HMIS Formulario de Salida

Transcripción

1 mbre/identificación e Información de contacto: Primer mbre Legal: Segundo mbre: Apellido Legal: Sufijo: Fecha de Nacimiento: Número de Seguro Social: Ubicación después de salir del programa Usted adónde ira después de salir del programa? Refugio de emergencia, incluyendo hotel o motel pagado por con el vale del refugio de emergencia* Viviendas transicionales para personas sin hogar (incluyendo jóvenes sin hogar)* Viviendas permanentes para personas sin hogar (como SHP, S+C, o SRO Mod Rehab) Hospital psiquiátrico ú otra institución psiquiátríca Plantel de tratamíento de abuso de sustancias o centro de desintoxicacíón Hospital (no psiquiátrico) Cárcel, prisíón o centro de detención juvenil Renta de parte del cliente, sin subsidio de vivienda permanente Hogar propio del cliente, sin subsidio de vivienda permanente Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa de un miembro de la familia, tenencia temporal Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa de un amigo(a), tenencia temporal Hotel o motel pagado sin vale de refugio de emergencia Casa de crianza Lugar no designado para la habitación humana Refugio Seguro Renta de parte del cliente, con subsidio de vivienda de VASH Renta de parte del cliente, con otro subsidio de vivienda permanente (sin VASH) Hogar propio del cliente, con subsidio de vivienda permanente Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa de un miembro de la familia, tenencia permanente Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa de un amigo(a), tenencia permanente Difunto Otro Razón por la que se va (Marque solo una caja) Me salí por una oportunidad de hogar antes de completar el programa. Completé el programa pagé la renta o cargo de ocupación Incumplimiento con el programa Actividad criminal/destrucción de propiedad/violencia Se acabó el tiempo permitido por el programa Mis necesidades no fueron completadas por el programa Desacuerdo con las reglas/personas Muerte Desconocido/desaparecio Otro Revised 7/11/2013 1

2 Próximo domicilio: Calle: # de Unidad: Ciudad: Estado: Código Postal: - Condado: Número de teléfono: Número alternativo: Ingresos Beneficios monetarios: Recursos de Ingreso (Marque todos los que apliquen): recursos financieros Ingresos Aseguranza de desempleo Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Incapacidad del Seguro Social (SSDI) Pago por la discapacidad de Veterano Aseguranza Privada de incapacidad Compensación del trabajador Asistencia General (GA o GR) Ingresos de jubilación del Seguro Social Pensiones de veteranos Pensión de un trabajo anterior Manutención de hijos Manutención conyugal Otros recursos TANF Cantidad: Intervalo de pago: Cada otra Semanal Semana Dos veces por Mes Mensual Por Quincena Anual Ingresos Beneficios sin monetario al tiempo de salir: Recursos no monetarios (Marque todas las que apliquen): Estampillas de comida o Tarjeta de beneficios (CalFresh) WIC MEDICAID Cal Works para el cuidad de los niños Transporte de parte de Cal Works MEDICARE Otros servicios financiados por Cal Works Seguro de salud infantil del estado Asistencia temporaria de renta Servicios médicos VA Secion 8 o Asistencia para la renta Otros (Especificar): Revised 7/11/2013 2

3 Ingresos tas: tas de ingreso (Opcional Por favor indique el recurso de ingresos a que cada nota aplica): Revised 7/11/2013 3

4 Salida del Programa: mbre del Programa: Manejador del Caso: Fecha de Salida del Programa: / / Preguntas de salida: Preguntas de salida Provisión de vivienda (Todos los clientes, las preguntas requeridas están sombreadas): Al salir de este programa, cuál será su condición de alojamiento? Literalmente sin Hogar Inminentemente perdiendo su hogar Inestablemente ubicado o en peligro de perder su hogar Viviendo establemente Preguntas de salida Discapacidades (Todos los clientes, preguntas requeridas están sombreadas): Usted tiene una discapacidad física? la respuesta es sí, usted está recibiendo lo se Usted tiene alguna discapacidad de desarrollo? la respuesta es sí, usted está recibiendo Ha sido diagnosticado con SIDA o ha tenido resultados positivos para el VIH? la respuesta es sí, usted está recibiendo Usted siente que tiene algún problema de salud mental? Revised 7/11/2013 4

5 Continuado de la página anterior Problema de salud mental: Se espera que sea continuo y de duración indefinida y reduce sustancialmente capacidad para vivir de forma independiente. la respuesta es sí, usted está recibiendo Usted tiene un problema de drogas o alcohol? Abuso de sustancias: Se espera que sea continuo y de duración indefinida y reduce sustancialmente capacidad para vivir de forma independiente la respuesta es sí, usted está recibiendo Usted tiene una condición de salud crónica? la respuesta es sí, está recibiendo servicios o tratamiento para esta condición? Drogas Alcohol Drogas y alcohol Preguntas de Entrada Salud General (Todos los clientes, preguntas que son requeridas están sombreadas): Pregunta En comparación a otra gente de su edad, diría que su salud es excelente, muy buena, buena, normal, o pobre? Marque una respuesta Excelente Muy Buena Buena rmal Pobre Comentarios Preguntas de Entrada Empleo (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Usted está empleado en este momento? Revised 7/11/2013 5

6 usted no está empleado, está buscando empleo? (Se requiere si la respuesta anterior es, sé, o ) Qué tipo de empleo está buscando? (Se requiere si la respuesta anterior es ) usted está empleado en este momento, está tratando de conseguir otro empleo o incrementar la cantidad de horas que está trabajando? (Es requerido si la respuesta de empleo es Sí) usted está empleado en este momento, cuál es la cantidad de horas que trabajó la semana pasada? Permanente Temporario Temporal Horas Preguntas de Entrada Educación (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Usted está inscrito en la escuela o estudiando para recibir algún título o certificado? Usted ha recibido algún tipo de educación vocacional o certificado de aprendizaje? Cuál es el nivel de educación que ha completado?: Ningún tipo de educación De kínder a el 4º grado 5º grado o 6º grado 7º grado or 8º grad 9º grado 10º grado 11º grado 12º grado (sin diploma) Diploma de High school o de Preparatoria GED Educación después de la Preparatoria lo se Firma de cliente tio Fecha Firma de empleado de la agencia tio Fecha Revised 7/11/2013 6

7 NO ESCRIBA EN EL CUADRO DE ABAJO PARA PERSONAL DE ENTRADA DE DATOS SÓLO (Optional): Date entered into HMIS: / / Question Answer Initials of Staff completion Was the hard copy exit form completely Yes filled out correctly? Comments Staff Name (verifying completion of Data Entry): Revised 7/11/2013 7