentando el préstamo con garantía en el valor de cancelación. El monto de los préstamos podrá ser reintegrado, total o parcialmente, durante la vigencia de la póliza con reconocimiento por parte de ASESUISA VIDA de los intereses no causados. Agotado el valor de cancelación por aplicación de esta cláusula o cuando se iguale el gravamen con el valor de cancelación por haberse aplicado esta cláusula, el seguro terminará automáticamente. 15. VIGENCIA, RENOVACIÓN Y CONVERSIÓN No se admite modificar la vigencia del seguro pactada inicialmente. Al finalizar el período pactado para su vigencia, ASESUISA VIDA renovará automáticamente el seguro, por un período igual o máximo hasta la finalización de la vigencia de la póliza activa cuando el ASEGURADO hubiere cumplido los ochenta (80) años de edad exactos, con las condiciones y tarifas vigentes al momento de la renovación. Después que se haya cumplido el periodo pactado en esta póliza, cuando en finalización de la vigencia el ASEGURADO alcance la edad de 80 años cumplidos exactos, ASESUISA VIDA convertirá el seguro automáticamente a un Seguro de Vida Entera. 1. El nuevo seguro tendrá las mismas extraprimas que el seguro original y su valor asegurado no será superior al que este hubiere alcanzado en la fecha de la conversión, salvo que el ASEGURADO presente pruebas de asegurabilidad para el aumento. 2. La conversión se hará con base en la edad del ASEGURADO al momento de esta y la prima será la correspondiente a la tarifa que para esa edad y para el seguro tenga establecida ASESUISA VIDA en ese momento. Los valores de cancelación que la póliza tenga acreditados o el valor de la devolución de primas pactadas serán entregados al ASEGURADO. 16. INDEMNIZACIÓN La indemnización será exigible 30 días después de la fecha en que ASESUISA VIDA haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación. 17. PRUEBA DEL SINIESTRO La comprobación del fallecimiento del ASEGURADO se hará presentando a ASESUISA VIDA la información correspondiente, en los formularios que ésta proporcione para tal fin, de conformidad con las instrucciones contenidas en ellos. 18. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO Para acreditar el derecho a la indemnización, el ASEGURADO o los beneficiarios presentarán a ASESUISA VIDA la reclamación, acompañando los siguientes documentos, según sea el caso: 1. Por exoneración de pago de primas por incapacidad total y permanente: - Carta de Notificación firmada por el ASEGURADO, salvo que la condición física no le permita firmar 7

8 dicho documento, en tal caso se aceptará la carta firmada por un tercero que firmará a ruego del asegurado. - Póliza original. - Certificación del Centro Asistencial e Informe Médico - Dictamen de la Comisión Calificadora de Invalidez para los casos que aplique, de lo contrario Certificación del médico autorizado por la compañía de seguros que calificó la invalidez. - Fotocopia de Documento Único de Identidad (DUI) del ASEGURADO 2. Por gastos del neonato - Carta de notificación del siniestro. - Partida de nacimiento del neonato. - Historia clínica de médico o entidades que atienden al neonato. - Facturas originales que acrediten los gastos incurridos por el ASEGURADO. 3. Por muerte Documentos del ASEGURADO - Carta de notificación del siniestro por parte de los beneficiarios del seguro. - Hoja de información sobre el fallecimiento del ASEGURADO - Certificación de Partida de defunción. - Certificación de Partida de Nacimiento del ASEGURADO - Fotocopia de Documento Único de Identidad (DUI) - Póliza original - Informe del Médico ( cuando hubo atención Médica ) - Certificación del Acta de Reconocimiento Médico Forense en caso de accidente - Certificación del Acta de Inspección del Juez de Turno en caso de accidente - En el caso que hubiere Cesión de beneficios: Carta del cesionario (Banco o Institución Financiera) indicándonos el Saldo Deudor a la fecha con sus respectivos intereses y endoso original de Cesión de Beneficios. Documentos de los beneficiarios - Fotocopia de Documento Único de Identidad (DUI) del Beneficiario o Representante Legal (si lo hubiera) - Certificación de Partida de Matrimonio, cuando el Beneficiario sea cónyuge del ASEGURADO o Representante Legal del Beneficiario - Certificación de Partida de Nacimiento ( cuando el Beneficiario es menor de 18 años ) - Escritura Pública de Nombramiento del Apoderado o Representante Legal del Contratante (cuando éste es Beneficiario) - Fotocopia de Documento Único de Identidad (DUI) del Apoderado o Representante Legal - Certificación de Diligencia de Aceptación de Herencia Escritura de Nombramiento de Tutor, asentada en los juzgados y autorizada por el Juez 19. TERMINACIÓN DEL SEGURO Esta póliza terminará automáticamente por cualquiera de las siguientes causas: a) Por muerte del ASEGURADO. b) Dentro de los dos primeros años de vigencia, si al finalizar el período de gracia no ha sido pagada la prima. c) Por vencimiento de la póliza. d) En el aniversario siguiente al nonagésimo noveno cumpleaños del ASEGURADO. DD MM AAAA Firma del Asegurado o Tomador (Solicitante) Huella índice derecho No. de identificación Firma del intermediario Fecha de la firma Certifico que el Asesor me explicó las coberturas y exclusiones del contrato, y la información contenida en la solicitud. Además haber leído, entendido y aceptado los textos incorporados en ésta Solicitud de Seguro. 8